ÉTAT DES LIEUX Belgique WALLONIE BRUXELLES FLANDRE

ÉTAT DES LIEUX Belgique WALLONIE BRUXELLES FLANDRE Date d entrée : / / Date de soree : / / L des lieux doit être établi de façon contradictoire entre les deux par8es lors de la remise des clés au locataire et lors de leur res8tu8on en fin de bail, conformément à l ar8cle 1730 du Code civil. Il fait par8e du contrat de loca8on, dont il ne peut être dissocié. LES LOCAUX Type : Appartement Maison Surface : m² LE BAILLEUR (OU MANDATAIRE) Civilité : M Mme Mlle Nb pièces principales : Adresse : Infos ueles ÉLECTRICITÉ : DÉMARCHES CONTACT : 071 96 28 29 Callmepower (non surtaxé ; l-v de 9h à 18h) Relevé d index HP : HC : Numéro de compteur N : Ancien occupant : GAZ NATUREL : DÉMARCHES CONTACT : 071 96 28 29 Callmepower (non surtaxé ; l-v de 9h à 18h) Relevé d index Numéro de compteur N : CARACTÉRISTIQUES ÉNERGÉTIQUES Prénom et nom / DénominaEon sociale : Adresse : LE(S) PRENEUR(S) Civilité : M Mme Mlle Prénom et nom : Adresse (si des lieux de soree, meneonner la nouvelle adresse de domiciliaeon) : Chauffage Eau chaude Cuisson EAU Eau froide Relevé d index électricité gaz naturel collec8f autre : électricité gaz naturel collec8f autre : électricité gaz naturel gaz bouteille autre : Eau chaude Relevé d index www.callmepower.be facilite vos démarches déménagement

L EXPERT(S) UNIQUE(S) (si présent) Civilité : M Mme Mlle Prénom et nom : Adresse : PARTIES PRIVATIVES ATTACHÉES AU LOGEMENT ParEe privaeve N DescripEf et Cave Parking Jardin Balcon Terrasse CLÉS Type clé Date de remise ÉQUIPEMENT DE CHAUFFAGE Chaudière individuelle : de radiateurs à eau : de radiateurs électriques : Ballon d eau chaude :

ÉQUIPEMENTS, AMÉNAGEMENTS, DIVERS Bon Sonnerie Interphone Alarme Boîte aux le]res Portail Cheminée Toiture Charpente Isola8on Evacua8on eaux pluviales (gou^ères ) Sous-sol Grenier Dans la par8e commentaire des pages suivantes, vous pouvez préciser les dommages existants à signaler et des détails sur chaque élément comme le type de fenêtre (porte-fenêtre, velux, bois, PVC ), de vitrage (double, simple), de sol (parquet massif, moque]e ), de revêtement mural (peinture, crépis, papier peint ).

ENTRÉE Bon s : ENTRÉE INVENTAIRE DES MEUBLES Bon Tables/Bureaux Lustres/Lampes Tapis/Moque]es Tableaux/Affiches Coussins Fauteuils/Canapés Rideaux /Voilages Chaises/Tabourets s :

SALON Bon s : SALON INVENTAIRE DES MEUBLES Bon Tables/Bureaux Lustres/Lampes Tapis/Moque]es Tableaux/Affiches Coussins Commodes/Buffet Fauteuils/Canapés Rideaux /Voilages Télévision/ Lecteur DVD s :

SALLE À MANGER (SI DISTINCTE) Bon s : SALLE À MANGER INVENTAIRE DES MEUBLES Bon Tables Chaises/Tabourets Tapis/Moque]es Tableaux/Affiches Lustres/Lampes Commodes/Buffet Fauteuils/Canapés Rideaux /Voilages Coussins s :

CHAMBRE 1 Bon s : CHAMBRE 1 INVENTAIRE DES MEUBLES Bon Tables/Bureaux Lustres/Lampes Tapis/Moque]es Tableaux/Affiches Lits Fauteuils/Canapés Rideaux /Voilages Chaises/Tabourets s :

WC 1 s : Bon WC 2 s : Bon

SALLE DE BAIN 1 s : Bon SALLE DE BAIN 1 INVENTAIRE DES MEUBLES Bon Peignoirs de bain Servie]es de bain Gants de toile]e Tapis de bain Rideaux Baignoire/douche Porte de douche Porte-servie]es Evier(s) Robine]erie Poubelles s :

SALLE DE BAIN 2 s : Bon SALLE DE BAIN 2 INVENTAIRE DES MEUBLES Bon Peignoirs de bain Servie]es de bain Gants de toile]e Tapis de bain Rideaux Baignoire/douche Porte de douche Porte-servie]es Evier(s) Robine]erie Poubelles s :

CUISINE s Bon Lustres/Lampes Evier(s)/Meuble évier Egou]oir Tables Plan de Travail Tiroirs Ho]e Chaises/Tabourets Rideaux/Voilages Tapis/Moque]es s :

CUISINE EQUIPEMENTS MENAGERS s Bon Assie]es Verres Fourche]es Bols/Tasses Couteaux de table Couteaux de cuisine Poêles Casseroles Planches à découper Plats/Saladiers Passoires Carafes Coco]es minute Terrines Tire-bouchons/ Décapsuleur s :

EQUIPEMENTS ELECTROMENAGERS Bon Réfrigérateur Congélateur Four Cuisinière Four micro-ondes Grille-pain Bouilloire Cafe8ère Ho]e aspirante Lave vaisselle Sèche-linge Lave-linge Fer à repasser Aspirateur s : AUTRES COMMENTAIRES GÉNÉRAUX ET AUTRES PIÈCES

CERTIFICAT DE PERFOMANCE ÉNERGÉTIQUE Le bailleur a remis au preneur le cer8ficat de performance énergé8que du bien loué Oui Non Le cer8ficat a été établi en date : Signature : TRAVAUX (si besoin) Eventuels travaux à effectuer par le bailleur (pour l des lieux d entrée) : Etabli en date : Signature : Montant total des éventuels dégâts loca8fs (pour l des lieux de sor8e) et détails : La présence d un expert, même si non-obligatoire, est vivement conseillée lors de l évalua8on des dégâts loca8fs pour éviter les erreurs. L expert doit être mandaté et payé par le bailleur et le locataire à parts égales. Il procédera idéalement à l des lieux de sor8e.

SIGNATURE DES PARTIES Fait à, le, en exemplaires originaux, chaque par8e reconnaissant en avoir reçu un et un étant réservé pour le bureau d enregistrement Le présent des lieux est établi à frais partagés. LE BAILLEUR Renseigner le prénom, le nom ou la dénomina8on sociale, la men8on «cer8fié exact» et signer : LE(S) LOCATAIRES(S) Renseigner le prénom, le nom, la men8on «cer8fié exact» et signer : L EXPERT(S) UNIQUE(S) (si présent) Renseigner le prénom, le nom, la men8on «cer8fié exact et conforme à l accord par les par8es» et signer : OBSERVATIONS ET RÉSERVES ÉVENTUELLES DU LOCATAIRE La loi prévoit que l des lieux d entrée peut être valablement dressé au cours du premier mois de l occupa8on du locataire. Toutefois, et dans le soucis d éviter les li8ges, il est conseillé de procéder à la réalisa8on de l des lieux d entrée avant la remise des clefs