Fonds de secours des employés Demande de bourse Le fonds de secours des employés de MeadWestvaco a été établi pour répondre aux besoins immédiats des employés éligibles pendant les premières semaines cruciales qui suivent une catastrophe. Les employés qui ont dû surmonter de grosses difficultés, suite à une catastrophe naturelle ou non ou à des tragédies personnelles indépendantes de leur volonté, peuvent utiliser cette bourse financière afin de subvenir à leurs besoins fondamentaux, comme la nourriture, les vêtements ou l hébergement. Certains frais, comme la réparation de cabanes ou de palissades endommagées, ou encore l abattage d arbres ne sont pas couverts. Parmi les catastrophes prises en compte, on trouve : ouragans, tornades, inondations, tremblements de terre ou incendies d une résidence principale (maison ou appartement) mais pas de propriétés louées. Le fonds ne couvre pas les détériorations aux granges, cabanes, palissades, piscines et garages indépendants. Par ailleurs, le fonds ne couvre pas les frais médicaux ou dentaires ; les difficultés financières dues à une mauvaise gestion financière, à un mauvais jugement ou à la négligence ; ou les difficultés qui se sont déclenchées avant le commencement du fonds en octobre 2005. Toutes les demandes sont traitées dans l anonymat le plus strict et avec le plus grand soin car des données financières personnelles de nature délicate sont nécessaires pour déterminer la quantité d argent qui sera allouée. Les bourses sont attribuées en fonction des besoins, en divers montants allant de 1000 à 5000 dollars américains. Un chèque pour le montant total de l attribution sera envoyé aux candidats acceptés suite à l évaluation de leur demande. L argent en provenance d une bourse n est pas considéré au titre de revenus par le gouvernement fédéral des Etats-Unis et il n est pas imposable. Les employés devraient se renseigner auprès du bureau fiscal de leur état pour déterminer si les bourses font l objet de taxes. Les personnes qui reçoivent une bourse en dehors des Etats-Unis devraient consulter leurs conseillers fiscaux individuels pour déterminer le traitement des bourses qu ils reçoivent. Procédures : Veuillez remplir la demande dans son intégralité et fournir la documentation adéquate, comme il convient. Le fait de soumettre une demande incomplète ou de ne pas fournir la documentation supplémentaire qui est nécessaire peut retarder le traitement de votre demande et/ou entraîner le refus de votre demande. Echéance : Les demandes de bourse doivent être soumises dans un délai de 180 jours à compter de la date de la catastrophe. Les demandes remplies peuvent être envoyées par télécopie et de manière confidentielle au 804-444-1111 ou, si vous habitez en dehors des Etats-Unis, au 00+1-804-444-1111. Le formulaire peut également être envoyé par la poste à : MeadWestvaco Employee Relief Fund 501 South 5 th Street Richmond, VA 23219-0501 Etats-Unis
Déclaration de certification Je certifie par les présentes qu à ma connaissance, les informations contenues dans cette demande sont véridiques, correctes et complètes et que je demande uniquement une assistance pour des montants qui ne seront pas remboursés par une assurance ou toute autre source. J accepte également de fournir des preuves des informations que j ai fournies sur cette demande, si on m y invite. Je comprends que le Fonds de secours des employés et MeadWestvaco utilisent des moyens de sauvegarde administrative, technique et physique raisonnables et adéquats pour protéger les informations personnelles des employés contre toute perte, abus, accès non autorisé, divulgation, altération et destruction. Je consens à l usage de mes données personnelles et de celles des personnes mineures à ma charge par un nombre limité de personnes autorisées qui sont affiliées au Fonds de secours des employés ou à MeadWestvaco, dans le but d évaluer ma demande de bourse et de traiter les paiements attribués, le cas échéant. Signatures du demandeur et des autres personnes âgées d au moins 18 ans dont les données personnelles sont fournies : Nom du demandeur en majuscules Signature du demandeur Date Nom du co-demandeur en majuscules Signature du co-demandeur Date Autre Signature Date Autre Signature Date A l usage exclusif du Fonds de secours des employés Reçu Lettre envoyée : Oui Non Infos supplémentaires Revu Montant attribué Date de l attribution / / Page 2 sur 9
Section A Informations sur le demandeur Nom Nom de famille Prénom Initiale du deuxième prénom Adresse actuelle Adresse permanente (si différente) Téléphone (domicile) Téléphone portable Unité commerciale et emplacement _ (Ex. CSG, MCOP, Chemical, Rigesa, Packaging Systems, etc.) Adresse commerciale Téléphone (travail) Poste Indiquer les personnes à la charge du demandeur qui sont couvertes par le plan de bénéfices de MeadWestvaco et qui ont aussi besoin d aide : Nom Lien au demandeur Age Page 3 sur 9
Section B Informations sur la catastrophe FONDS DE SECOURS DES EMPLOYES Demande de bourse Cette section exige certaines informations financières. Veuillez cocher ci-dessous la devise applicable aux informations que vous fournissez. Coche ( ) Pays Devise Argentine Pesos ($) Australie Dollars ($) Belgique Euro ( ) Brésil Real (R$) Canada Dollars ($) Chili Pesos ($) République tchèque Koruna (Kč) France Euro ( ) Allemagne Euro ( ) Hong Kong Dollars ($) Inde Roupies (Rs) Irlande Euro ( ) Italie Euro ( ) Japon Yen ( ) Malaisie Ringgits (RM) Mexique Pesos ($) Pays-Bas Euro ( ) Nouvelle-Zélande Dollars ($) République populaire de Chine Pologne Russie Yuan ( ) Zloty (zł) Roubles (руб) Singapour Dollars ($) Afrique du Sud Rand (R) Corée du Sud Won ( ) Espagne Euro ( ) Suède Suisse Thaïlande Krona (kr) Francs (CHF) Baht ( ) Royaume-Uni Livres ( ) Etats-Unis d Amérique Dollars ($) Page 4 sur 9
Nom du demandeur en majuscules Type de catastrophe Date de la catastrophe / / Avez-vous fait une demande à ou contacté une organisation locale/nationale ou des agences fédérales pour obtenir un secours? Oui Non Si oui, de quelles organisations s agit-il? Croix rouge/croissant rouge Autres (Armée du Salut, FEMA, etc.) Veuillez les indiquer : Est-ce que les organisations que vous avez contactées vous ont aidé? Oui Non Dans ce cas, veuillez expliquer comment. Assurez-vous d inclure le nom de l organisation et le type d assistance que vous avez reçu (groupe électrogène, vêtements etc.). Si vous avez obtenu de l argent, veuillez indiquer le montant et le but (ex : frais de déménagement, aide aux victimes de catastrophes etc.), le cas échéant. Veuillez joindre des feuilles supplémentaires si vous avez besoin de davantage de place. B-1 Organisation Type d assistance/objectif Montant Etes-vous propriétaire ou locataire? Encerclez la bonne réponse. Propriétaire Locataire Avez-vous une couverture d assurance propriétaire, location et/ou inondation ou d autres sources de revenus pour couvrir ces dépenses? Encerclez une réponse. Oui Non Si oui, veuillez indiquer la couverture applicable et le montant disponible. Joignez des feuilles supplémentaires si vous avez besoin de davantage de place. B-2 Type de couverture d assurance Montant de la couverture Montant des déductions Montant reçu/attendu TOTAL : Page 5 sur 9
Nom du demandeur en majuscules Indiquez les dommages aux propriétés principales et le coût estimé des réparations et/ou frais de subsistance de base qui ne sont pas pris en charge (ex : alimentation, hébergement, vêtements). Cochez la case qui convient et indiquez le coût estimé des réparations. Assurez-vous de joindre des feuilles supplémentaires si vous avez besoin de davantage de place. Note : Les franchises d assurance et les salaires perdus ne peuvent pas être remboursés par le Fonds de secours des employés. B-3 Résidence principale propriété/contenu Destruction totale modérés minimes Pas de dommages Coût estimé des réparations Résidence entière Salon Salle à manger Cuisine Chambre 1 Chambre 2 Chambre 3 Mobilier Vêtements Autres (préciser) Autres (préciser) Autres (préciser) COUT TOTAL : Page 6 sur 9
Nom du demandeur en majuscules B-4 Frais de subsistance Destruction totale modérés minimes Pas de dommages Coût estimé des réparations Hébergement temporaire Groupe électrogène Carburant Autre (préciser) COUT TOTAL : Montant total de pertes non assurées (justificatifs nécessaires) : Section C Information sur le budget familial Joindre des feuilles supplémentaires si nécessaire. Comment êtes-vous payé? Encercler une réponse. Chaque semaine Toutes les 2 semaines Deux fois par mois Mensuellement C-1 Revenus (bruts) Mensuels Annuels Moi-même Mari/Femme/Partenaire Autre adulte Sécurité sociale Pension de retraite Chômage Chèques déjeuner Allocations familiales Autre assistance gouvernementale TOTAL: Page 7 sur 9
Nom du demandeur en majuscules C-2 Frais du demandeur Mensuels Arriérés Location/Hypothèque Paiement voiture 1 Paiement voiture 2 Energie (gaz, électricité) Fuel/Bois pour chauffage Téléphone(s) Alimentation Vêtements Cartes de crédit Garde d enfants Télévision par câble Assurance : Maison/locataires Assurance : médicale Assurance : Voiture Autre : Autre : TOTAL : TOTAUX Revenus mensuels (bruts) (Total de la case C-1) Moins(-) Frais mensuels (Total de la case C-2) Egale (=) Total Page 8 sur 9
Nom du demandeur en majuscules Section D Déclaration personnelle et informations complémentaires Inclure les informations qui pourraient aider le Comité de revue à prendre sa décision (ex : frais d hébergement temporaires comme la nourriture, les vêtements, l hébergement ou le carburant, les frais d évacuation etc.). Les dates spécifiques sont utiles. Page 9 sur 9