Pathologies respiratoires du sommeil et Urgences Vendredi 18 juin 2010 Christophe Zanetti Polyclinique de Riaumont Liévin
Pathologies respiratoires du sommeil Syndrome d apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) Syndrome obésité-hypoventilation (SOH) Syndrome de haute résistance des VAS supérieures (SARVS) Syndrome d hypoventilation alvéolaire centrale Syndrome d apnées centrales - Respiration de cheynes-stokes (IC) - Cause neurologique - Idiopathique
Syndrome d apnées-hypopnées du sommeil (SAHOS) : définition Somnolence diurne excessive non expliquée par d autres facteurs et 2 au moins des critères cliniques : - Ronflement sévère et quotidien - sensation d étouffements et de suffocation pendant le sommeil - Eveils répétés - sommeil non réparateur - Fatigue diurne - Difficultés de concentration - Nycturie (> 1 miction/nuit) Recommandations pour la pratique clinique du SAHOS. SPLF 2008
Syndrome d apnées-hypopnées du sommeil (SAHOS) : définition Et 1 critère polysomnographique Index Apnées + hypopnées > ou = 5/h de sommeil Sévérité : - légère : 5 à 15 évènements/heure - modérée : 15 à 30 évènements/heure - Sévère : > 30 évènements/heure Recommandations pour la pratique clinique du SAHOS. SPLF 2008
Prévalence du SAHOS 2 % des femmes et 4 % hommes de la population générale entre 18 et 65 ans Augmentation avec l âge (25 % chez 65 ans)
Facteurs prédisposants Obésité +++ (androide) Sexe masculin (x 2 ou 3) Âge Ménopause Tabagisme
Facteurs prédisposants Maladies endocrines - Acromégalie - Syndrome de Cushing - Hypothyroidie Hypnotiques et alcool
Facteurs prédisposants Anomalies ORL - Obstruction nasale - Hypertrophie amygdales et végétations - Macroglossie - Voile du palais long et piliers larges - hypertrophie de la luette Anomalies maxillo-faciales Cou large et court Rétrognatisme et micrognatisme
Obstruction nasale Hypertrophie luette macroglossie
Physiopathologie du ronflement et des apnées Augmentation de collapsibilité des VAS Site de l obstruction = pharyngée Déséquilibre entre contraction des muscles inspiratoires (pression négative) et contraction des muscles dilatateurs des VAS
Physiopathologie du ronflement et des apnées
Facteurs influençant la collapsibilité des VAS Facteurs mécaniques - calibre des VAS - Hypotonie musculaire liée au sommeil - Décubitus dorsal (chute en arrière du massif lingual) - Epaisseur de la muqueuse pharyngée Facteurs musculaires - Modifications histologiques - Atteinte neurologique - Modifications enzymatiques - Insuffisance musculaire fonctionnelle
Facteurs influençant la collapsibilité des VAS Qualité de la stimulation nerveuse Neuropathie périphérique dans le SAS? Facteurs «externes» - le sommeil (hypotonie maximale en SP) - alcool - hypnotiques - Position du sujet (décubitus dorsal ++) - stades de sommeil (- importante en sommeil profond)
Comorbidités SAHOS associé à un risque accru d accidents cardio et cérébro-vasculaires - HTA +++ - AVC - Coronaropathie - Troubles du rythme et de la conduction - Hypertrophie myocardique
Comorbidités SAHOS augmente de 40 % le risque de présenter un syndrome métabolique Effet du traitement par PPC sur le métabolisme glucidique n est pas démontré.
Circonstances de découverte aux urgences Crise hypertensive Trouble du rythme aigu Trouble de conduction IDM Décompensation cardiaque AVC transitoire ou constitué AVP +++ Lipothymie Hypoxémie et/ou hypercapnie sans autre cause évidente Œdème de la luette (œdème vibratoire)
Questions clefs Ronflement? Somnolence diurne excessive? Qualité de sommeil? Apnées constatées par l entourage? Episodes de suffocation nocturne? Nombre de mictions nocturnes? Céphalées matinales? Profession? (professionnels de la route +++)
Que faire une fois le diagnostic évoqué? Examen ORL ++ Evaluer l importance de la somnolence et de la fatigue (Epworth, Pichot, EVA) L adresser à un pneumologue Quel délai? Fonction de l importance des symptômes et du traitement de la pathologie aiguë. Pas d examen du sommeil en urgence mais délai raisonnable
Echelle de somnolence d Epworth Somnolence significative si score > 10/24
Score de fatigue de Pichot Pathologique si score >20/32
Examens diagnostics Oxymétrie nocturne : +/- dépistage Polygraphie ventilatoire - Ambulatoire - Milieu hospitalier Polysomnographie : - Milieu hospitalier +++ - ambulatoire
Polygraphie ventilatoire Canule de débit nasal Thermistance buccale Sangles thoracique et abdominales (pléthysmographie) Capteur de SaO2 Micro Capteur de pression sussternale Capteur de position Actimètre
Polysomnographie Idem Polygraphie + EEG EMG mentonnier EMG jambier EOG
Types d apnées Apnée obstructive : Arrêt du débit naso-buccal > 10 s avec persistance des mouvements thoraco-abdominaux Apnée centrale Arrêt du débit naso-buccal > 10 s avec absence d efforts ventilatoire pendant l apnée Apnée mixte débute comme une et apnée centrale et se termine avec des efforts ventilatoires
Hypopnées Durée > 10 s Diminution d au moins 50 % d un signal de débit validé par rapport au débit de base Ou Diminution inférieure à 50 % ou aspect de plateau inspiratoire associé à une désaturation transcutanée d au moins 3 % et/ou à un micro-éveil
Ronflement simple
Flux normal
Polygraphie : hypopnées
Polygraphie : apnées obstructives
Polygraphie : apnées centrales
Polysomnographie : SAOS
Hypnogramme normal res éteintes Pas scoré MT Éveil SP S1 S2 S3 S4 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00
Hypnogramme SAOS
Traitements Mesures hygiéno-diététiques Ventilation en pression positive continue Orthèse d avancée mandibulaire VNDP (BiPAP) Chirurgie - Avancée mandibulaire - réduction ou repositionnement lingual
PPC Attelle pneumatique Agit sur barorécepteurs oro-pharyngés -> favorise la rythmicité respiratoire Pression constante Auto PPC 5-18 cm H2O Durée minimale utilisation 5 à 6 heures/nuit
Indications de la PPC IAH > 30/heure de sommeil Ou IAH < 30/heure de sommeil avec présence d une hypersomnie diurne si pas d autre explication à l hypersomnie Recommandations pour la pratique clinique SPLF 2008
Indications PPC (CPAM) IAH> 30/heure Ou IAH < 30/heure avec index de micro-éveils «respiratoires» > 10/heure (PSG) Et - Somnolence diurne excessive Et au moins 3 des symptômes suivants - HTA - Ronflements - Céphalées matinales - Vigilance réduite - Troubles de la libido - Nycthurie
Orthèse d avancée mandibulaire
SAOS et prise en charge pathologie intercurrente aiguë Intubation difficile Co-morbidités +++ Niveau de PEP en cas de VNI pour IRA Importance de la PPC en post-op en cas de chirurgie urgente
Syndrome d hypoventilation de l obèse Découverte fortuite fréquente Peut être associé au SAOS HTAP fréquente (échocardiographie ++) Cardiomyopathie de l obèse à rechercher
Syndrome d hypoventilation de l obèse Hypoventilation alvéolaire chronique PO2 < 70 mmhg et PCO2 > 55 mmhg à distance d une exacerbation Sujet obèse (IMC > 30 kg/m²) Sans autre cause d IRC (BPCO ++)
Conclusion SAOS pathologie fréquente Dépistage facile et traitement efficace Comorbidités cardiovasculaires et métaboliques +++ Prise en charge péri-opératoire +++ Ne pas confondre avec syndrome d hypoventilation de l obèse