Prise en charge de la thrombose au cours du cancer Dr Jérôme Connault Samedi 6 décembre 2014 Actualités thérapeu@ques jerome.connault@chu- nantes.fr
Thrombose et cancer Rela@ons thrombose et cancer Études sur les traitements par HBPM Recommanda@ons Ques@ons posées : Observance des HBPM prolongées Et les NACO? Récidive? Réunion de Concerta@on Pluridisciplinaire (RCP)
MTEV au cours du cancer : un facteur de mauvais pronos@c Ré- hospitalisa@ons Décès Ré- hospitalisa@ons Décès Levitan N. Medicine 1999
Données générales Diagnostic de cancer lors d une MTEV MTEV Cancer Sujets > 60 ans Thromboses Idiopathiques Bilatérales Membres supérieurs Récidivantes Récidivantes sous AVK Migratrices 12 mois après MTEV Diagnostic d une MTEV lors de cancer Patients fragiles TTT? AVK : récidive et hémorragies Risque de MTEV x4 à x7 15-20% MTEV Risque de récidive x3 TVP post-op x2 Risque de décès x4 50% MTEV autopsies 2 ème cause mortalité Barsam et al Br J Hematol 2013
TTT cura@f long cours si cancer : HBPM vs AVK? CANTHANOX 146 malades EP ou TVP et cancer évolu@f. Randomisa@on avant J5 coumadine (INR 2-3) ou enoxaparine 1.5 mg/kg, 3 mois. Ouvert. Warfarine Enoxaparine P (n = 75) (n = 71) Critère principal 15/71 (21%) 7/67 (10%) 0.09 récidive 4/71 (6%) 2/67 (3%) hémorragie 12/71 (17%) 5/67 (7%) majeure Décès 17/75 (23%) 8/71 (11%) 0.07 Meyer et al Arch Intern Med 2002.
TTT cura@f long cours si cancer : HBPM vs AVK? CANTHANOX Récidive MTEV ou hémorragie majeure Diminu@on du délai de survenue d une récidive de MTEV ou d un événement hémorragique Mortalité sous traitement p = 0.07 Time to event p = 0.038 * Meyer et al Arch Intern Med 2002
Etude CLOT Essai contrôlé, ouvert, mul@centrique Cancer et MTEV symptoma@que - Dalteparine 200 UI/kg 1 mois puis 150 UI/kg 5 mois (n=336) vs Warfarine INR 2,5 6 mois (n=336) Récidives* Hémorragies Mortalité Récidives* Hémorragies Mortalité majeures majeures Dalteparine 8.8% 5.6% 39% Dalteparine 8.8% 5.6% 39% Warfarine 17.4% 3.6% 41% Warfarine 17.4% 3.6% 41% *: p = 0.002 * : p=0.002 Lee et al. N Engl J Med 2003
Etude LITE HULL et al Am J Med; 2006
Métanalyse (essais randomisés contrôlés) comparant HBPM au long cours / AVK chez les pa@ents cancéreux Sous HBPM (3-6 mois) en cas de MTEV associée à un cancer : Diminu@on de 50% des récidives de MTEV Tendance non significa@ve à la diminu@on des épisodes hémorragiques HULL et al Am J Med; 2006
Traitement MTEV au cours du cancer : molécules, posologies et AMM! Dalteparine (Fragmine) : 200 UI/kg x 1 pendant 4 semaines puis 150 UI/kg x 1 (extension AMM juin 2010) Enoxaparine (Lovenox) : 1,5 mg/kg x 1 (ØAMM) Tinzaparine (Innohep) : 175 UI/kg x 1 (posologie de l AMM européenne, extension mai 2013) Lee et al. N Engl J Med 2003; 349: 146-153 Meyer et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1729-35 Hull et al. Am J med 2006; 119: 1062-1072
THROMBOSE VEINEUSE ET CANCER : LES RECOMMANDATIONS DE PRATIQUE CLINIQUE EXISTENT! De nombreuses recommandatons natonales et internatonales pour la prise en charge de la MTEV chez les patents cancéreux ont été publiées 1,2 Mandala et al (AIOM). Crit Rev Oncol Hematol 2006;59:194-204. Lyman et al (ASCO). J Clin Oncol 2007;25:5490-505. Farge et al (SOR- INCa). Crit Rev Oncol Hematol 2010;73:31-46. Geerts et al (ACCP).Chest 2008;133(6 Suppl):381S- 453S. Kearon et al (ACCP). Chest 2008;133(6 Suppl):454S- 545S. Palumbo et al (IMWG) Leukemia 2008;22:414-23. NCCN guidelines V2.2009. 2009. h`p://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vte.pdf Mandala et al (ESMO). Ann Oncol 2009;20(S4):iv82- iv84. Debourdeau et al (SOR- INCa) Ann Oncol 2009;20:1459-71. Mandalà et al (ESMO). Ann Oncol 2011;22 Suppl 6:vi85-92. Leur qualité méthodologique et les questons abordées s'avèrent variables et leur mise en applicaton reste faible 1-3 1. Farge et al. J Thromb Haemost 2013;11:56-70. 2. Debourdeau et al. J Thromb Haemost 2013;11:71-80. 3. Farge et al. Thromb Res 2010;125(Suppl2):S108- S116.
RecommandaTons thérapeutques Traitement curatf de la MTEV hors thrombose de cathéter Fonc@on rénale? Clairance créa@nine < 30 ml / mn PréconisaTons HNF : 7 à 10 jours AVK Hémodynamique? Contre- indica@on an@coagula@on? Possibilité HBPM 3mois? Embolie pulmonaire + défaillance circulatoire EP ou TVP proximale + CI an@coagulants Refus ou Impossibilité HBPM 3mois PréconisaTons Thrombolyse AVK + HNF ou HBPM Pose filtre cave PréconisaTons AVK ou HBPM dès que possible PréconisaTons HBPM ou HNF AVK 7 à 10 jours Cas simple TTT recommandé PréconisaTons HBPM 7 à 10 jours HBPM 1/j 3 mois
Traitement curatf au long cours de la MTEV (> 10 j) hors thrombose de cathéter PréconisaTons HBPM cura@f une injec@on par jour Évalua@on à 3 mois Tolérance de l HBPM? Décision partagée? oui non PréconisaTon Poursuite HBPM cura@f Évalua@on à 6 mois Tolérance HBPM et désir du pa@ent Cancer en rémission sans traitement an@tumoral + 1 er MTEV? oui non PréconisaTon AVK Cas partculiers CAT en cas de récidive : Sous HBPM augmenta@on HBPM (+20%) ou pose filtre cave Sous AVK : INR < 2 ajuster dose AVK INR > 2 switch HBPM cura@f 1 ère TVP distale + facteur déclenchant + hormonothérapie sans cancer évolutf : Arrêt possible an@coagulants à 6 mois Femme non ménopausée : Discuter arrêt contracep@on oestroprogesta@ve PréconisaTon Arrêt an@coagulant PréconisaTons Poursuite HBPM ou relais AVK Durée : évolu@vité cancer ou traitement an@tumoral
Thrombose sur KT Signes cliniques Confirma@on Echo- doppler Traitement an@coagulant Rx Thorax Face + Profil +/- opacifica@on Extrémité KT bonne positon OD- VCS? D6- D8 Oui KT fonctonnel? Non Non Retrait j3- j10 Retrait j3- j10 Oui TDM :Extrémité KT et OD libre? Oui Non Retrait j3- j10 AmélioraTon signes cliniques dans les 48h? Oui KT opéra@onnel Non Retrait j3- j10 Traitement an@coagulant Pendant toute la durée du Kt en place.
Tolérance des HBPM au long cours chez le cancéreux Douleurs et hématomes au site d injec@on Fréquents mais non évalués dans des essais randomisés Indura@on, douleurs à l injec@on Amélioré en injectant plus lentement, pe@t volume, auto- injec@ons Taille de l aiguille? Nombreuses études, résultats non concluants Debourdeau, Exp Rev Angcancer Ther 2011 Saignements Pas plus fréquents que sous AVK TIH Pas plus fréquente au cours du cancer, rare sous HBPM, pas de dosage de plaqueues (sauf HNF récent, clinique ou chirurgie) Fractures osseuses pas d augmenta@on de risque dans CANTHANOX, LITE
Aucune donnée en faveur d un usage des AOD dans le TT d une MTEV chez le cancéreux 2014
5 études (n=19 060) avec K 5,1% (n=973) Recurrent VTE Major or non- major clinical relevant bleeding DiminuTon non significatve des récidives de MTEV en cas d usage des AOD par rapport aux AVK en TTT d une MTEV chez le cancéreux Van Der Hulle et al J Thromb Haemost 2014
Thrombose chez un pa@ent thrombopénique MTEV aiguë Plaqueoes 50 x 10 9 /L Plaquettes < 50 x 10 9 /L Plaquettes 50 x 10 9 /L Transfusion pour objectf Plaquettes 50 x 10 9 /L Impossible d obtenir Plaquettes 50 x 10 9 /L platelet count 20-50 x 10 9 /ml platelet count <20 x 10 9 /ml HBPM CuraTf HBPM CuraTf HBPM Demi- dose ou préventf Stop antcoagulaton
Que faire en cas de récidive sous HBPM? Op@on 1 : augmenta@on de dose de 20% Carrier et al. JTH. 2009; 7: 760-765 Op@on 2 : filtre cave Op@on 3 : changement d HBPM Si sous AVK : majorer dose si INR<2, sinon switch HBPM
Cas complexes : recours à une réunion de concerta@on pluridisciplinaire (RCP) Bilan de thrombophilie : indica@on? Intégra@on dans le traitement? Responsabilité des traitements du cancer (contre- indica@on?) Prolonga@on après 6mois? Récidive? Hémorragie? Filtre cave?
Pour la pra@que, on re@endra HBPM dans les cancers pour 6 mois minimum Surveillance et suivi Éduca@on des pa@ents aux HBPM Pa@ents à haut risque de récidive Recours possible à une RCP Merci de votre auen@on