Société Tunisienne de Biologie Clinique Journée de formation La sécurité tranfusionnelle Démarche à entreprendre devant un test de compatibilité au laboratoire positif Dr Manel Chaâbane MCA en Hématologie Centre National de Transfusion Sanguine Faculté de Pharmacie de Monastir Gabès, le 12 avril 2016è 1
Généralités Sécurité immunologique de la transfusion de CGR 1- Eviter la rencontre d un antigène érythrocytaire (CGR) avec son anticorps spécifique (plasma du receveur) Prévenir le conflit immunologique 2- Ne pas apporter au receveur des antigènes qu il ne possède pas Prévenir l allo-immunisation 2
Généralités L épreuve directe de compatibilité au laboratoire (EDC) Vérifier la compatibilité des CGR à transfuser avec le sérum ou le plasma du receveur Éviter le conflit immunologique entre le donneur et le receveur Peut être responsable d hémolyse Effets néfastes sur le receveur (anurie, IRC, état de choc, CIVD, décès) Inefficacité transfusionnelle 3
Généralités L épreuve directe de compatibilité au laboratoire (EDC) Si le CGR est incompatible Examens immunohématologiques complémentaires Conduite transfusionnelle adéquate 4
L épreuve directe de compatibilité au laboratoire (EDC) Fait partie des contrôles biologiques pré-don Obligatoire avant toute transfusion de CGR (législation tunisienne) Tester les GR à transfuser avec le sérum ou le plasma du receveur (ou de la mère si âge < 3 mois) Attribution nominative du CGR compatible Validité 72 h après la date de prélèvement Techniques? 5
Les différents types d anticorps anti-érythrocytaires 1 2 Anticorps naturels réguliers (IgM+IgG) Anticorps naturels irréguliers (IgM+++) 3 Anticorps d alloimmunisation (IgG) 6
Les différents types d anticorps anti-érythrocytaires Les anticorps complets (directs) Les anticorps incomplets (indirects) IgM :anti-a, anti-b, anti-h, anti-p1 IgG : anti-d, anti-jka.. Agglutination directe GR sensibilisés Nécessité de recours aux techniques d agglutination artificielle 7
Techniques utilisées Test de Coombs Indirect (TCI) 8
Techniques utilisées TCI: Modalités pratiques En tube Lavage des hématies à tester 1 goutte de la suspension d hématies à 3% en salin ou en BFI 2 gouttes du sérum du receveur Incubation : 45 mn à 37 C (15 mn si BFI) 3 lavages 1 goutte d antiglobuline Centrifugation 20 s à 1500 trs/mn Lecture En gel filtration Etape de lavage des hématies n est pas nécessaire 50 µl de la suspension d hématies à 0.8 % en BFI 25 µl du sérum du receveur Gel dans des microtubes contenant l antiglobuline Incubation : 15 mn à 37 C Centrifugation 10 mn à 800 trs/mn Lecture 9
Techniques utilisées Technique enzymatique Enzymes: Papaïne, Broméline, Trypsine Hydrolyser les glycoprotéines riches en acide sialique à la surface des GR Diminuer de la charge électrique superficielle des GR Rendre plus accessibles les sites antigéniques GR traités sont alors agglutinables par des Ac IgG initialement non agglutinants 10
Techniques utilisées Technique enzymatique: Modalités pratiques En tube Lavage des hématies à tester 1 goutte de la suspension d hématies traitées à l enzyme à 3% en salin 2 gouttes du sérum du receveur Incubation :37 C, 30 mn Centrifugation 20 s à 1500 trs/mn Lecture En gel filtration (gel test) Etape de lavage des hématies n est pas nécessaire 50 µl de la suspension d hématies à 0,8 % en BFI 25 µl du sérum du receveur 25 µl enzyme Gel dans des microtubes Incubation :37 C, 15 mn Centrifugation 10 mn à 800 trs/mn Lecture 11
Techniques utilisées Technique enzymatique: avantages et inconvénients Avantages: Technique plus sensible pour les Acs du système RH Inconvénients: Certains Ag de groupe sanguins sont détruits ou inactivés après traitement enzymatique : Systèmes (MNS, Duffy) Technique inappropriée lorsque ces Ag sont impliqués 12
Démarche devant une EDC positive Demande de transfusion de CGR Choix de CGR ABO/Phénocompatible Test de compatibilité au laboratoire Agglutination Transfusion RAI Receveur Conduite transfusionnelle 13
La recherche d anticorps irréguliers (RAI) Rechercher des anticorps autres que anti-a et anti-b Tester le sérum du receveur vis à vis d un panel de GR tests O Techniques Test de Coombs indirect (TCI) Technique enzymatique Technique en salin à 22 C (ou 4 C) salin Met en evidence les anticorps immuns et naturels 14
La recherche d anticorps irréguliers (RAI) Deux temps Dépistage (2 à 4 GR) Identification (10 à 12 GR) Panel: GR homozygotes (Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s) Exemple: Fya+Fyb- Détection des Ac de titre faible Bon moment: 7 à 21 jours après une transfusion Validité: 72h 15
RAI positive 16
Allo-anticorps Systèmes immunogènes :RH, KEL, FY, JK, MNS Allo-immunisation : transfusion ou grossesse Chauds, IgG Fréquents chez les polytransfusés (thalassémiques, drépanocytaires, ) Réactions hémolytiques retardées ou immédiates, inefficacité transfusionnelle 17
Allo-anticorps Respecter les allo-ac au moment de la transfusion Faire l EDC avec d autres CGR La compatibilité du CGR ne garantit pas l absence de l Ag correspondant à l Allo Ac identifié (effet dose) Ac anti- Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s Phénotypage ciblé du CGR 18
Anticorps naturels irréguliers Anti-M, anti-n, anti-p1, anti-lea Anti-H des sujets A1 et A1B IgM Optimum thermique à 4 C Ne pas respecter ces anticorps au moment de la transfusion de CGR Attention: Certains anti-lea sont actifs à 37 C et hémolysants 19
Auto-anticorps Réagissent à différentes températures Dirigés contre des antigènes publics (> 99 % des donneurs) Toutes les transfusions sont incompatibles N induisent jamais d accidents cardio-vasculaires ou rénaux gravissimes Transfuser? 20
Auto-anticorps Association auto-ac (chauds+++) + Allo-Ac : fréquente Difficile de détecter les allo-ac cachés par les auto-ac Avant toute transfusion: Vérifier l absence d allo-ac cachés par les auto-ac Comment? 21
Auto-anticorps Adsorption de l auto-ac Si auto-ac chaud de type IgG Sur des hématies autologues ou des hématies homologues Identifier l allo-ac dans l adsorbat Technique qui consomme beaucoup de temps, pratiquée dans des laboratoires de référence 22
Adsorption autologue ou homologue GR autologue ou homologue Sérum du patient Adsorbat Incubation + Centrifugation Ag public cible de l auto-ac Auto-Ac Allo-Ac 23
Auto-anticorps Traitement au Dithiothréitol (DTT) Si Auto-Ac de type IgM Identifier l allo-ac après traitement au DTT Phénotypage élargi du patient avant toute transfusion (Fya, Fyb, Jka, Jkb,S,s) Fournir des CGR compatibles 24
Anti-public Toutes les hématies tests sont agglutinées Témoin auto négatif 3 types Allo-Ac publics naturels réguliers - Anti-H :sujets Bombay Oh - Anti-Tja: sujets p Allo-Ac publics immuns -Anti-Vel -Anti-Cellano 25
Anti-public Confirmation: Panel de GR de phénotype rare Phénotypage pour l Ag correspondant: anti-sérums rares Génotypage Rares mais dangereux en transfusion Vérifier si Allo-Ac asscociés (adsorptions sélectives) Transfuser avec des CGR compatibles Don autologue Don familial Banque de sang de phénotype rare 26
Anti-public HTLA High Titer Low Avidity - Chido, Rodgers -Panagglutination en TCI - RAI négative en enzyme Anticorps sans signification transfusionnelle Faire TC en TCI: Si même intensité que RAI: Transfuser Faire TC en technique enzymatique 27
Auto-enzymes Panagglutination en technique enzymatique Temoin autologue positif en technique enzymatique Absence d agglutination en technique Coombs indirect Anticorps sans signification transfusionnelle CGR compatible en TCI 28
RAI négative 29
RAI négative Incompatibilité ABO ( si agglutination 4+) Mauvaise attribution du CGR : ABO incompatible Erreur de prélèvement : Vérifier le GS ABO de l échantillon du receveur Vérifier que l agglutination n est pas due au CGR 1/10 000 donneurs de sang sains TCD positif Faire le TCD du CGR Si TCD (+), choisir un autre CGR 30
RAI négative Anticorps ABO naturels irréguliers Anti-A1 des sujets A2, A2B, Af, AfB Propriétés - Faible titre - Optimum thermique = +4 C - Difficultés de groupage - Sans signification clinique Ne pas respecter au moment de la transfusion de CGR 31
RAI négative Anticorps anti-privé Dirigés contre un Ag privé: rare +++ Agglutinent au plus une hématie test Transfusions inefficaces A respecter au moment de la transfusion de CGR Choisir un CGR compatible 32
Pour résumer 33
Démarche devant une EDC au laboratoire positive Demande de transfusion de CGR Choix de CGR ABO/Phénocompatible Test de compatibilité au laboratoire (-) (+) RAI Receveur Transfusion Est-ce que c est suffisant? Oui si RAI (-) TCD CGR (-) Vérifier GS ABO D et R Anti-A1 Ac anti-privé (+) Spécificité de l Ac? CAT 34
Démarche devant une RAI positive (1) Acs naturels irréguliers Acs immuns Auto-Acs IgM +++ MNS (anti-m, anti-n) P (anti-p1) Lewis (anti-lea) ABO (Anti-A 1, Anti-H des sujets A 1 et A 1 B) Sans incidence transfusionnelle sauf certains anticorps hémolysants (anti-lea) IgG +++ Grossesse,transfusion Anti-D, anti-k, anti- Jka! Hémolyse post-transfusionnelle IgG et/ou IgM Pas d accidents graves Si absence d Allo-Ac Vérifier l absence d Allo-Ac Transfuser en incompatible Ne pas transfuser CGR incompatibles Transfuser en incompatible 35
Démarche devant une RAI positive (2) Anti-public HTLA Sans incidence transfusionnelle Naturels réguliers (anti-tja, anti-h des sujets Bombay) Immuns (anti-vell, anti- Cellano Hémolyse post-transfusionnelle Vérifier l absence d autres Allo- Ac Transfuser en incompatible Ne pas transfuser CGR incompatibles 36
Cas pratique 37
Cas pratique Y M, 17 ans, β-thalassémique Demande de 2 CGR GS: O+ Phénotype RH KEL: D+C+c+E-e+K- 2 CGR: O+/ D+C-c+E-e+K- EDC en gel Liss : incompatibles (3+) RAI du receveur: Panagglutination (Liss et enzyme) 38
Cas pratique TA: positif (Liss et enzyme) Auto-Ac: ne sont pas responsables d accidents transfusionnels graves Transfuser? Vérifier l absence d Allo-Ac RAI après adsorptions autologues: Anti-Jka (1+) 39
Cas pratique Comment faire l EDC? Sérum natif? EDC avec adsorbat sur 2 CGR 2 CGR compatibles Transfuser? Phénotypage Jka: 1 CGR Jka (-), 1 CGR Jka (+) Un auto-ac peut cacher un allo-ac Attention à l effet dose 40
Conclusion L EDC au laboratoire Obligatoire avant toute transfusion de CGR Met en évidence une incompatibilité entre les Acs du receveur et les Ag du donneur Limites Ne décèle pas les anticorps de faible réactivité si les GR du donneur sont hétérozygotes Ne remplace pas la RAI mais la complète 41
Conclusion L EDC au laboratoire ne dispense pas du contrôle ultime au lit du malade et vice versa 42
DES QUESTIONS? MERCI POUR VOTRE ATTENTION! 43