Les pathologies œsophagiennes Attention, seule un professionnel de la diététique a le droit d élaborer un régime pour des patients. Est considéré comme exerçant la profession de diététicien toute personne qui, habituellement, dispense des conseils nutritionnels et, sur prescription médicale, participe à l'éducation et à la rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles du métabolisme ou de l'alimentation, par l'établissement d'un bilan diététique personnalisé et une éducation diététique adaptée. L exercice illégal du métier de diététicien est puni d un an d emprisonnement et de 15 000 euros d amende. Introduction Rappels Le mégaoesophage Le mégaœsophage ou achalasie est une dilatation permanente de la partie inférieure de l'œsophage, au dessus d'un rétrécissement musculaire du sphincter œso-gastrique. Responsable de régurgitations et de dysphagie, il peut entraîner une œsophagite, un cancer de l'œsophage ou des infections pulmonaires. Chez l'enfant, il peut provoquer un retard de croissance. Le traitement chirurgical consiste à dilater l'obstacle musculaire au niveau du sphincter. Les diverticules Le diverticule est une cavité pathologique (une poche anormale) communiquant avec la cavité de l œsophage. En plus du diverticule de Zenker, il existe : le diverticule de la partie moyenne de l œsophage le diverticule épiphrénique = sur les 10 derniers centimètres de l œsophage. La paroi postérieure de l'œsophage se déforme peu à peu à cause de la pression pendant la déglutition et d'une trop grande rigidité du muscle qui unit l'œsophage au cartilage du larynx. Il se forme alors une sorte de hernie de la paroi œsophagienne à travers les fibres de ce muscle. Les œsophagites Le rétrécissement du sphincter œso -gastrique, plus fréquent chez le sujet âgé, provoque une déglutition très difficile et à terme une dénutrition. Les rétrécissements de l'œsophage thoracique représentent habituellement la cicatrice d'une brûlure par ingestion de produit caustique (œsophagite caustique), parfois de l'ingestion d'un corps étranger ou d un RGO chronique (œsophagite peptique).
Les principaux dangers des œsophagites sont l évolution vers une sténose à court terme et une cancérisation à long terme. Le traitement des rétrécissements de l'œsophage est chirurgical : œsophagoplastie partielle, avec greffons colique, avec tubérisation gastrique. La douleur à type de brûlure est le signe majeur d'une œsophagite. Hernies hiatales ou diaphragmatiques La hernie hiatale est la remontée, permanente ou intermittente, du haut de l'estomac à travers l'anneau musculaire du diaphragme (hiatus) par lequel passent l'œsophage et les nerfs pneumogastriques. Elle serait présente chez 60 % des plus de 60 ans. Les principaux symptômes de la hernie hiatale sont ceux du reflux gastroœsophagien favorisé par l'obésité abdominale, la grossesse, la constipation chronique, les efforts de toux ou de défécation Tumeurs Les tumeurs bénignes, comme les kystes, les neurofibromes ou les papillomes verruqueux, sont plutôt rares. Elles sont habituellement traitées au laser pendant la fibroscopie. En dehors d'une gêne thoracique ou d'une déglutition difficile, ces tumeurs bénignes sont souvent découvertes par hasard au cours d'une endoscopie ou d'une radiographie et sont localisées et non envahissantes.
Ce cancer frappe surtout l'homme à partir de 50 ans. Dû essentiellement à l'abus d'alcool et de tabac, c'est une maladie de mauvais pronostic, souvent découvert à l apparition de la dysphagie au stage terminal, et avec une diminution significative des apports spontanés. But du régime Les diverticules Pallier à la dysphagie éventuelle Prévenir la dénutrition Réduire et éviter les régurgitations Diminuer les douleurs thoraciques atypiques Réduire l halitose Diminuer voir supprimer les troubles respiratoires et signes de pneumopathies Les œsophagites Si pas d intervention : o Eviter tous les aliments qui favorisent le RGO o Adapter la texture afin de limiter les douleurs o Prévenir la dénutrition Si intervention : o Avant intervention : obtenir la propreté du T-D en cas d autogreffe o Après intervention : Préserver les sutures Eviter une inflammation Préparer la réalimentation per os Hernies hiatales Diminuer le reflux gastro-œsophagien Prévenir l œsophagite peptique Tumeurs Pallier à la dysphagie Lutter contre la dénutrition et l anorexie Limiter la douleur, Limiter voir supprimer l origine d un enrouement, une toux persistante, Limiter les régurgitations, Pallier à terme, à un amaigrissement et une fatigue permanente Arrêt de l alcool Le régime
Les diverticules Avant intervention Un interrogatoire alimentaire est nécessaire afin de définir le niveau de dysphagie du patient. 1. On modifiera la texture de l alimentation : un régime mou ou mixé sera mis en place selon la tolérance du patient 2. On fractionnera les repas si besoin Après intervention 1. On pourra mettre en place une alimentation artificielle, sous nutrition entérale 2. On modifiera la texture en régime mou ou mixé pour ne pas irriter les cicatrices à la reprise de l alimentation per os 3. Ensuite on passera progressivement sur un régime normal léger puis normal Les œsophagites peptiques Régime anti-r.g.o Mesures hygiéno-diététiques anti-r.g.o En cas de dysphagie ou sténose Si la sténose est peu importante, on mettra en place un régime anti- R.G.O et une texture molle Si la sténose est serrée, on mettra en place un régime anti- R.G.O et une texture mixée Si la sténose est très serrée, on mettra en place un régime anti- R.G.O et une texture liquide Si la sténose est totale, on mettra en place une nutrition artificielle Fractionner les repas Les œsophagites caustiques Les brûlures peuvent toucher l ensemble du tube digestif haut (de la bouche à l estomac) Si aucune intervention chirurgicale Mesure urgence : Arrêt totale de toute alimentation orale, et seule le résultat d une fibroscopie définira le comportement à adopter. Mesures suivant atteintes : 1 er degré : atteintes légères, brûlures superficielles 48 h : Régime sans fibre en texture mixée et température tiède, voir froide 2 à 3 jours suivants : Régime normal léger
2eme degré : ulcération, légères nécroses, +/- hémorragies 3 premières semaines : nutrition artificielle par jéjunostomie Evolution selon résultats de la fibroscopie et de la tolérance du patient vers une alimentation per os en sans fibre à texture liquide à température froide ou tiède, puis évolution du régime et de la texture. On veillera à supprimer les aliments acides, concentrés en sucre et en sel les premiers temps. 3eme degré : nécrose des muqueuses et hémorragies 3 mois : nutrition artificielle selon tolérance du patient : parentérale ou jéjunostomie Evolution selon résultats de la fibroscopie et de la tolérance du patient vers une alimentation per os en sans fibre à texture liquide à température froide ou tiède, puis évolution du régime et de la texture. On veillera à supprimer les aliments acides, concentrés en sucre et en sel les premiers temps Evolution courante vers une sténose donc se référer au paragraphe sténose En cas d intervention chirurgicale Préopératoire œsophagoplastie avec greffon colique Alimentation orale sans résidu strict Nutrition entérale orientée sans résidu si sténose par gastro ou jéjunostomie Postopératoire œsophagoplastie avec greffon colique Nutrition parentérale pour ne pas irriter les sutures les premiers jours Puis nutrition entérale par sonde naso-gastrique ou jéjunale couplée avec la NP On continue par l insertion d une alimentation per os avec un régime sans résidu, à texture liquide à température tiède et froide, couplée avec la NE Suivant la tolérance du patient et la cicatrisation des sutures on passera en texture mixée et tiède et froide, couplée avec la NE En régime suivant, on tentera le régime sans fibre et texture molle, sans aliments acides ou concentrés en sucre et/ou en sel. Ce régime peut être un régime de sortie Régime anti-rgo à vie car possibilité de ne pas avoir de dispositif anti-reflux Postopératoire avec tubulisation gastrique Nutrition parentérale pour ne pas irriter les sutures les premiers jours Puis nutrition entérale par sonde naso-gastrique ou jéjunale couplée avec la NP On continue par l insertion d une alimentation per os avec un régime sans résidu, à texture liquide à température tiède et froide, couplée avec la NE Suivant la tolérance du patient et la cicatrisation des sutures on passera en texture mixée et tiède et froide, couplée avec la NE En régime suivant, on tentera le régime sans fibre et texture molle, sans aliments acides ou concentrés en sucre et/ou en sel. Ce régime peut être un régime de sortie Fractionnement des repas et régime gastrectomie partielle
Postopératoire avec endoprotése (tube de celestin) Régime sans fibre ou fibres tendres Adaptation de texture : molle et non pâteuse selon tolérance du patient Fractionner l alimentation Boire à la fin des repas Prévention de l'œsophagite La prévention du reflux gastro-œsophagien évite la plupart des œsophagites. Tout médicament qui provoque une brûlure gastrique ou œsophagienne doit être immédiatement arrêté. Tout flacon de produit caustique ou dangereux doit être rangé hors de portée des jeunes enfants, soit par un rangement en hauteur, soit par la pose de loquets de sécurité sur les placards bas. Hernies hiatales Par glissement Régime anti-r.g.o Mesures hygiéno-diététiques Elles sont aussi efficaces pour prévenir la hernie hiatale que pour en soulager les symptômes Perdre du poids en cas d'obésité abdominale Eviter les boissons gazeuses, l'alcool, le vinaigre, les jus de fruits acides, le café Eviter les épices, les graisses cuites, les fritures Ne pas fumer Fractionner les repas en 5 ou 6 petites prises au lieu que 2 gros repas Manger lentement, en mastiquant bien les aliments Ne pas se coucher au moins une trois après un repas (sieste, couché du soir) Ne pas porter de vêtements, de gaines ou de ceintures serrées Ne pas se pencher en avant Surélever légèrement la tête du lit. En cas d'échec du traitement médical, une opération chirurgicale peut être parfois envisagée. Par roulement Elles nécessitent une intervention chirurgicale et le rôle du diététicien concerne la réalimentation. On mettra en place en sortie de bloc opératoire un régime sans résidu, puis on passera en régime sans fibre,. On commencera par un TTB, puis une texture liquide, puis on passera en texture mixée, On veillera à fractionner les repas On fera attention à servir à température tiède en premières intention Eviter les aliments trop salés ou trop sucrés et trop acide.
Tumeurs Bénignes Avant l intervention C est l interrogatoire alimentaire qui permettra de définir le degré de dysphagie du patient. On fera une modification de texture : mou ou mixé selon la tolérance du patient On fractionnera les repas si nécessaire selon la tolérance du patient Après intervention Mise en place d une nutrition entérale pour préserver les sutures A la reprise de l alimentation per os, on mettra en place une modification de texture : mou pour ne pas irriter les cicatrices Puis selon la tolérance du patient, on passera à un régime normal léger puis normal Malignes Si alimentation orale conservée Suppression de l alcool et du tabac Hyperprotéiné et Hyperénergétique selon tolérance du patient Régime pauvre en fibre Eviter les aliments à goûts fort, concentré en sucre et/ou en sel Température adaptée Texture adaptée en fonction de la tolérance du patient et de la sténose : o Si sténose peu importante, on mettra en place une texture molle o Si sténose importante, on mettra en place une texture mixée o Si sténose très serrée, on mettra en place une texture liquide On fractionnera les repas pour augmenter la charge énergétique sur la journée et ne pas fatiguer le patient. Si sténose totale Un traitement chirurgical est nécessaire qu il soit palliatif ou curatif Avant l intervention Mise en place d une alimentation artificielle afin de réalimenter le patient par nutrition parentérale ou jéjunostomie Hyperénergétique et hyperprotéiné Après intervention Voir œsophagoplastie/œsophagectomie Suivant le suivi d une chimio ou radiothérapie, on veillera à pallier aux conséquences de celles-ci Mise en place d une sonde naso-gastrique croisée à la nutrition per os Prévention du cancer de l'œsophage Pour limiter au maximum le risque de cancer de l'œsophage, il est essentiel d'arrêter le tabagisme et l'abus de boissons alcoolisées ; de traiter un reflux gastro-œsophagien, une hernie hiatale, une malformation œsophagienne.