du pouce Pr.Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr
Description Anatomie Dissection Cas cliniques
Description Décrit par F. Brunelli. Lambeau prélevé sur le versant dorsal et ulnaire du premier métacarpien et vascularisé a retro par l artère dorso-ulnaire du pouce (sus ou sous aponévrotique), via l arcade dorsale de la matrice unguéale ou une perforante de la collatérale palmaire au col de P1. Prélèvement osseux sur le 1er méta possible. A.T. moyen : 50-100 jours Avantages : arc de rotation important Inconvénients : lambeau insensible Indications : extrémité du pouce, surtout face dorsale.
Anatomie V. Pistré, 2005 Vascularisation du lambeau Le lambeau est basé sur l artère dorso-ulnaire du pouce, branche de l artère radiale. La vascularisation du lambeau se fait a retro par l artère dorso-ulnaire du pouce (sus ou sous aponévrotique), via l arcade dorsale de la matrice unguéale ou une perforante de la collatérale palmaire au col de P1.
Anatomie V. Pistré, 2005 Dessin du lambeau Le lambeau est dessiné sur le versant dorsal et ulnaire du premier métacarpien. Le tissu sous-cutané situé entre le bord distal de la palette et le point de pivot est emporté en masse et représente le pédicule du lambeau. La flèche pointe la perforante entre réseaux palmaire et dorsal au niveau de la tête de la première phalange.
Dissection Dessin du lambeau Le lambeau est dessiné sur le versant dorsal et ulnaire du premier métacarpien. Le tissu sous-cutané situé entre le bord distal de la palette et le point de pivot est emporté en masse et représente le pédicule du lambeau. Le point de pivot est situé sur le col de la première phalange, la pointe proximale atteint le sommet de la 1ere commissure, l arc de rotation est alors suffisant pour atteindre la pulpe.
Dissection Exposition du pédicule sous-cutané L incision en ligne brisée à la face dorso-latérale du doigt permet une large exposition du pédicule sous-cutané, depuis la palette cutanée jusqu au point pivot. Le plan de décollement est très superficiel, pour conserver la plus grande épaisseur possible au pédicule et y inclure le plan veineux superficiel.
Dissection Incision de la berge ulnaire L incision est rectiligne, depuis la pointe proximale de la palette jusqu au point pivot. Elle atteint le plan du péritendon extenseur qui est préservé. Le décollement de la face profonde de la palette et du pédicule est poursuivie dans le même plan
Dissection Incision de la berge radiale L incision est rectiligne, depuis la pointe proximale de la palette jusqu au point pivot. A la partie distale, elle atteint le plan du péritendon extenseur qui est préservé. A la partie proximale, elle concerne également l aponévrose du premier interosseux dorsal.
Dissection Décollement de la face profonde Le décollement de la face profonde de la palette et du pédicule se fait de proximal en distal, dans le plan du péritendon extenseur qui est préservé, d une part, et d autre part en emportant l aponévrose du premier interosseux dorsal (car l artère dorso-ulnaire peut se trouver en position sus ou sous-aponévrotique).
Dissection Mobilisation du lambeau Le décollement de la face profonde est poursuivi jusqu à l obtention de l arc de rotation désiré. Si le point de pivot avait été sous-estimé lors du dessin et devait être placé de façon plus distale, il est inutile de poursuivre la dissection jusqu à la perforante située plus en aval (au dos de l interphalangienne). Celle-ci étant fonctionnelle, elle vascularisera le lambeau par le réseau dorsal laissé intact.
Cas cliniques
Cas # 1 V. Pistré, 2005 Patient de 38 ans, travailleur manuel. Délabrement de la face dorsale de l interphalangienne du pouce par meuleuse réalisant une dislocation articulaire et une avulsion du système extenseur.
Cas # 1 V. Pistré, 2005 Immobilisation de l articulation en extension et en traction par fixateur externe (UMED-Fix ). Suture du système extenseur. Planification d un lambeau dorso-ulnaire du pouce. Ce lambeau est réalisable malgré la zone de contusion cutanée étendue. La palette cutanée est simplement décalée de façon plus proximale et le point de pivot reporté à la base du métacarpien (voir anatomie du lambeau ).
Cas # 1 V. Pistré, 2005 Aspect du lambeau au lâcher du garrot. Bonne reperfusion du lambeau. Cette précaution est indispensable, car le lambeau doit être revascularisé avant sa rotation. En effet, le retournement du lambeau à 180 peut entraîner une compression des capillaires du pédicule et compromettre la vitalité de la palette cutanée.
Cas # 1 V. Pistré, 2005 Aspect post-opératoire immédiat. Le site donneur est couvert par une greffe de peau pleine.
Cas # 2 Patient de 29 ans, travailleur manuel. Amputation oblique longue du pouce par scie circulaire, emportant l hémipulpe radiale et la moitié radiale de la phalange distale. Amputation associée de l index (qui sera replanté pour des considérations ethniques, malgré le niveau d amputation défavorable).
Cas # 2 Dessin du lambeau et exposition de la zone du pédicule sous-cutané.
Cas # 2 Le lambeau sera prélevé ici dans sa variante ostéo-cutanée. Des branches de l artère dorso-ulnaire, à destinée osseuse vers le premier métacarpien sont accessibles immédiatement au contact de l insertion osseuse du muscle interosseux. Le prélèvement du fragment osseux se fait au ciseau à frapper lors du soulèvement des berges de la palette cutanée.
Cas # 2 Aspect du prélèvement avant le lâcher du garrot. Aspect après le lâcher du garrot, objectivant la vascularisation des deux composantes du lambeau.
Contrôle par scintigraphie au 4e jour. Sur la colonne du pouce, les sites de fixation des sites donneur et receveur sont visibles. L hyperfixation au niveau de l index correspond à la zone de replantation. Cas # 2 Contrôle radiographique post-opératoire immédiat. Le montage a été effectué en arthrodèse de l interphalangienne du pouce.
Cas # 2 Aspect post-opératoire à 22 mois. Le patient a repris son activité manuelle et d enseignement d arts martiaux.