Structure des revenus des médecins (hors système forfait) Paiement à l acte: consultations, visites, actes techniques Paiement à la capitation (par patient): DMG, DMG+, Passeport diabète, Trajets de soins Paiement par patient ou par mutuelles Paiement au forfait: soutien à la pratique, DMI, honoraires de disponibilité Paiement par l Inami
Tiers-payant le prestataire de soins reçoit directement de l'organisme assureur auquel est affilié le bénéficiaire à qui les prestations de santé ont été dispensées, le paiement de l'intervention due dans le cadre de l'assurance-maladie obligatoire. Le patient doit seulement payer le ticket modérateur.
Tiers-payant social Tiers payant social = lorsque le tiers payant est appliqué par les médecins en faveur de certaines catégories sociales d assurés comme par exemple les bénéficiaires de l intervention majorée NB: le dernier accord médico-mutualiste prévoit que les médecins généralistes conventionnés s engagent à appliquer le tiers-payant social pour toutes les prestations de consultations lorsque le patient en a exprimé la demande
Tiers-payant Quel montant réclamer? A qui? Prix d une prestation = Montant remboursé (mutuelle) + TM (patient) Montant remboursé = montant exact selon la convention Exemples o consultation (101076): tarif convention = 23.67 pour un BIM avec un DMG: 22.67 (OA) + 1 (patient) BIM = Bénéficiaire de l intervention majorée) o DMG (102771): tarif convention = 28.99 28.99 (OA)+ 0 (patient)
Tiers-payant Que demander au patient? o consultation (101076): Patient assuré ordinaire sans DMG: 6 Patient assuré ordinaire avec DMG: 4 Patient BIM sans DMG: 1,5 Patient BIM avec DMG: 1 BIM = Bénéficiaire de l intervention majorée) o Vignette de mutuelle
Tiers Payant - Avantages Pour le patient: Faciliter son accès aux soins Pour le médecin: Faciliter l accès aux soins de la population Diminuer les impayés Faciliter l accès aux codes DMG, DMG+
Tiers Payant - Avantages Faciliter l accès aux soins: o En moyenne, le nombre moyen de consultations de médecin généraliste par affilié passe de 3,1 avant octroi du TPS à 5,3 après octroi du TPS. o Cette augmentation du recours aux soins concerne des populations qui sous-consomment (de l ordre de 25%) les soins de première ligne avant la levée de l obstacle financier. o L effet du TPS sur l accès aux soins de première ligne joue davantage chez les populations plus jeunes. Avant l octroi du TPS, les moins de 10 ans ont recours deux fois moins à la médecine générale que la population de référence du même âge.
Tiers Payant - Avantages Faciliter l accès aux soins: Par rapport au reste du pays, Bruxelles a un pourcentage plus élevé de la population qui ne consulte aucun médecin (17%) et un pourcentage moins élevé de la population qui fréquente un médecin généraliste (68%). Un patient fréquente 4,28 fois par an le médecin généraliste, 2.80 Bruxelles
Tiers Payant - Avantages Avantage DMG: Amélioration attendue de la qualité «Officialisation» de la patientèle d un médecin
Tiers Payant - Avantages Avantage DMG: Le fait d avoir un DMG et donc un médecin traitant attitré: o augmente le nombre contacts avec le médecin généraliste (en 2008: 7,42 contre 4,66) o augmente le pourcentage de patients qui ont un contact avec un médecin spécialiste (67% contre 54%) mais diminue la fréquence des contacts avec le médecin spécialiste (en 2008: 4,29 contre 4,86) et le recours aux urgences (en 2008: 0,18 contre 0,22)
Tiers Payant - Avantages Avantage DMG:
Tiers Payant - Inconvénients Demande un travail d organisation, d administration Problèmes liés à l inertie du système Ne règle pas tous les problèmes d impayés Délai de paiement: 1-2 mois
Tiers Payant - Préliminaire Demander l adhésion au régime du tiers payant: Lettre au Collège Intermutualiste National Adresse: Chaussée Saint-Pierre 373-1040 Bruxelles Accessible à tous les médecins conventionnés et aux médecins non conventionnés qui s engagent à appliquer le tarif convention pour les cas dans lesquels ils demandent l application du TP Accord non nécessaire pour la gestion du Tiers payant Social et du DMG
Tiers Payant Social - Procédure 1 seul envoi par union nationale avec: o Les ASD o L état récapitulatif «Tiers payant social»: Données d identification du prestataire: o Nom, adresse, numéro Inami o N de Compte en Banque Je joins. attestations de soins donnés portant sur de telles prestations. Signature Date
Tiers Payant Social - Procédure 1 seul envoi par union nationale avec: o L état récapitulatif avec les ASD o Éventuellement la déclaration sur l honneur o Un bordereau plus détaillé (état récapitulatif plus détaillé) - facultatif
Tiers Payant Social - Procédure Feed-back mutuelles Erreurs, changements de statut, changement de mutualité, patients inscrits en maison médicale au forfait, Paiement dans le délai de 1 mois
Tiers Payant social Pour quoi? Les consultations au cabinet médical et les visites à domicile. Les prestations techniques attestées sur la même attestation que la consultation/la visite.
Tiers Payant Social Pour qui? Bénéficiaires de l intervention majorée (BIM, OMNIO) (Patients avec un «code vignette» du type xx1/xxx - exemples: 101/101 ou 131/187) NB: aussi visible lors la lecture d une carte SIS Bénéficiaires du revenu garanti Bénéficiaires d allocations familiales majorées Chômeurs complets indemnisés depuis 6 mois (Attestation de la mutualité mentionnant le droit au tiers payant social) + En cas de situation financière de détresse
Tiers Payant Pour qui? En cas de décès ou pour des personnes dans le coma Prestations dans la cadre d une garde organisée Facturation du DMG et du DMG+ Passeport du diabète (102852) En cas d admission dans un centre de santé mentale, dans un centre de planning familial ou centre d accueil pour toxicomanes Pour une admission dans un centre spécialisé dans les soins pour enfants, personnes âgées ou moins-valides
TPS Etat de détresse financière Personnes qui se trouvent dans une situation financière individuelle occasionnelle de détresse Déclaration sur l'honneur, signée par le patient: Je, soussigné, déclare sur l honneur me trouver dans une situation où la réglementation en matière d'assurance obligatoire soins de santé permet l'application du régime du tiers payant. (le décompte des soins donnés se fera entre mon prestataire et ma mutualité). Date + signature patient :
TPS Etat de détresse financière Attestation du médecin: Je, soussigné, Docteur en Médecine,, déclare sur l honneur que mon patient, Monsieur/Madame. m a déclaré se trouver dans une situation où la réglementation en matière d'assurance obligatoire soins de santé permet l'application du régime du tiers payant. Date + signature + cachet du prestataire : Une attestation globale certifiant cette situation pour tous les patients concernés peut être établie. En pratique, indiquer sur l attestation: «Etat de détresse financière individuelle» ou «Situation permettant l application du régime du tiers payant» est accepté par les mutuelles
Tiers Payant Décès, coma, garde En cas de décès ou de traitement d une situation de coma: mention Tiers Payant: AR 10-10-1986, art.6, 2e alinea, 4 sur l ASD Prestations dans le cadre d un service de garde organisé: soins donnés dans le cadre d un service de garde publique de médecine générale (cercles). Mention «AR 8 juillet 2002» sur l ASD NB: depuis le 1 er décembre 2011, l'assurance obligatoire soins de santé prend en charge 100% des honoraires complémentaires de la consultation de nuit, du samedi, dimanche ou d un jour férié. Pour les consultations 102410, 102432, 102454 et 102476, il n'y a donc plus d'intervention personnelle du patient (= consultation de garde à 1 )
Tiers Payant DMG Code INAMI 102771, réservé aux MG accrédités. Donne droit à un remboursement majoré pour le patient Le dossier médical global comprend: les données socio-administratives du patient ses antécédents, une liste des problèmes les rapports des médecins spécialistes et des autres dispensateurs de soins les traitements chroniques un module de prévention se composant d'une check-list reprenant les différents items du module de prévention et les items qui seront suivis pour le patient.
Tiers Payant DMG - Facturation Facturation 1 fois par an pour chaque patient, 28.99 en 2012 Ouverture du DMG: Paiement par patient Paiement en tiers payant possible, obligatoire même si le patient le demande Le code est attesté sur la même attestation que la consultation, visite, (avec en plus codes actes techniques le cas échéant) la mention «qui demande l application du tiers payant» doit être écrite sur l attestation de soins à côté du nom et du prénom du patient cette mention doit être suivie de la signature du patient
Tiers Payant DMG-prolongation Prolongation manuelle possible Prolongation automatique prolongation administrative du DMG pour l année (t-1), à condition que : le numéro de code de nomenclature 102771 n ait pas été réattesté au cours de l année (t) par le médecin détenteur du DMG; au moins un contact au cours de l année (t) entre le médecin détenteur du DMG et le patient; le numéro de code de nomenclature 102771 n ait pas été attesté au cours de l année (t) par un autre médecin.
Tiers Payant DMG+ Code INAMI 102395, pour les patients de 45 ans à 75 ans, réservé au MG qui gère le DMG du patient Discussion avec le patient et suivi de la check-list du module de prévention, dans le cadre de la gestion du DMG L ensemble des items repris dans la check-list doit être parcouru endéans les 3 ans.
Tiers Payant DMG+ - Check-List Etat général, conseils alimentaires, exercices physique, tabac, alcool anamnèse et examen (dont poids et TA) Evaluation du risque cardiovasculaire, acide acétyl salicylique pour groupes à risque) Dépistage cancer colorectal, col de l utérus, cancer du sein (mammotest) Vaccination diphtérie tétanos, grippe, pneumocoque Dosage glycémie (>65 ans dépistage diabète), créatinine et protéinurie (IRC- groupe à risque), lipides (>50 ans - risque CV) santé mentale (prévention primaire + dépistage dépression)
Tiers Payant DMG+ Facturation 1 fois par an pour chaque patient, 10.44 en 2012 Ouverture du DMG+: Paiement par patient Paiement en tiers payant possible, obligatoire même si le patient le demande Peut être attesté en même temps que la prestation 102771 (DMG) Prolongation automatique prévue dès 2012
Conclusion - Résumé Tiers Payant Social: Patients avec un code «vignette» xx1/xxx ou attestation de la mutuelle TM à payer par le patient, montant exact restant facturé à la mutuelle Coller une vignette sur l ASD (ou identification Nom, Prénom, NISS) 1 seul envoi par union nationale reprenant le nombre d attestations concernées Etat de détresse financière: Attestation de détresse financière individuelle Ou mention «Etat de détresse financière individuelle» ou «Situation permettant l application du régime du tiers payant» sur l ASD
Conclusion - Résumé Tiers payant possible pour tous patients dans les cas suivants: DMG, DMG+: Sur la même attestation que la consultation ou la visite Mention: «qui demande l application du tiers-payant» + signature Passeport du diabète Décès, coma Mention : «Tiers Payant: AR 10-10-1986, 6, 2, 4» sur l ASD Garde organisée par un cercle: Mention: «AR 8 juillet 2002» sur l ASD
Tiers Payant UNMS