SOCIETE TUNISIENNE DE MEDECINE DE FAMILLE

SOCIETE TUNISIENNE DE MEDECINE DE FAMILLE

Cas clinique N 1 Mme Besma, 31 ans, mariée, 3 enfants consulte pour céphalées. Antécédents familiaux de migraines, pas d antécédents personnels. 1 ère crise vers 17 ans cédant au paracétamol 500mg crises rares (2 3 /an) Depuis 2 ans, aggravation: Céphalée temporo orbitaire, irradiant parfois vers le maxillaire supérieure, parfois toute l hémiface, parfois bilatérale. De type pulsatile associée à des nausées, sans vomissements, photophobie plus que phonophobie. La durée est d une ½ journée en moyenne, jugée invalidante. Fréquence de 3 à 4 crises/mois. Echappement au paracétamol. Déclenchées par le chocolat et les premiers jours de jeune du Ramadan. Reconnait l arrivée d une crise. Par ailleurs, personnalité anxieuse et perfectionniste. Examen sans particularités. 1. Quel est votre diagnostique? justifiez. 2. Quelle prise en charge proposez vous? 3. Comment planifier le suivi? 2

REPONSE Cas clinique N 1 DIAGNOSTIC: Migraine sans aura Dr Sonia Khalbous 3

TRAITEMENT : REPONSE Cas clinique N 1 1. Traitement de la crise Triptan (Relpax 40 mg 1 à 2cp/j) 2. Traitement de fond: d abord en monothérapie Propranolol (Avlocardyl 1/2 CP 20 mg/j) 3. Mesures hygiéno-diététique 4. Relaxation SUIVI: Calendrier des crises. Évaluation du Tt après 2 à 3 mois. A 6 mois, réduction du traitement de fond sur les 3mois suivants. EXPLORATION? Scanner cérébral Dr Sonia Khalbous 4

LA MIGRAINE Classification I.H.S. 1.1 Migraine sans aura 1.2 Migraine avec aura 1.2.1 Migraine avec aura typique 1.2.2Aura typique avec céphalée non migraineuse 1.2.3 Aura typique sans céphalée 1.2.4 Migraine hémiplégique familiale 1.2.5 Migraine hémiplégique sporadique 1.2.6 Migraine de type basilaire 1.4 Migraine rétinienne 1.5 Syndrome périodique de l enfance 1.5.1 Vomissements cycliques 1.5.2 Migraine abdominale 1.5.3 Vertige paroxystique de l enfance 1.6 Complication de la migraine 1.5.1 Migraine chronique L'état de 1.5.2 Mal migraineux L'aura 1.5.3 Persistante sans infarctus 1.5.4 Infarctus migraineux 1.5.5 Crise comitiale 1.7«Migraine probable»" Dr Sonia Khalbous 5

Critères diagnostiques de la migraine sans aura A) au moins cinq crises remplissant les quatre critères suivants B) céphalées durant de 4 à 72 heures sans traitement C) céphalées ayant au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes : unilatérales, pulsatiles, d'intensité modérée à sévère, aggravées par une activité physique de routine (par ex la montée d'un escalier) D) céphalées accompagnées d'au moins un des deux phénomènes suivants: nausées et/ou vomissements photophobie et/ou phonophobie E) céphalées ne pouvant être attribuées à un autre trouble Dr Sonia Khalbous 6

Critères diagnostiques de la migraine avec aura typique A) au moins deux crises répondant aux critères B-D B) aura consistant en l'un des trois troubles suivants, mais pas d'un déficit moteur symptômes visuels totalement réversibles, positifs (par ex.phosphènes) et/ou négatifs (par ex. scotome) symptômes sensitifs totalement réversibles, positifs (par ex.paresthésies) et/ou négatifs (par ex. engourdissement) troubles de l'élocution totalement réversisbles C) au moins deux des observations suivantes symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux au moins un symptôme de l'aura s'est développé progressivement en au moins 5 minutes et/ou différents symptômes de l'aura se sont succédés en au moins 5 minutes chaque symptôme dure au moins 5 minutes et au plus 60 minutes D) La céphalée remplit les critères B-D de la migraine sans aura, débute pendant l'aura ou lui succède en moins de 60 minutes E) Les symptômes ne peuvent être attribués à un autre trouble Dr Sonia Khalbous 7

Conduite du traitement 1. Si les accès migraineux sont rares et bénins (3 par mois ou moins) : traitement de la crise uniquement éliminer les facteurs favorisants éventuels 2. Si les accès migraineux sont fréquents et sévères (plus de 3 ou 4 par mois) : instauration du traitement de fond sur une durée de plusieurs mois Dr Sonia Khalbous 8

Traitement de la crise Traitements non spécifiques PARACETAMOL ASPIRINE : 650 mg à 1000 mg + métoclopramide AINS *Naproxène (APRANAX 250mg/550mg : 750mg /prise) *Ibuprofène (GELUFEN200mg : 200mg à 800mg/prise) *Flurbiprofène (ANTADYS 100mg: 100mg/prise) *Diclofénac (VOLTARENE50mg, DICLOFEN50mg: 50mg/prise) *Indométacine (INDOCINE100mg: 100mg/prise) ANTALGIQUES OPIACES pas d efficacité prouvée Risque : nausées Dr Sonia Khalbous 9

Les traitements specifiques Traitement de la crise DERIVES ERGOTES Tartrate d ergotamine GYNERGENE CAFEINE MIGWELL 1mg 1 à 2mg par prise à répéter 1 fois après 30mn si la douleur n a pas disparue DOSE MAX: < 6mg/jour <10mg/ semaine LES TRIPTANS formes orales ( Boite de 2 cp) DOSE MAX 3 prises/ semaine Zolmitriptan ZOMIG 2,5mg 1, max 2 cp/j Sumatriptan IMIGRANE 50mg 1, max 4 cp/j Eletriptan RELPAX 40mg 1, max 2 cp/j 2 ème prise seulement si réapparition d une céphalée préalablement calmée. Après au moins 2h forme S.C ou spray nasal (IMIGRANE) ND Dr Sonia Khalbous 10

Traitement de fond / Traitement prophylactique Moyens médicamenteux Dihydroergotamine IKARAN LP 5mg 2cp/j en 2 prise Antihistaminiques et antisérotonines Oxétorone NOCERTONE 1 à 2 cp/j le soir Pizotifène PIZOFEN 0.5mg 1 à 3 cp/j Antidépresseurs tricycliques 10 à 75 mg/j en 1 ou 2 prise Amitryptiline * LAROXYL gtte (1mg/gtte) / ELAVIL 10mg,25mg Clomipramine ANAFRANIL 10mg,25mg,75mg Bêtabloquants Propranolol AVLOCARDYL40mg 1 à 4cp/j en 2 ou 3 prise Métoprolol LOPRESSOR200mg ½ à 1 cp/j en 1 prise Cures de plusieurs mois Associations possibles Dr Sonia Khalbous 11

Traitement de fond / Traitement prophylactique Moyens non médicamenteux Acupuncture.. Relaxation.. etc. Dr Sonia Khalbous 12

Cas clinique N 2 Mme Rim, âgée de 34 ans, aux ATCD de rhinite allergique, mariée mère de deux enfants dont un enfant de 7ans, scolarisé, atteint d un retard psychologique suivi à l hôpital. Caissière dans une grande surface de la capitale. Consulte pour céphalée olécrânienne, fréquente, presque quotidienne évoluant depuis plus d un an. A noter une période d accalmie ressentie pendant les 2 mois d été. Douleur à type de serrement, de sensation de pesanteur irradiant parfois vers la nuque, d intensité faible à modérée, accompagnée d une irritabilité devenant, d après la patiente, une seconde nature! Occasionnant des conflits dans le milieu professionnel et familial. Pas d autres signes associés à part un trouble du sommeil avec un sommeil haché, parfois insomnie. Examen: faciès triste, TA 140/80mmhg, contracture musculaire des sternocledomastoidiens, ROT des 4 membres vifs, RCP en flexion. 1. Quel est votre diagnostique? justifiez. 2. Quelle prise en charge proposez vous? Dr Sonia Khalbous 13

REPONSE Cas clinique N 2 DIAGNOSTIC: Céphalée de tension chronique Dr Sonia Khalbous 14

REPONSE Cas clinique N 2 TRAITEMENT : MEDICAL: Antidépresseurs tricycliques (Laroxyl, Elavil..) +/_ anxiolytique AUTRE: Kiné de relaxation Psychothérapie Acupuncture Dr Sonia Khalbous 15

Céphalée de tension Type particulier de céphalée, souvent chronique. Différentes origines sont reconnues; des problèmes musculaires et squelettiques cervicaux, psychosomatiques ou encore liée au stress. Les mécanismes de la céphalée de tension restent mal connus. Dr Sonia Khalbous 16

Critères diagnostiques des céphalées de tension CT épisodique rare A) Au moins 10 épisodes, survenant moins d'un jour par mois en moyenne (moins de 12 jours par an), et remplissant les critères B-D B) Céphalée durant de 30 minutes à 7 jours C) Céphalée présentant au moins 2 des caractéristiques suivantes 1. bilatérale 2. à type de pression ou de serrement (non pulsatile) 3. d'intensité faible à modérée 4. non aggravée par une activité physique de routine (par ex. la marche ou la montée d'escaliers) D) Les deux faits suivants 1. ni nausées ou vomissements (une anorexie est possible) 2. ni photophobie ou phonophobie E). Les symptômes ne peuvent être attribués à un autre trouble 17

CT épisodique fréquente A) au moins 10 épisodes survenant plus d'un jour et moins de 15 jours par mois en moyenne (plus de 12 jours et moins de 180 jours par an) B-E) identiques à la CT épisodique rare 18

CT chronique A) Céphalées survenant en moyenne plus de 15 jours par mois en moyenne (plus de 180 jours par an) et remplissant les critères B-D B) Céphalée durant plusieurs heures ou continue C) Céphalée présentant au moins 2 des caractéristiques suivantes 1. bilatérale 2. à type de pression ou de serrement (non pulsatile) 3. d'intensité faible à modérée 4. non aggravée par une activité physique de routine (par ex. la marche ou la montée d'escalier) D) Les deux faits suivants 1. pas plus d'un des trois symptômes suivants : phonophobie, photophobie ou faibles nausées 2. ni nausées modérées ou sévères, ni vomissements E. Les symptômes ne peuvent être attribués à un autre trouble CT probable 19

Cas clinique N 3 Mr Ahmed, âgé de 60 ans, sans ATCD particuliers. Tabagique et buveur occasionnel d alcool. Il souffre d une douleur frontale droite et périorbitaire droite, intense voir insupportable accompagné d un état d agitation amenant toujours le patient aux urgences. Il s agit de crises qui durent entre 1 à 2 heures /j à début progressif, quotidienne pendant une semaine à dix jours, se reproduisant 1 à 2 fois par an, toujours à la même période. Entre ces crises, le patient ne souffre pas de céphalées. Sensation de broiement, de striction, d arrachement au niveau de l œil associées à un écoulement nasal, larmoiement et rougeur de l hémiface homolatéral. Dernière crise la veille. Examen sans particularité. 1. Quel est votre diagnostique? justifiez. 2. Quelle prise en charge proposez vous? Dr Sonia Khalbous 20

REPONSE Cas clinique N 3 DIAGNOSTIC: Algie vasculaire de la face (cluster headache) (céphalée suicidaire) Dr Sonia Khalbous 21

REPONSE Cas clinique N 3 TRAITEMENT : 1. Traitement de la crise Oxygéne pure en inhalation au masque 6 à 8 l/mn pendant 15mn Ou: l'injection de sumatriptan IMIJECT 6mg/0,5 ml 1inj en S/C max 2inj/j Dérivé de l ergot de seigle (Gynergéne cafeiné) Triptan (Relpax 40 mg, Imigrane 50mg) 2. Traitement de fond? Verapamil ( inhibiteur calcique: ISOPTINE 240mg) La posologie usuelle est de 120 mg, 3 à 4 fois par jour Carbonate de lithium ( TERALITHE 250mg) à la dose moyenne de 750 mg/j Indométacine à forte dose 150 à 200mg/j 3. Hygiène de vie: arrêt alcool, tabac Dr Sonia Khalbous 22

Algie vasculaire de la face Type de céphalée essentielle, rare, extrêmement douloureuse et invalidante Critère de diagnostique de l'avf, d'après l'ihs A) Au moins cinq crises répondant aux critères B-D B) Douleur sévère unilatérale, de topographie orbitaire, supra-orbitaire et/ou temporale, durant 15 à 180 minutes sans traitement Dr Sonia Khalbous 23

Critère de diagnostique de l'avf, d'après l'ihs C) La céphalée est associée avec au moins un des signes suivants, du même côté que la douleur: injection conjonctivale, larmoiement, obstruction nasale, rhinorrhée, sudation du front et de la face, myosis, ptosis, œdème de la paupière D) Fréquence des crises de 1 à 8 par jour E) Au moins un des caractères suivants: l'histoire, l'examen physique et neurologique ne suggèrent pas de désordre organique. l'histoire, l'examen physique et neurologique suggèrent un désordre organique, mais celui-ci est écarté par la neuroimagerie ou tout autre procédé de laboratoire un désordre organique existe, mais les crises d'avf ne sont pas apparues pour la première fois en liaison temporelle avec celuici Dr Sonia Khalbous 24

AVF épisodiques les douleurs se produisent en groupe durant une période comprise entre 7 et 365 jours avec une rémission d'au moins un mois entre chaque période. Elles sont bien calquées sur des périodes de l'année (plusieurs semaines, suivies d'une période calme, sans maux de tête) et un horaire précis de la journée. Traitement de crise uniquement AVF chronique les douleurs se produisent sur une durée plus longue qu'une année, sans période d'accalmie d'au moins un mois. Associé un traitement de fond Dr Sonia Khalbous 25

Cas clinique N 4 Mr Mohamed âgé de 50 ans, ATCD: hypertendu connu et traité, adénome de la prostate sous traitement médical. Depuis 1 an, il souffre d une douleur en regard de la joue droite, l aile du nez et jusqu au menton homolatéral, évoluant par crises de quelques mn, mais très fréquentes dans la journée, empêchant le malade de se brosser les dents, gênant énormément la prise alimentaire et même la parole. Ces douleurs sont décrites comme foudroyantes, à type de décharge électrique. Plusieurs consultations en stomato ont abouties à de multiples extractions dentaires mais sans aucune efficacité. Les antalgique type 1 et 2 n ont aucun effet. 1. Quel est votre diagnostique? justifiez. 2. Quelle prise en charge proposez vous en première intention? 3. Devant un échec du traitement médical, quelles autres alternatives? Dr Sonia Khalbous 26

REPONSE Cas clinique N 4 DIAGNOSTIC: Névralgie essentielle du trijumeau Dr Sonia Khalbous 27

REPONSE Cas clinique N 4 EXPLORATION Le scanner crânien, ou mieux, l IRM TRAITEMENT MEDICAMENTEUX 1 ère intention, monothérapie: Carbamazepine (TEGRETOL, TAVER ) 10 à 15 mg/kg Autres, parfois en association: Gabapentine (NEURONTIN), Pregabaline (LYRICA), Clonazepam (RIVOTRIL) TRAITEMENT INTERVENTIONNEL (Si échec) Thermocoagulation du ganglion de Gasser Neurochirurgie à crâne ouvert, à visée étiopathogénique de décompression du nerf pour lever le conflit vasculonerveux Dr Sonia Khalbous 28

Névralgie du trijumeau Atteinte du nerf trijumeau, céphalée aiguë paroxystique et récidivante. Douleurs majeures, très handicapantes et source d'une détresse psychologique majeure dans les cas sévères. On distingue deux types de névralgie 1. La névralgie essentielle 2. La névralgie secondaire ou symptomatique La différence entre les deux est l étiologie Dr Sonia Khalbous 29

Névralgie essentielle Les douleurs sont unilatérales, correspondant à l'un des territoires sensitif du trijumeau. Elles sont fulgurantes, très intenses, à type broiement, éclatement ou de décharges électriques. Ressentie typiquement durant quelques secondes à quelques minutes. Elles surviennent par salves lors d'une période douloureuse (qui peut durer plusieurs heures). Les périodes douloureuses sont entrecoupées de périodes d'accalmies, sans aucun signe, qui peuvent durer des années. Dans les cas sévères, les crises sont quotidiennes, voir pluri-quotidiennes. Parfois déclenchées par la mastication, la parole, ou le simple effleurement d'une zone cutanée dites «zone-gachette» (trigger zone), dont la localisation dépend de l'individu (peau, dent, gencive, mâchoire...). Dr Sonia Khalbous 30

«Névralgie symptomatique» ou «atypique» du trijumeau Les douleurs sont moins paroxystiques ou non paroxystiques, et toujours avec un fond douloureux. intéressent un ou deux territoires de distribution cutanée du nerf trijumeau Mais sans zone-gâchette. L'examen physique est anormal entre les crises ; objectivant une paralysie des muscles masticateurs, l'absence de réflexe cornéen, ou une hypoesthésie du territoire douloureux. Dr Sonia Khalbous 31

Cas clinique N 5 Mme Mbarka âgée de 56ans, diabétique type 2 actuellement sous insuline, suivie en ORL depuis trois semaines pour otite externe maligne nécrosante gauche avec envahissement des os du crâne, actuellement sous antibiothérapie. Elle souffre de céphalée en hémicrânie gauche surtout occipitale, continue, intense évaluée à EVA 10/10 sans traitement, de type pulsatile. Traitement actuel depuis une semaine : Tramal à 150mg/j en trois prises avec soulagement partiel EVA 6/10, de plus elle souffre depuis 3j d une constipation gênante. Quelle prise en charge proposez- vous? Dr Sonia Khalbous 32

REPONSE Cas clinique N 5 DIAGNOSTIC Céphalée secondaire à l otite externe maligne TRAITEMENT Augmenter Tramal 300mg/j + Paracetamol 3g/j + AINS + Tt adjuvant A contrôler dans 3j, si encore algique passer à la morphine Ou Morphine par voie orale + Tt adjuvant Dr Sonia Khalbous 33

Classification des céphalées par l'international Headache Society I.H.S Céphalées primaires Céphalées secondaires Névralgies crâniennes, douleurs faciales centrales et primaires, et autres céphalées Dr Sonia Khalbous 34

Épidémiologie des céphalées / Prévalence Les troubles neurologiques les plus répandus, font partie des symptômes les plus fréquents observés en médecine générale. 50 % de la population générale souffrent de céphalées au cours d une année donnée et plus de 90 % signalent des antécédents à vie de céphalées. La prévalence moyenne de la migraine à vie est de 18 % La prévalence de la migraine chez les enfants et les adolescents est de 7,7 %. La céphalée de tension est plus fréquente que la migraine, avec une prévalence à vie d environ 52 %. 3 % de la population générale souffrent de céphalées chroniques, c est à dire, un mal de tête 15 jours par mois. Dr Sonia Khalbous 35

Classifications des céphalées par l'international Headache Society Céphalées primaires 1. Migraine 2. Céphalée de tension 3. Algie vasculaire de la face et autres céphalées trigéminovégétatives 4. Autres céphalées primaires Dr Sonia Khalbous 36

Classifications des céphalées par l'international Headache Society Céphalées secondaires 5. Céphalée attribuée à un traumatisme crânien ou cervical 6. Céphalée attribuée à une pathologie vasculaire, crânienne ou cervicale 7. Céphalée attribuée à une anomalie intracrânienne non vasculaire 8. Céphalée attribuée à une substance ou à son sevrage 9. Céphalée attribuée à une infection 10. Céphalée attribuée à un trouble de l'homéostasie 11. Céphalées ou douleurs faciales attribuées à une pathologie crânienne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus, des dents, de la bouche ou d'une autre structure faciale ou crânienne 12. Céphalées attribuées à un trouble psychiatrique Dr Sonia Khalbous 37

Classifications des céphalées par l'international Headache Society Névralgies crâniennes, douleurs faciales centrales et primaires, et autres céphalées 13. Névralgies crâniennes et douleurs faciales de cause centrale 14. Autres céphalée, névralgie crânienne et douleur faciale centrale ou primaire Dr Sonia Khalbous 38

ATCD P/F Interrogatoire précis Siège Type Intensité Mode de début Durée Fréquence Facteurs déclenchant Signes associés Impact sur la vie Traitement antérieur CÉPHALÉE? Examen ciblé et complet Exploration radiologique et biologique si nécessaire Traitement ciblé 39

Dr Sonia Khalbous 40

CAS CLINIQUE 6 Patiente de 35ans hospitalisée en néphrologie pour un myélome multiple de découverte récente, au stade d insuffisance rénale terminale, hémodialysée trois fois par semaine. Traitée par des cures de Thalidomide/Dexaméthasone. Mais, elle semble réfractaire au traitement et de plus elle développe actuellement, depuis plus d 1mois des douleurs vertébrales surtout lombaires et irradiant aux membres inférieurs, d intensité progressivement croissante La douleur est insomniante avec EN= 9/10, continue exacerbée par le moindre mouvement et surtout au moment de la toilette et de l habillage. Depuis une semaine, une paraplégie est apparue par ailleurs, les vomissements sont fréquents. Traitement actuel : Perfalgan 2 flacons en IVD par jour, le soulagement des douleurs dure entre 2 et 3h après la perfusion. A l examen : AEG, malade alitée, visage triste éteint, parole lente et rare. Paraplégique, examen difficile patiente algique au moindre déplacement. Quelle prise en charge proposez- vous? Réponse : Augmenter le Perfalgan à 3 flacons en IVD/j, faire la toilette ½ h après la perfusion. Associer le Fentanyl en patch Approfondir l interrogatoire pour rechercher une composante neuropathique de la douleur et la traiter