Projet pilote du programme de soutien de PAH au système pharmaceutique malgache Février-Juillet 2012 Notre mission à Madagascar s inscrit dans le cadre du projet pilote du programme de soutien de l association Pharmacie et Aide Humanitaire (PAH) au système pharmaceutique malgache. Elle comprend deux programmes que nous menons parallèlement : Le premier dans le secteur privé : en partenariat avec l Association des Pharmaciens de Madagascar, nous avons mis en place des formations pour les agents de comptoir des officines. Les agents de comptoir des officines ont généralement un niveau baccalauréat et n ont jamais reçu de formations dans le domaine sanitaire ou sur le médicament. Pourtant,à l officine, ils ont des responsabilités considérables, un rôle majeur, puisqu ils assurent la gestion de la pharmacie lorsque le pharmacien n est pas présent (les pharmaciens ont souvent plusieurs casquettes à Madagascar, ce qui les contraint à s absenter régulièrement). Le partenariat PAH/APM consiste en la mise en place de formations continues, à raison de une à deux session de formation par année. Les différents thèmes abordés sont décidés d un commun accord entre les deux associations, fonction des besoins rencontrés dans les officines, comprenant : des notions de grandes pathologies, de galénique, du devenir du médicament dans l organisme et les conseils à l officine. Le second projet est mené dans le secteur public : en accord avec le Ministère de la Santé de Madagascar, PAH met en place des formations à la gestion du stock et à l utilisation rationnelle du médicament dans les structures sanitaires publiques (Pharmacies de Gros de District, Pharmacies à Gestion Communautaire, Centres de Santé de Base, Unités Médico- Sociales, Hôpitaux, etc.). Un système de formation en cascade (formation de formateurs locaux) est prévu afin d assurer la reproductibilité et la pérennité du programme. La région de Diana constitue le projet pilote, l objectif étant de développer ces formations à l ensemble du pays, en partenariat avec les institutions locales. Un petit point en cette mi-avril, deux mois et demi après notre arrivée à Madagascar! Notre mission a débuté sur Antananarivo. Nous avons rapidement entamé les formations aux agents de comptoir des officines avec l Association des Pharmaciens de Madagascar. Nous avons eu un très bon accueil par les pharmaciens membres de cette association et par les participants. Les formations se sont déroulées en demi-journées, par groupe d une quarantaine de participants. Quatre thèmes ont été abordés : les notions de galéniques, la pharmacocinétique (ou devenir du médicament dans l organisme), les horaires de prise et les interactions médicamenteuses. Nous avons été agréablement surprises par la participation des agents de comptoir qui soulevaient de nombreux cas pratiques rencontrés à l officine. Les échanges furent intéressants, constructifs et encourageants pour la poursuite des formations. Les pharmaciens nous ont fait part de leur réel désir d homogénéiser les connaissances et conseils au comptoir dans les officines afin de renforcer la 1
confiance des patients et de lutter contre le commerce illicite des médicaments. Nous avons signé une convention de partenariat avec l APM pour les deux années à venir. Parallèlement à ce riche contact professionnel et humain, nous nous sommes heurtées à des contraintes administratives «inattendues». L an passé, deux missionnaires de PAH avaient effectué une mission d évaluation des structures sanitaires de Madagascar, avec autorisation du Ministère de la Santé. A la suite de cette mission, les autorités sanitaires locales avaient émis le souhait, à PAH, de la mise en place de formations à la gestion du stock et à l utilisation rationnelle des médicaments. Et le programme de soutien de PAH au système pharmaceutique malgache a vu le jour! Nous avons profité de notre passage sur Antananarivo pour rendre visite aux différentes autorités sanitaires concernées. Mais voilà que le Ministre de la Santé, et donc les membres qui l entourent, a changé depuis quatre mois et n a reçu aucun dossier de PAH lors de la passation. On nous demande alors de recommencer la demande de convention entre le Ministère de la Santé et PAH, de reprendre toutes les procédures administratives que nous pensions acquises. Nous sommes baladées de directions en directions, de ministères en ministères, confrontées à un système hiérarchique dont nous ne comprenons pas toujours très bien le mode de fonctionnement trop souvent au dépends des besoins de la population. Ce ne fut pas simple, mais nous nous sommes concentrées sur notre motivation et après trois semaines de bataille intense nous avons obtenu une lettre d entente nous autorisant à travailler dans la région de Diana durant six mois, ouf! A notre arrivée à Diego, nous avons été chaleureusement accueillies par le Directeur Régional de la Santé qui nous a fait rencontrer le personnel travaillant au dispensaire de Diego. Ce dispensaire est une grosse structure sanitaire, regroupant différentes unités médicales (service de maternité, lèpre, tuberculose, infection sexuellement transmissible-sida, etc). 2
Nous faisons notamment la connaissance de Dr Charles, Chef Régional de la Gestion des Intrants, qui supervise la gestion des médicaments à l échelle régionale. C est avec lui que nous organisons le déroulement des formations à la gestion du stock et à l utilisation rationnelle des médicaments. Nous prévoyons de dispenser les formations dans plusieurs structures sanitaires du dispensaire de Diego, à savoir la Pharmacie de Gros de District (PhaGDis) de Diego 1, la PhaGDis de Diego 2, le Centre de Santé de Base Urbain (CSBU) de Tanambao et l Unité Médico-Sociale (réservée aux personnels des structures sanitaires publiques). Nous intervenons également auprès de la pharmacie du Centre Hospitalo-universitaire de Diego (l Hôpital Be) et des CSB de Cap Diego et d Anamakia (tous deux en brousse). Les formations se déroulent en quatre parties : 1) l aménagement et le rangement de la pharmacie, 2) les outils de gestion, 3) l expression des besoins, 4) la dispensation des médicaments. Chaque formation est accompagnée d une mise en application et d un suivi. Le contenu des formations est issu des «Manuels de gestion des intrants de santé et des finances des PhaGCom et PhaGDis» élaborés par la Ministère de la Santé. PAH a pour seul but d apporter un appui technique aux institutions locales. Nous avons bien avancé dans la mise en place et mise en application des formations. Il nous a d abord fallu gagner la confiance du personnel, pour qui il n est pas toujours évident d envisager un changement dans les méthodes de travail (ce que nous comprenons bien!). Nous avions conscience du travail qu il y avait à effectuer mais ne nous souhaitions pas brusquer leurs habitudes. Doucement (mais sûrement!) nous avons essayé de faire passer auprès du personnel l intérêt de ces changements pour une meilleure gestion des stocks et utilisation du médicament. De jour en jour nous avons pu percevoir une réelle motivation pour la majorité d entre eux. A présent nous échangeons beaucoup, nous partageons sur leurs connaissances, leurs conditions de travail, et également sur leurs vies au quotidien. Leur générosité et leur gentillesse ne cessent de nous toucher! Le rangement et l aménagement des pharmacies fut une étape essentielle. Nous avons participé à une destruction des périmés à une dizaine de kilomètres de Diego, les écolos auraient été fous! Nous tentons l introduction de nouveaux outils de gestion visant à améliorer la gestion des stocks de médicaments. De même la quantification des besoins lors de la passation de commande a été revue, selon les nouvelles recommandations du Ministère de la Santé. Nous avons aussi pu soulever, par exemple, le problème de la gestion des programmes verticaux (lèpre, tuberculose, IST-VIH, paludisme). Ces programmes sont normalement gérés par des responsables nommés, indépendamment des médicaments essentiels génériques. Mais par manque de place tous les médicaments sont stockés dans les PhaGDis et chacun se renvoie la balle concernant la gestion. Résultat : de nombreux périmés, tout reste dans les cartons, de la perte, de la perte. Une révision de la gestion de ces programmes verticaux est prévue dans les jours à venir. A présent, il nous faut prévoir la formation de formateurs afin d assurer la reproductibilité des formations dans les structures n y ayant pas bénéficié et la pérennité de celles que nous avons menées. On y travaille! 3
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Une fois le travail accompli sur Diego, nous retournerons sur Antananarivo pour rendre compte du déroulé de la mission aux autorités sanitaires. Avec les référents de mission PAH et les instances locales, nous aborderons les points positifs et les améliorations à apporter à notre système de formations afin de garantir la meilleure reproductibilité et une pérennité du programme. Il est notamment prévu de mettre en place une équipe de formateurs au niveau national avec la Direction des Pharmacies, des Laboratoires et de la Médecine Traditionnelle, dont le rôle principal sera de superviser les formations à l échelle régionale (formations en cascade). Parallèlement nous effectuerons la demande d accords de siège auprès du Ministère des Affaires Etrangères afin que PAH puisse poursuivre son programme de soutien au système pharmaceutique malgache, en accord avec les administrations malgaches. Encore un énorme merci à vous tous pour votre soutien dans notre démarche! A bientôt pour la suite de la mission, Veloma! Camille et Léa 5