Date de candidature Dossier de candidature accueillant(e) Informations personnelles Nom Prénom Date de naissance Age Nationalité Marié(e) Veuf (ve) Divorcé(e) Vie maritale Célibataire Adresse Email Téléphone fixe et/ou portable Etes-vous sous protection juridique? Oui Non Si oui, nom et coordonnées du représentant légal : Quelle profession exerciez-vous? Et votre conjoint(e)?
Avez-vous des enfants et petits enfants? Oui Non Si oui, combien? Où vivent-ils? Etes-vous en lien régulier avec eux? Personne à prévenir en cas d urgence : o Nom Prénom o Adresse Téléphone fixe et/ou portable Pourquoi avez-vous choisi d accueillir un(e) étudiant(e)? Votre entourage partage-t-il votre décision? Oui Non
Avez-vous des contacts réguliers avec : o votre entourage familial Oui Non Si oui, combien de fois pas mois? o vos amis Oui Non Si oui, combien de fois par mois? o vos voisins Oui Non Si oui, combien de fois par mois? Diriez-vous que vous vous sentez Entouré(e) Isolé(e) Diriez-vous que vous êtes quelqu un de : Gai(e) Enjoué(e) Sociable Renfermé(e) Quels sont vos centres d intérêts, vos loisirs? Participez-vous à la vie associative locale? Oui Non Possédez-vous un animal domestique? Oui Non Si oui, lesquels et combien? Etes-vous fumeur? Oui Non Avez-vous une voiture? Oui Non Souhaitez-vous vous faire conduire? Oui Non
Faites-vous appel aux services d une aide à domicile? Oui Non Si oui, est-ce dans le cadre de l A.P.A.? Oui Non A quel CCAS ou quelle association faites-vous appel? Pour quels actes de la vie quotidienne? Lever & Coucher Toilette & Habillage Ménage Repas Portage de repas Kiné Infirmières Autres, précisez Autres précisions
Caractéristiques du logement Etes-vous propriétaire de votre logement? Oui Non De quel type? Appartement Maison Brève description La chambre proposée est-elle indépendante de votre logement? Oui Non La chambre proposée est équipée de : Les sanitaires sont à Partager Indépendants L état de la chambre : Très bon Bon Moyen Faut-il prévoir des améliorations? Oui Non Si oui, lesquelles? Y-a-t-il un accès internet? Oui Non Bus à proximité de votre logement? Oui Non Montant attendu de la participation aux charges
Profil de la personne recherchée Préférez-vous accueillir une fille un garçon Indifférent De quel âge? 18-25 ans + de 25 ans Indifférent La nationalité, la religion ou la culture a-t-elle une importance? Oui Non Si oui, précisez Acceptez-vous d héberger un fumeur? Oui Non L accueilli(e) pourra-t-il recevoir dans sa chambre? Oui Non Si oui, dans quelles conditions? L accueilli(e) doit-il être présent le week-end? Oui Non Précisez si besoin L accueilli(e) peut-il être présent pendant les vacances scolaires? Oui Non Précisez si besoin Souhaitez vous prendre quelques repas avec l accueilli(e)? Oui, lesquels? Non Quelle est la nature de l aide que vous souhaiteriez recevoir? Une compagnie Accompagner à l extérieur (courses, promenade, ) Aide administrative Présence sécurisante Sortir l animal de compagnie
Détails
ATTENTION Votre dossier sera considéré comme complet, après votre entretien avec Mlle Laurence Wulput (chargée de la cohabitation intergénérationnelle) Remplir un dossier de candidature ne garantit pas de trouver un jeune avec qui vous pourriez cohabiter, mais ENTRE DEUX ÂGES mettra tout en œuvre pour vous aider. Liste des pièces obligatoires à fournir Photocopie pièce d identité Attestation d assurance habitation responsabilité civile Attestation assurance pour conducteur occasionnel (si vous possédez un véhicule) Adhésion à l association PRESSE PURÉE : 12 /an Frais de dossier et de suivi : 60 /trimestre, payable par chèques à la signature de la convention d hébergement et encaissés à chaque fin de trimestre