UMR-1073 SYNDROME DE L INTESTIN IRRITABLE : Un traitement optimisé Philippe DUCROTTE Journée de Pathologie Fonctionnelle Alger 30/05/2013
Syndrome de l Intestin Irritable : optimisation du traitement : comment? Choix de la bonne option thérapeutique pour un malade donné sur la base de son phénotype? la physiopathologie de ses symptômes? Choix de la bonne séquence de traitement selon la fréquence de survenue de la symptomatologie?
Troubles de la motricité au cours du SII Spasmes jéjunaux Ralentissement du Transit des gaz Contractions iléales de grande amplitude Réponse colique à l alimentation Excessive et/ou prolongée
Intestin Irritable : Une affection multifactorielle Hypersensibilité 60 % des malades (SII-D) Troubles moteurs
La sensibilisation des terminaisons sensitives périphériques Les anomalies du microbiote La perméabilité intestinale accrue L inflammation de bas grade
Les anomalies du microbiote intestinal au cours du SII 1. Qualitatives La composition du microbiote est différente de celle d une population témoin 2. Quantitatives : Pullulation bactérienne endo luminale Moindre diversité Excès de Firmicutes Réduction de Bactéroidetes Etudes cas-témoins RR : 3.45 (95% CI 14%-50%) 2 1 Simren M et al. Gut 2012 2 Bratten JR et al Am J Gastroenterol 2008
Il existe une dysbiose fonctionnelle au cours du SII *** *** Log10/g Chassard C et al Aliment Pharmacol Ther 2012
AGCC CH4 H2S Hypersensibilité Di Stefano M et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Soret R et al Gastroenterology 20120
TLRs et SII Surexpression de TLR2 et TLR4 Corrélation avec une production accrue de cytokines pro-inflammatoires Belmonte-Zalar L et al PlosOne 2012
Perméabilité intestinale accrue SII-D (n=54) Zhou Q et al Pain 2009;146:41-46
ACIDES BILIAIRES DYSBIOSE PROTEASES luminales STRESS (CRF) METABOLISME PROTEIQUE INTESTINAL PROTEASES mastocytaires
Infiltration par des cellules immunocompétentes
SII : relations entre douleurs et mastocytes Témoins SII Plus les mastocytes sont proches des nerfs : 1) Plus la douleur est intense r = 0.75; (p = 0.001) 2) Plus la douleur est fréquente r = 0.70; (p = 0.003) : Terminaisons nerveuses Barbara G et al. Gastroenterology 2004 Guilarte et al. Gut 2007
Neuropathie entérique et Syndrome de l intestin irritable Biopsies trans-murales jéjunales/iléales de formes sévères Plexite Lymphocytaire * SII Sévère (n=10) Témoins (n= 20) 9 / 10 0 / 20 7 / 10 0 / 20 Dégenerescence Neuronale Association dans 50 % avec lymphocytose épithéliale Tornblöm H et al Gastroentrology 2002;123:1972-9 POIC Neuropathie entérique TFD Sévère (SII) TFD «banal»
Intestin Irritable : Une affection multifactorielle Hypersensibilité 60 % des malades (SII-D) Inflammation Troubles moteurs Anomalies du microbiote Anomalies des acides biliaires Perméabilité intestinale accrue
Un dernier facteur à prendre en compte : les acides biliaires luminaux Anomalies de la Synthèse? Gene FGFR4 Rôle de la Dysbiose? Trouble de l absorption? Sensibilité iléale excessive Aux AB
Intestin Irritable : Une affection périphérique et centrale Perturbations du dialogue Intestin - Cerveau
Stress (CRF) Altération de la perméabilité intestinale Rôle des Hormones féminines Sensibilisation mastocytaire Dysfunction Vagale Entretien de la réaction inflammatoire Bonaz B et al Neurogastroenterol Motil 2013
Influencent le vécu de symptômes Impactent le recours aux soins
Une physiopathologie multifactorielle : Différentes options thérapeutiques Troubles moteurs Phloroglucinol, Pinaverium Mebeverine, Trimébutine, Montmorillonnite, Lopéramide Linaclotide
Différentes options thérapeutiques pour une affection multifactorielle Hypersensibilité Citrate d alvérine Antidépresseurs tricycliques ou IRS Prégabaline, Gabapentine Linaclotide Troubles moteurs Phloroglucinol, Pinaverium Mebeverine, Trimébutine, Montmorillonnite Loperamide, Linaclotide
Anti-dépresseurs et SII Méta-analyse de 13 essais RR de demeurer symptomatique Tricycliques 0.68 (0.56-0.83) IRS 0.62 (0.45-0.87) NNT 4 (3-8) 3.5 (2-14) Tricycliques : SII-D IRS : SII-C Ford AC et al Gut 2009;58:367-78
Linaclotide et SII-C Johnston JM et al Gastroenterology 2010;139:1877-86
Différentes options thérapeutiques pour une affection multifactorielle Hypersensibilité Citrate d alvérine Antidépresseurs tricycliques ou IRS Prégabaline, Gabapentine Linaclotide Troubles moteurs Phloroglucinol, Pinaverium Mebeverine, Trimébutine, Montmorillonnite Anomalies du microbiote Antibiotiques (rifaximine), Probiotiques, Prébiotiques Symbiotiques
Métanalyses : Probiotiques dans le SII Mc Farland 2008 38 20 En faveur des probiotiques RR de rester symptomatique : 0.77 (IC 95% = 0.62-0.99) Hoveyda 2009 22 14 En faveur des probiotiques RR d amélioration : 1.6 (IC 95% = 1.2-2.2) Brenner 2009 16 16 B.infantis 35624 seul efficace Autres probiotiques : efficacité non démontrée Moayyedi 2010 26 18 En faveur des probiotiques RR de rester symptomatique : 0.71 (IC95%= 0.57-0.88); NNT = 4
Différentes options thérapeutiques pour une affection multifactorielle Hypersensibilité Citrate d alvérine Antidépresseurs tricycliques ou IRS Prégabaline, Gabapentine Troubles moteurs Phloroglucinol, Pinaverium Mebeverine, Trimébutine, Montmorillonnite Inflammation Anomalies du microbiote Antibiotiques (rifaximine), Probiotiques, Prébiotiques Symbiotiques Anomalies des acides biliaires Chenodeoxycholate? Colesevelam? Perméabilité intestinale accrue Mesalazine? Stéroides? Probiotiques? Glutamine?
Traitements à visée psychologique et SII RR de demeurer symptomatique Traitements 0.67 psychologiques 1 (0.57-0.79) Hypnose 2 NNT Supériorité / traitement médical 60.8 % vs 40.9 % 4 1. Ford AC et al Gut 2009;58:367-78 2. Moser G et al Am J Gastroenterol 2013; 108:602-9
Comment explorer cette affection multifactorielle? Recherche d intolérance alimentaire Test fructose Test au lactose Hypersensibilité Tests de distension Par Barostat Troubles moteurs Etudes manométriques Inflammation Biopsies coliques/grêliques Calprotectine? Anomalies du microbiote Etude de la flore fécale Et de la flore adhérente Test respiratoire glucose Anomalies des acides biliaires Analyse des acides Biliaires fécaux Perméabilité intestinale accrue Test lactulose/mannitol
Fréquence des symptômes au cours du SII 40 000 patients SII Jours symptomatiques par mois Patients (%) 1 3 40 4 9 29 10 20 17 > 21 8 inconnu 6 Moyenne : 7 jours / mois Hungin APS et al Aliment Pharmacol Ther 2003
Effet des 2 stratégies sur l IBSQoL Score global IBSQoL (critère principal) Moyenne ajustée des différences de score entre J0 et M6 (Médiane) soumis
Effets des 2 stratégies sur les différentes dimensions de l IBSQoL 20 p=0,002 p = 0,0003 p = 0,0085 p = 0,0034 p=0,010 Stratégie A (MeteoSpasmyl) Stratégie B 15 p=0,003 p=0,0007 p=0,005 p=0,0009 10 5 0 Santé émotionelle Santé mentale Sommeil Energie Activité physique Alimentation Vie sociale Etat physique Relations sexuelles soumis
Effets symptomatique dans les 2 stratégies de traitement Rémission (Score Francis < 75)(%) Douleur abdominale Visite Finale Pas de Douleur (%) Pas de Ballonnement (%) A B p 36,9 15,5 0,0008 32 10 0,0001 Soumis
Conclusions - Syndrome de l intestin irritable : maladie multifactorielle - L hypersensibilité viscérale, périphérique et/ou centrale, est un élément physiopathologique essentiel. - Une perméabilité para-cellulaire accrue contribue à la sensibilisation des terminaisons sensitives digestives. - Le rôle délétère du microbiote est probable - Les troubles psychologiques, les perturbations de l humeur, l exposition à un stress chronique influencent l intégration ont un impact au niveau digestif et conditionnent l importance du recours aux soins.
Conclusions - La meilleure connaissance de la physiopathologie diversifie les approches thérapeutiques - L absence de tests fonctionnels simples pour la pratique clinique empêche un traitement personnalisé - La prise en compte de la fréquence de survenue des symptômes peut autoriser chez certains malades un traitement à la demande