Rapport Télémédecine

Rapport Télémédecine ISIFC 2 emme année Année universitaire 2011-2012 La Télésurveillance Médicale à domicile : ETAT DE L ART ET PERSPECTIVES Taouphik DOUICH, Yassine EL HAKKOUNI. Tuteur : Mr. Jean Christophe LAPAYRE ISIFC Ingénierie biomédicale 23, Rue Alain Savary 25030 BESANCON CEDEX Tél : + 33 (0) 3 81 66 66 90 Fax : + 33 (0) 3 81 66 60 63 e-mail : isifc-itb@univ-fcomte.fr http:// isifc.univ-fcomte.fr

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Sommaire INTRODUCTION... 1 Partie I: Un acte médical au centre de la télémédecine.... 2 1) Les différents actes de la télémédecine... 2 a) La téléconsultation... 2 b) La téléexpertise... 2 c) La téléassistance... 2 d) La télésurveillance... 2 2) Aspect réglementaire... 3 a) Définitions officielles... 3 b) Conditions de mise en œuvre... 3 3) Contexte et principe de la télésurveillance... 4 a) Contexte actuel... 4 b) Télésurveillance en pratique : suivi du patient et indicateurs... 5 c) Recueil et interprétation des indicateurs... 5 4) Diversité des activités de la télésurveillance... 6 a) La maladie d Alzheimer... 6 b) Patients ayant bénéficiés d une transplantation d organes.... 6 c) Pathologies cardiaques.... 7 d) Autres applications.... 7 Partie II: Etat des lieux et Enjeux de la télésurveillance... 7 1) Projets de recherche et Etat des lieux.... 8 a) Vêtements intelligents.... 8 b) Etat des lieux.... 8 2) Une offre de soin non adaptée... 9 3) Obstacles de développement de la télésurveillance... 10 a) Une incertitude juridique... 10 b) Une prudence de l Assurance Maladie... 10 c) Des problèmes technique insuffisamment maitrisés... 10 d) Autres problèmes et freins... 10 Partie III: Perspective et Recommandations pour un développement efficient de la télésurveillance... 11 1) Un cadre juridique claire... 11 2) Une priorité pour les maladies chronique... 11 ii

3) Implication de la caisse d assurance maladie... 12 4) Formation des professionnel de santé et accompagnement des usagers... 12 CONCLUSION... 13 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES... vii iii

INTRODUCTION L avancé des techniques de communication et les innovations technologique ont été incorporé dans les pratiques des médecins, afin d améliorer l exercice de la médecine et améliorer la qualité des soins et la prise en charge des patients. L'évolution de ces technologies a pu mettre en place des moyens plus accessibles, des solutions plus réactives et moins coûteuses. De toutes ces évolutions l'idée de la médecine à distance a émergé. La télémédecine est l aboutissement des nouvelles technologies de l'information visant à améliorer l'accessibilité aux soins de santé spécialisée tout en améliorant la qualité et la prise en charge. La télémédecine va des transferts de données (imagerie médicale, données sur des patients ) à l'action directe d un professionnel de santé sur le patient. Les principales applications et actes qui en résultent sont : - la téléconsultation et le télédiagnostic : consultation médicale à distance - la télé-expertise : avis donné à distance par un expert ou un médecin - la télésurveillance ou surveillance à distance d'un patient qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L'enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé Le dernier acte est en plein essor aujourd hui, avec de plus en plus de personnes dépendantes et l évolution de dépenses de santé, le maintien { domicile des patients s impose. La télésurveillance médicale permet aux patients de vivre chez elles le plus confortablement et le plus indépendamment possible. Cette notion concerne particulièrement les personnes âgées et vulnérables, mais plus généralement les personnes nécessitant des soins ou une attention particulière. La télésurveillance médicale apparait donc aujourd hui comme l un des moyens de faire face à de nouveaux besoins et défis qui doivent désormais être relevés par notre système de santé. 1

Partie I: Un acte médical au centre de la télémédecine. 1) Les différents actes de la télémédecine Pour bien comprendre la place que prend la télésurveillance comme une principale application de la télémédecine, il est important de définir les actes médicaux principaux que le champ de la télémédecine couvre. a) La téléconsultation La téléconsultation est un acte médical qui se réalise en présence du patient qui dialogue avec le médecin requérant et/ou le ou les médecins télé consultants requis [1]. b) La téléexpertise La télé expertise est tout acte diagnostic et/ou thérapeutique qui se réalise en dehors de la présence du patient. L acte médical de télé expertise se décrit comme un échange entre deux ou plusieurs médecins qui arrêtent ensemble un diagnostic et/ou une thérapeutique sur la base des données cliniques, radiologiques ou biologiques qui figurent dans le dossier médical d un patient [1]. c) La téléassistance La télé assistance peut être un acte médical lorsqu un médecin assiste { distance un autre médecin en train de réaliser un acte médical ou chirurgical. Le médecin peut également assister un autre professionnel de santé qui réalise un acte de soins ou d imagerie, voire dans le cadre de l urgence, assister { distance un secouriste ou toute personne portant assistance { personne en danger en attendant l arrivée d un médecin [2]. d) La télésurveillance La télésurveillance est un acte médical qui découle de la transmission et de l interprétation par un médecin d indicateurs cliniques pertinents recueillis par le patient lui-même ou par un professionnel de santé. Le médecin interprète ces données à distance et modifie la prise en charge, le cas échéant. Cette télésurveillance médicale doit être clairement distinguée de la téléassistance sociale qui met en œuvre des services à la personne en sécurisant, par exemple, le maintien à domicile, sous la règle du respect de la protection de la vie privée. Si les deux champs de la télésurveillance médicale et de la téléassistance sociale peuvent se compléter, ils ne doivent pas être confondus [1]. 2

De nombreuses évaluations et expérimentations ont démontré l intérêt de la télésurveillance à domicile des maladies chroniques et permis également de valider des applications de télésurveillance à domicile dans le cas de l insuffisance cardiaque, du diabète, de l insuffisance respiratoire, de l insuffisance rénale [3][4]. De même la télésurveillance, associée au télésuivi de consultation, est pratiquée depuis plusieurs années dans certaines unités de dialyse [1]. 2) Aspect réglementaire a) Définitions officielles La notion de télémédecine a été reconnue en droit français par la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) du 21 juillet 2009. Cette notion y est définie par l'article L.3616-1 du Code de la Santé publique [2] [10]. Le décret n 2010-1229 sur la télémédecine publié le 21 octobre 2010 définit la télémédecine par des actes médicaux réalises à distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et la communication [10]. Les conditions de mise en œuvre y sont également définies. Ce décret encadre actuellement les objectifs de la télémédecine, il reconnaît et définit 5 actes de télémédecine dont la télésurveillance médicale permettant à un professionnel d'interpréter à distance les données du patient [5]. Ainsi la télésurveillance médicale est définie comme tout acte qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et de prendre éventuellement des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L'enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé [10]. b) Conditions de mise en œuvre Les conditions de mise en œuvre sont définies, en application des articles L.1111-2 et L.1111-4 du Code de la Santé publique et les articles 35 et 36 du code de déontologie médicale [1]. Le patient doit être informé de la nécessité, l'intérêt, les conséquences et la portée de l'acte ainsi que sur les moyens mis en œuvre pour sa réalisation, et doit donner librement son consentement. Le secret professionnel doit être respecté par toutes les personnes qui assistent le médecin, au cours de cette activité, dans l'obtention des données personnelles de santé, comme dans la circulation et les échanges de ces données [10]. La télésurveillance devra être réalisée dans des conditions garantissant non seulement le secret médical et le respect de la vie privée des patients, mais aussi l authentification des 3

professionnels de santé intervenant et l identification du patient ainsi qu un accès sécurisé aux données médicales. Une éducation thérapeutique et une préparation du patient à l utilisation du dispositif de télésurveillance est éventuellement possible. En outre, les informations doivent être conservées par un hébergeur agréé par le ministère de la Santé et les logiciels employés pour la réalisation d une télésurveillance appliquent des référentiels normalisés de sécurité. Le Conseil National de l'ordre des Médecins est satisfait de la prise en compte dans le décret de l'essentiel des propositions ordinales de 2009 qui insistent sur le fait que les coopérations entre médecins, ou entre médecins et autres professionnels de santé impliqués dans un protocole de télémédecine (et donc de télésurveillance), doivent respecter les champs de leurs compétences réciproques afin que chacun reste responsable de ses actes et de ses décisions. De plus tous les professionnels impliqués doivent être en situation d'exercice légal de leurs professions, en France ou sur le territoire de l'union européenne. A cet égard, ils doivent être inscrits en ce qui concerne la France aux tableaux de leurs Ordres respectifs, et couverts par une assurance en responsabilité précisant le lieu de compétence juridictionnelle. 3) Contexte et principe de la télésurveillance a) Contexte actuel La multiplication des progrès techniques et l amélioration des conditions de vie ont permis un allongement significatif de la durée de vie. Les projections démographiques dans la plupart des pays industrialisés montrent que dans 30 à 40 ans, près de la moitié de la population aura dépassé 50 ans et qu un citoyen sur deux sera porteur d une maladie chronique [3] [6]. Le secteur de la santé est donc confronté à plusieurs défis majeurs, notamment l isolement social des personnes âgées et la dépendance des personnes vulnérables due à l explosion des maladies chroniques. Ce développement rapide des maladies chroniques pose le problème de l adaptation de l offre { la demande en soins d une population de plus en plus âgée. A cette insuffisance de la ressource médicale, s ajoute une urbanisation des professions de santé au détriment des zones rurales causant ainsi une répartition inégale de l ensemble des professionnels de santé sur le territoire français [6]. Les besoins en télésurveillance médicale iront donc croissants, conséquence de l allongement de l espérance de vie et de l émergence de maladies chroniques conduisant à 4

une perte progressive d autonomie. Les moyens financiers dont disposent l Etat pour répondre à ces défis ne sont pas illimités. b) Télésurveillance en pratique : suivi du patient et indicateurs L intégration de la télésurveillance à domicile dans la chaine des soins d un patient atteint d une maladie chronique permet d anticiper et prévenir certaines complications et des hospitalisations non programmées. Néanmoins, elle ne remplace pas la consultation médicale traditionnelle. La télésurveillance à domicile d un patient atteint d une maladie chronique repose sur le contrôle régulier d un ou de plusieurs indicateurs qui permet au médecin traitant de savoir si l état de santé générale du patient est stabilisé ou non [1] [7]. L éventuelle déstabilisation de l indicateur est corrigée pour prévenir la survenue d une complication justifiant alors une hospitalisation. Ces indicateurs sont saisis, soit par le patient lui-même préalablement formé à cette démarche, soit par un professionnel de santé paramédical selon un protocole élaboré et signé par le médecin traitant [10]. La télésurveillance apporte des réponses adaptées au suivi de la plupart des maladies chroniques en évitant la multiplication des actes de consultation traditionnelle, en raccourcissant la durée des hospitalisations et leur caractère répétitif. Ce nouveau mode de prise en charge peut se révéler être plus efficient que le suivi traditionnel qui repose aujourd hui sur des consultations périodiques et souvent inutiles et courtes auprès du médecin traitant, car pouvant se limiter à un simple renouvellement d ordonnance [7]. c) Recueil et interprétation des indicateurs L acte médical de télésurveillance se réalise en deux étapes. La première étape concerne le recueil des indicateurs. Cette étape peut être déléguée à un professionnel de santé paramédical lorsque le patient n est pas en mesure de le faire. En revanche, le professionnel de santé engage alors sa responsabilité dans l exécution de la mission. Lorsque le patient luimême recueille les indicateurs, il le fait dans le cadre de sa participation à la démarche de soins. L implication du patient nécessite une formation pour devenir autonome, il doit alors être informé des risques d erreurs possibles et de l alternative possible de confier ce recueil à un professionnel de santé paramédical. La deuxième étape concerne l interprétation des indicateurs. Les indicateurs pertinents sont transférés par des moyens numériques vers un lieu où ils seront interprétés par un médecin dépositaire du dossier médical professionnel afin que le résultat de l indicateur y soit noté et que l éventuelle prescription qui en découle y soit inscrite. C est un acte réalisé en dehors de la présence du patient. Il ne peut être assimilé à un acte de télé consultation ou de télé 5

expertise. C est un acte intellectuel qui engage la responsabilité du médecin et qui peut déboucher sur une prescription thérapeutique si l indicateur doit être corrigé [1]. 4) Diversité des activités de la télésurveillance Les domaines de la santé où la télésurveillance est omniprésente sont de plus en plus nombreux. L allongement remarquable de l espérance de vie dans les pays industrialisés explique une progression significative de la prévalence des maladies chroniques. Dans de nombreux pays, la courbe de progression des dépenses de santé est devenue supérieure à celle du PIB. Les dépenses de santé ne peuvent que progresser dans les prochaines années avec l accroissement de la demande de soins [1] [7]. Faire face { ces défis est un souci majeur qui doit faire l objet de recherche de solutions nouvelles et efficientes. La télémédecine peut contribuer à optimiser la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques, d une part en formant le patient à atteindre une certaine autonomie dans la gestion de sa maladie, d autre part en évitant des déplacements pour des consultations ou des hospitalisations répétées et coûteuses [1] [7]. a) La maladie d Alzheimer La maladie d Alzheimer touche en France plus que 900 000 personnes. C est la principale cause de dépendance des personnes âgées. Elle représente un enjeu important de santé publique avec 225 000 nouveaux cas enregistrés chaque année. Plus de 60% des personnes souffrent de désorientation et de pertes de repères, avec un risque de complications graves si elles ne sont pas retrouvées rapidement [8]. La nécessité de sécuriser le malade et ses proches est { l origine de nouvelles technologies qui permettent la télésurveillance à domicile [8]. b) Patients ayant bénéficiés d une transplantation d organes. La télésurveillance { domicile des patients qui ont bénéficié d une transplantation d organe se développe, et la file active de patients greffés ne cesse de s allonger. Pour la greffe rénale, la plus fréquemment réalisée, un grand nombre de patients sur les quelques 30 000 patients recensés en 2006 pourrait bénéficier d une télésurveillance à domicile. Ces patients sont suivis régulièrement pour prévenir les risques de rejet. Le partage de la surveillance de ces patients entre l équipe de transplantation et les médecins spécialistes de proximité et/ou les médecins traitants peut rendre plus efficient cette surveillance en améliorant la qualité de la prise en charge et en réduisant les coûts générés par les transports. Une télésurveillance à distance de ces patients prenant en compte des indicateurs cliniques et biologiques pertinents est en cours d expérimentation dans plusieurs CHU [7]. 6

c) Pathologies cardiaques. La télésurveillance des maladies cardiaques est une application en plein développement en France. Elle touche la surveillance clinique à domicile des patients atteints d insuffisance cardiaque à travers une collecte quotidienne de données à partir des dispositifs implantables afin de reconnaître des évènements techniques ou cliniques détectés par la prothèse. La surveillance d indicateurs cliniques simples, tels que le poids, la tension artérielle, l état respiratoire, l électrocardiogramme, etc.., transmis à un centre de premier recours permettrait de prévoir la survenue de complications aiguës et de prévenir les hospitalisations non programmées grâce à une éducation soutenue du patient sur sa maladie [1]. Il en est ainsi des patients atteints d insuffisance cardiaque chronique dont la surveillance régulière { domicile du poids et d autres indicateurs collectés par le patient lui-même ou un infirmier permet de prévenir les décompensations cardiaques qui conduisent à des hospitalisations répétées. Il en est ainsi également de l hypertension artérielle dont la surveillance à domicile par auto mesure de tension permet d éviter des consultations médicales répétitives reposant sur la seule mesure de la tension artérielle au cabinet du médecin et le renouvellement d ordonnances. Le spécialiste de l hypertension artérielle peut recevoir par voie numérique, de façon régulière, la surveillance effectuée par le patient { son domicile. C est également un acte qui peut être délégué à un professionnel de santé paramédical [3]. d) Autres applications. La surveillance du diabète doit être soutenue et développée. Il en est du même pour la surveillance de la rétine par rétinographie, notamment au niveau des centres et des réseaux de santé. Elle augmente l efficience du temps médical des ophtalmologistes. La définition de ce nouvel acte a été validée par la HAS. Il reste { l Assurance maladie { en définir le financement. Il en est également de la télésurveillance des grossesses à risques où la télésurveillance par échographie fœtale est venue enrichir ce type de prise en charge. D autres indicateurs biologiques ou physiologiques saisis au domicile des patients peuvent être utiles pour la surveillance de certaines maladies chroniques à domicile: la saturation oxygénée chez les patients appareillés à domicile pour une insuffisance respiratoire chronique [1] [6]. Partie II: Etat des lieux et Enjeux de la télésurveillance La télésurveillance se développe en majorité dans le cadre de projet de recherche, et de plus en plus de produits issus de la recherche tendent à devenir des services commerciaux. 7

1) Projets de recherche et Etat des lieux. L intérêt de suivre { domicile des indicateurs physiologiques et biologiques n a pas échappé aux industriels qui travaillent sur le maintien à domicile des personnes âgées avec la mise en place dans le logement de capteurs pour mesurer des paramètres physiologiques et biologiques, voire d insérer ces capteurs dans un «vêtement intelligent». a) Vêtements intelligents. Beaucoup de projets européens s attachent { améliorer la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques pour qu ils demeurent { leur domicile et ainsi éviter des hospitalisations inutiles. La recherche dans le domaine des vêtements intelligents pour les patients atteints de maladies chroniques est performante. Ces vêtements intelligents peuvent participer à la télésurveillance des patients âgés à domicile. Une équipe du commissariat de l énergie atomique de Grenoble travaille sur l intégration dans des vêtements de capteurs comme des accéléromètres et des magnétomètres. Ils permettent de mesurer la position et l activité d une personne. Cela peut être appliqué { la détection des chutes, responsable d une morbi-mortalité élevée chez la personne âgée et à la fugue des personnes atteintes par la maladie d Alzheimer [8] [9]. L activation d une alerte dès qu une situation anormale est signalée, pourraient faciliter le maintien à domicile et la télésurveillance de personnes dépendantes. L intérêt médicoéconomique est de réduire à terme les coûts de prise en charge de personnes médicalement dépendantes et de contribuer à une optimisation des procédures de surveillance médicale. Ce rapide survol en matière de recherche européenne sur les vêtements intelligents montre les applications futures des outils de télésurveillance pour maintenir les patients atteints de maladies chroniques à domicile. Ces vêtements peuvent profondément transformer la qualité de vie des personnes fragiles, malades ou âgées à leurs domiciles qui pourront ainsi disposer en permanence d une surveillance médicale { distance personnalisée et transparente grâce à des vêtements intelligents qui communiqueront en temps réel l ensemble des données médicales concernant les patients au corps soignant de référence. b) Etat des lieux. Le développement de la télémédecine, notamment des techniques de surveillance médicale à distance dans les pays scandinaves peut être un modèle à suivre, puisque ces pays sont parvenus { réduire { la fois leur capacité d hospitalisation et { développer simultanément des soins de qualité au domicile des patients grâce à la télésurveillance médicale. En France, la valeur ajoutée en matière de qualité et de sécurité des soins délivrés aux patients 8

maintenus { domicile est amplement démontrée. Néanmoins, l évaluation de la viabilité économique de cette nouvelle pratique de soins par télémédecine reste à faire [1]. Les maladies chroniques sont responsables de la progression des dépenses de santé dans la plupart des pays développés. Ainsi, le développement de l hospitalisation { domicile et le maintien { domicile des personnes âgées en perte d autonomie semble être l enjeu et l axe problématique sanitaire majeur des prochaines années. La télésurveillance médicale à domicile apporte des solutions adaptées en optimisant la qualité et la sécurité des soins pour en diminuer les coûts, dans le but d obtenir une décélération des dépenses de santé. L organisation de soins doit par ailleurs évoluer avec le développement des maladies chroniques. Les pratiques actuelles sont coûteuses et pas obligatoirement meilleures que les soins { domicile. La télésurveillance peut favoriser l évolution vers les solutions alternatives { l hospitalisation. Les maladies telles que le diabète, les maladies cardiovasculaires (notamment l insuffisance cardiaque et l hypertension artérielle), les maladies mentales ont été les mieux étudiées. Les grossesses { risques bénéficient également d une prise en charge à domicile. Cependant, le développement de la télémédecine doit demeurer éthique et uniquement dans le cadre d un besoin de santé publique. Le respect de l intimité de la vie privée et de la confidentialité des données médicales personnelles est une obligation éthique et déontologique. Si le marché de l e-santé représente indiscutablement un facteur potentiel de croissance des économies nationales, les pratiques de la télésurveillance médicale à domicile, ne peuvent être assimilées à un e-commerce. 2) Une offre de soin non adaptée Le développement de la télémédecine en France est aujourd hui incontournable. Tous les citoyens, quels que soient leurs lieu et mode de vie, doivent être égaux devant la maladie. Le besoin en télémédecine n est cependant pas le même sur l ensemble du territoire. Les autorités sanitaires françaises souhaitent développer les soins à domicile et favoriser le regroupement des professionnels de santé au sein de maisons de santé pluridisciplinaires, car de nombreux patients atteints de maladies chroniques ont un suivi régulier d indicateurs nécessitant un avis médical, souvent donné lors d une consultation traditionnelle. Le constat d un débordement de la demande est partagé par de nombreux médecins ce qui donne lieu { l émergence de nouvelles solutions telles que la télésurveillance médicale à domicile pour pouvoir suivre les indicateurs de maladies chroniques. 9

L enjeu principal est donc d adapter l offre de soins { l évolution démographique, { l allongement de la durée de vie et { la spécialisation toujours plus grande de la médecine. Si tous les patients peuvent bénéficier de ces nouveaux modes de prise en charge, la priorité doit cependant être donnée à ceux qui vivent dans des zones éloignées de centres urbains. Le rôle que peuvent jouer les centres et maisons de santé mérite d être approfondi en matière d équipement technologique { prévoir dans ces structures. 3) Obstacles de développement de la télésurveillance a) Une incertitude juridique L incertitude juridique qui accompagne l exercice actuel de la télésurveillance et le besoin de clarification des responsabilités engagées malgré la reconnaissance de la télémédecine dans la loi de 2004 est un vrai défi. Certains textes réglementaires antérieurs à la loi ne sont plus adaptés et constituent de réels freins au développement de cette activité b) Une prudence de l Assurance Maladie Pour l instant l Assurance maladie est plutôt prudente vis-à-vis certaines application de la télémédecine même si des avantages majeurs au suivi des patients ont été amplement démontrés comme c est le cas de la télésurveillance médicale { domicile. La caisse d assurance maladie n a pas encore intégré cette modalité d exercice de la médecine dans sa tarification et reste prudente sur ses conditions de rémunération [10]. La télésurveillance des dispositifs implantables en cardiologie et la télésurveillance des patients dialysés dans des unités de dialyse médicalisées proches de leur domicile sont en cours d évaluation par la haute autorité de la santé (HAS). Le rôle de l HAS n est pas pour autant de définir les conditions de remboursement des actes dont elle aura assuré la validité au plan du service médical rendu. c) Des problèmes technique insuffisamment maitrisés Dans certaines régions insuffisamment dotées en haut débit, le développement de la télémédecine peut être freiné par la lenteur des informations transmises. Parmi les autres obstacles techniques, il faut citer la problématique de la sécurisation des messageries internet pour la transmission des données médicales, le développement de nouvelles applications wifi, l authentification des professionnels, le numéro d identification unique pour les patients et le recueil de leur consentement [7] [10]. d) Autres problèmes et freins Il existe malheureusement d autres freins de nature sociologique et économique concernant les professionnels de santé. Le développement de la télémédecine contribue à modifier les 10

modalités d exercice des professionnels de santé habitués au contact physique avec les patients et suscite soit un désintérêt ou une ignorance pour un grand nombre, soit un rejet par manque de confiance dans les nouveaux dispositifs. Les avantages en matière de qualité et de sécurité apportés par la télémédecine ne sont pas encore enseignés dans les facultés de médecine. La crainte diffuse vis-à-vis de l utilisation de la télémédecine dans les soins aux patients se double d une crainte bien réelle concernant l impact de ces nouvelles technologies sur les rémunérations futures de la profession médicale. A cette crainte de personnel de santé s ajoute les craintes des usagers. Pour faire face à ces craintes, des efforts importants de pédagogie doivent être déployés pour familiariser les patients et les personnels de santé avec cette approche. La meilleure façon de gagner la confiance des patients, notamment dans la culture française, c est d assurer le strict respect du droit { la confidentialité et à la protection des données sensibles. L obligation qui est faite au médecin de recueillir systématiquement le consentement du patient et de pouvoir démontrer que l acte de télésurveillance correspond réellement à un besoin au bénéfice du patient (et non au confort du professionnel) est l occasion de progresser dans cette appropriation. Partie III: Perspective et Recommandations pour un développement efficient de la télésurveillance 1) Un cadre juridique claire Le développement de la télémédecine passe en priorité par l affichage d une volonté politique en réaffirmant la qualification de la télésurveillance médicale à distance en tant qu acte médical. Il faudrait donc définir un cadre juridique claire et inscrire dans la loi une définition simple de la télésurveillance. Cette définition permet de clarifier le régime de responsabilité des acteurs tant médicaux et paramédicaux que des tiers technologiques. 2) Une priorité pour les maladies chronique Le développement de la télésurveillance à domicile des patients atteints de maladies chroniques doit devenir une priorité. La prise en charge actuelle de ces patients n est pas efficiente et des hospitalisations répétées pourraient être prévenues. La télésurveillance à domicile d indicateurs pertinents devrait éviter des hospitalisations inutiles tout en optimisant la qualité de la prise en charge des patients. Les applications validées par de nombreuses expérimentations réalisées en France ou { l étranger concernent la télésurveillance { domicile de l hypertension artérielle, de l insuffisance cardiaque, du 11

diabète, de l insuffisance respiratoire, de l insuffisance rénale. Les indicateurs de surveillance sont relevés en temps réel avant leur télétransmission aux spécialistes. 3) Implication de la caisse d assurance maladie La télésurveillance { domicile est probablement l acte de télémédecine qui générera le plus de décélération de certaines dépenses pour l Assurance maladie (transports, hospitalisations) liées au développement des maladies chroniques. Alors le sujet de la tarification doit faire l objet d un débat, il faudra avancer rapidement sur des propositions concrètes et innovantes concernant la définition des actes, des forfaits et de leur cotation. L état doit alors mettre en place des outils d évaluation car les évaluations médicoéconomiques dont on dispose sont encore insuffisantes pour rendre compte du caractère systémique des impacts de l utilisation de la télésurveillance médicale { domicile. Le développement des études d évaluation médico-économiques devra être coordonné avec la haute autorité de la santé, les organismes d assurance maladies et le Ministère de la santé. Elles pourraient éventuellement bénéficier d un appui de la commission européenne. 4) Formation des professionnel de santé et accompagnement des usagers Les professionnels de santé doivent être formés { l usage de la télémédecine car ils représentent un obstacle important au développement de la télémédecine. Des formations spécifiques à la pratique de la télémédecine pourraient être délivrées par les Universités. Les nouvelles démarches apportées par la pratique de la télésurveillance à domicile des maladies chroniques doivent être incluses dans les programmes de formation des médecins et des infirmiers. La révolution culturelle que représente l usage des techniques de communication et d internet dans le domaine de la santé nécessite une communication adaptée auprès des personnes âgées pouvant en bénéficier. Ainsi de nouveaux métiers peuvent émerger pour former et accompagner les usagers { l utilisation des outils numériques pour le maintien à domicile et la télésurveillance des maladies chroniques. 12

CONCLUSION Le développement de technologies utilisant les techniques de communication et internet, modifie progressivement les organisations de soins et la relation traditionnelle du médecin avec son patient. L acte de télésurveillance le plus développé est celui qui consiste à suivre un patient atteint d une maladie chronique dans son lieu de vie dans le but de prévenir des hospitalisations qui pourraient être évitées. Il se caractérise par le suivi d indicateurs suffisamment pertinents qui peuvent être recueillis par le patient lui-même préalablement formé ou éduqué ou par un professionnel de santé qualifié. L interprétation de l indicateur et les éventuels ajustements thérapeutiques qu il y a lieu d apporter sont sous la responsabilité d un médecin qui peut, dans certains domaines de la télésurveillance, déléguer une conduite à suivre précisée dans un protocole. La télésurveillance médicale à domicile apporte des réponses aux enjeux de santé liés au vieillissement de la population et l émergence de maladies chroniques, notamment dans les régions où l offre de soins est insuffisante ou inadaptée. Malheureusement des freins au développement efficient de la télésurveillance s imposent. Il revient donc aux pouvoirs publics d afficher une politique claire afin d organiser et d accompagner le développement de cet acte de télémédecine. 13

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