L assurance soins de santé en Belgique : une introduction Thomas Rousseau 12 juin 2014
Introduction L assurance maladie obligatoire L assurance soins de santé L assurance indemnités (maladie, accident, maternité, paternité, adoption)
L assurance soins de santé en Belgique 1. UNE PROTECTION SOCIALE UNIVERSELLE 2. LE FINANCEMENT DE L ASSURANCE DE SOINS DE SANTÉ 3. L ORGANISATION DE L ASSURANCE SOINS DE SANTÉ ET L INSTITUT NATIONAL D ASSURANCE MALADIE - INVALIDITÉ 4. LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ 5. RÉGULATION ET GOUVERNANCE 6. RÉSUMÉ
LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 1. Une protection sociale universelle
Protection sociale universelle Qui bénéficie de la protection? Que couvre la protection? Dans quelle mesure la personne est-elle protégée?
Protection sociale universelle 1. Qui bénéficie de la protection? Presque toute la population est couverte: > 99% Une assurance obligatoire: Toutes les personnes qui travaillent sont obligées de payer des cotisations de sécurité sociale Tous les titulaires doivent s'affilier à une mutualité
Protection sociale universelle 2. Que couvre la protection? Une vaste gamme de prestations (soins préventifs et curatifs): Repris dans une nomenclature (les visites et consultations des médecins, prestations techniques spéciales, soins dentaires, soins infirmiers, kinésithérapie, implants, prothèses, appareillages, ) Figurant sur la liste des médicaments admis Intervention pour séjour hospitalier ou pour traitement dans un établissement de soins Exclus : soins esthétiques, médecines alternatives, préstations qui ne répondent pas aux conditions de remboursement, Le développement du paquet de soins est un processus dynamique
Protection sociale universelle 3. Dans quelle mesure la personne est-elle protégée? Environ 75 % des dépenses totales de santé sont couvertes par l assurance obligatoire
LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 2. Le financement de l assurance soins de santé
La sécurité sociale en Belgique La sécurité sociale est un système public d assurances sociales, principalement basé sur la qualité de travailleur [prestations contributives]. 7 branches de la sécurité sociale L assurance maladie-invalidité ; Les pensions de retraite et de survie ; Le chômage ; L'assurance contre les accidents du travail ; L'assurance contre les maladies professionnelles ; Les prestations familiales ; Les vacances annuelles. Des organismes parastataux sont compétents pour une ou plusieurs branches. gérés paritairement par les partenaires sociaux (organisations des travailleurs et des employeurs)
La sécurité sociale en Belgique Propre réglementation Propre forme de protection sociale Propre méthode de financement
Qui récolte et gère l'argent? 2 organismes percepteurs l'office national de sécurité sociale (ONSS) l'institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants (INASTI) Travailleurs salariés et fonctionnaires Travailleurs indépendants
Les travailleurs salariés Les travailleurs salariés Office National de Sécurité Sociale Secteurs Cotisation du travailleur (%) Cotisation patronale (%) Total (%) Soins de santé 3,55 3,80 7,35 Indemnités 1,15 2,35 3,50 Chômage 0,87 1,46 2,33 Pensions 7,50 8,86 16,36 Prestations familiales 0,00 7,00 7,00 Accidents du travail 0,00 0,30 0,30 Maladies professionnelles 0,00 1,00 1,00 TOTAL (= cotisation globale) 13,07 24,77 37,84
Les travailleurs salariés Cotisations sociales Subventions du gouvernement Financement alternatif BUT: Subventions gouvernementales Cotisations de l'employeur Office National de Sécurité Sociale Globalisation de tous les moyens financiers et gestion des moyens financiers entrants INAMI Répartition des moyens financiers entre les secteurs suivant les besoins réels
Financement de la sécurité sociale Ressources 2013 (000 ) % Les cotisations sociales 47.844.623 59% Des subventions directes de l État 12.592.365 15% Le financement alternatif (partie de la TVA et des accises) 15.540.020 19% Autres contributions 982.467 1% Autres recettes 4.675.316 6% Total 81.634.791 100%
Financement de l'assurance soins de santé Recettes 2013 000 en Cotisations sociales + subventions directes de l État + financement alternatif 27.067.227 Cotisations de pensionnés (3,55%) 971.377 Assurances automobiles 500.501 Assurances incendies 169.797 Cotisations chiffre d'affaires firmes pharmaceutiques 267.611 Assurances hospitalisation 125.379 Conventions internationales 396,340 Autres recettes 685.379 TOTAL 29.787.271
Les dépenses de l assurance soins de santé Dépenses 2013 en Soins de santé (000 ) remboursements soins de santé 27.901.537 conventions internationales 566.538 frais d'administration mutualités 891.438 frais d'administration INAMI 105.890 autres dépenses 321.868 total dépenses 29.787.271
Dépenses de santé Comparaison entre la Belgique et la Suisse
Les dépenses de l assurance soins de santé
Calcul du budget Remboursements soins de santé Calcul du budget Budget T-1 X norme de croissance réelle T (%) X Inflation T (%) = Budget T
La norme de croissance réelle Evolution de la norme de croissance réelle 1995-2000 1,50% 2001-2004 2,50% 2005-2011 4,50% 2012-2013 2,00% 2014-3,00%
Initiatives et économies Inventaire des initiatives et des économies en Soins de santé Années Initiatives Economies Effet net Effet net cumulatif 2004 121,770-221,988-100,218-100,218 2005 44,108-399,761-355,653-455,871 2006 270,836-132,172 138,664-317,207 2007 156,846-38,016 118,830-198,377 2008 415,356 0 415,356 216,979 2009 191,842-139,317 52,525 269,504 2010 393,955-201,825 192,130 461,634 2011 109,883-100,000 9,883 471,517 2012 6,505-494,857-488,352-16,835 2013 696-269,816-269,120-285,955 2014 20,318-286,948-266,630-552,585
Le financement des mutualités 70% sur les dépenses INAMI 30% sur une clé normative Mutualités (7) Assurés belges (± 11.000.000)
LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 3. L organisation de l assurance soins de santé et l Institut national d assurance maladie - invalidité
L organisation de l assurance soins de santé Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge Fonds SPF Santé Publique INAMI SPF Sécurité sociale Régulation Supervision Services Dispensateurs de soins --------------------------- Etablissements de soins Mutualités Assurés / Patients Communautés régionales
L organisation de l assurance soins de santé Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge Fonds SPF Santé Publique INAMI SPF Sécurité sociale Régulation Supervision Services Dispensateurs de soins --------------------------- Etablissements de soins Mutualités Assurés / Patients Communautés régionales
Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient Dispensateur de soins Mutualité
Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient 2 obligations: 1. affiliation auprès d une mutualité 2. payer des cotisations sociales (par l employeur) Le libre choix: du prestataire de soins (+ droit à un deuxième avis) de la mutualité
Le fonctionnement quotidien du système Mutualité Associations privées de personnes physiques, sans but lucratif Elles sont réunies dans des 5 unions nationales: 1. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes 2. Union Nationale des Mutualités Neutres 3. Union Nationale des Mutualités Socialistes 4. Union Nationale des Mutualités Libérales 5. Union Nationale des Mutualités Libres Chaque mutualité offre à ses membres une assurance complémentaire Il y a 2 organismes publics qui remplissent les mêmes fonctions que les mutualités Caisse Auxiliaire d'assurance Maladie-Invalidité Caisse des Soins de santé de la SNCB Holding La couverture de l'assurance obligatoire et les taux de cotisation sociale sont identiques pour toutes les mutualités
Le fonctionnement quotidien du système Dispensateur de soins La grande majorité des dispensateurs de soins sont indépendants Les médecins généralistes : travaillent surtout dans le secteur privé. Les médecins spécialistes : travaillent dans des établissements de santé et/ou dans un cabinet privé. Une liberté diagnostique et thérapeutique Rémunération des médecins et paramédicaux par acte Pas d instauration d un système généralisé d échelonnement de soins
Le fonctionnement quotidien du système Hôpital Institutions privées sans but lucratif (± 72%) Institutions publiques Les hôpitaux publics sont gérés par un organisme public (p.ex. CPAS ou Intercommunale). Les mêmes règles de financement s appliquent aux hôpitaux publics et privés Pas de système de référence formelle entre les soins primaires et secondaires Les listes d'attente sont assez rares dans les hôpitaux belges
Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient Dispensateur de soins Honoraire Attestation de délivrance Remboursement = Honoraire Quote-part personnelle du patient Mutualité
Le fonctionnement quotidien du système Assuré / Patient Hôpital Quote-part personnelle ou ticket-modérateur Pharmacie le système du tiers-payant Mutualité Facture l intervention de l assurance
L organisation de l assurance soins de santé Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge Fonds SPF Santé Publique INAMI SPF Sécurité sociale Régulation Supervision Services Dispensateurs de soins --------------------------- Etablissements de soins Mutualités Assurés / Patients Communautés régionales
L organisation de l assurance soins de santé Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge Fonds SPF Santé Publique INAMI SPF Sécurité sociale Régulation Supervision Services Dispensateurs de soins --------------------------- Etablissements de soins Mutualités Assurés / Patients Communautés régionales
Les instances publiques Préparation et réalisation des politiques de santé publique SPF Santé Publique Ministère L'organisation et le financement des institutions de soins L'organisation des professions de la santé L aide médicale urgente INAMI Institution publique de sécurité sociale Gestion et contrôle de l assurance maladie et invalidité Elaborer les règles pour le remboursement des prestations de santé et des médicaments, et déterminer les tarifs Informer les dispensateurs de soins sur les règles de l assurance obligatoire Contrôler la bonne application des règles
INAMI Attention! INAMI = gère l assurance Mutualités = exécutent l assurance
INAMI Ses taches et ses missions Elaborer les règles pour le remboursement des prestations de santé et les médicaments Déterminer les tarifs de remboursement. Réalise au niveau national les estimations techniques en vue de fixer annuellement le budget prévisionnel (objectif budgétaire global) des remboursements des soins de santé. Organiser et diriger au niveau conceptuel, technique, budgétaire et administratif le fonctionnement des organes de concertation et leurs groupes de travail Compiler et analyser les informations stratégiques et de gestion qui lui permettent de prendre en permanence la «température» de l assurance maladie.
INAMI Informer, évaluer et contrôler les dispensateurs de soins Formuler des avis sur l'interprétation de la législation sur l'assurance maladie obligatoire en réponse à des questions internes (cellules stratégiques, ministre, ) ou externes (assuré social, organismes assureurs, ). Adapter la réglementation actuelle (loi, arrêtés royaux et arrêtés ministériels, circulaires) Gérer l ensemble des dossiers individuels des dispensateurs de soins concernant l'agrément des dispensateurs de soins, les conventionnements individuels des dispensateurs de soins, l'accréditation des médecins/dentistes, Informer les dispensateurs de soins sur les règles de l'assurance obligatoire
± 1 400 agents INAMI
LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 4. La concertation en assurance soins de santé
Les acteurs La concertation en assurance soins de santé Organismes assureurs Dispensateurs de soins Inami Représentants du gouvernement Représentants des employeurs Représentants des travailleurs/ indépendants
La concertation en assurance soins de santé Les objets Les orientations de politique générale et l objectif budgétaire global La réglementation générale Les prestations de soins la nomenclature Les tarifs de remboursement et les honoraires
Les organes La concertation en assurance soins de santé Ministre des affaires sociales Passage devant les organes de gestion générale Comité de l assurance Conseil général Commission de contrôle budgétaire Concertation sectorielle Commissions de conventions et conseils d agrément Concertation préparatoire Conseils techniques Groupes de travail
La concertation en assurance soins de santé Les conventions et accords Organismes assureurs Négociations sur les taux des honoraires, des prix et des remboursements des soins de santé. Le prestataire individuel qui a signé la convention (= conventionné) doit respecter ces tarifs. Adhésion d'un minimum de prestataires de soins (60%) pour qu il y ait accord. Si aucun accord: tarif de référence ou tarif du gouvernement. Dispensateurs de soins
Les organes La concertation en assurance soins de santé Ministre des affaires sociales Passage devant les organes de gestion générale Comité de l assurance Conseil général Commission de contrôle budgétaire Concertation sectorielle Commissions de conventions et conseils d agrément Concertation préparatoire Conseils techniques Groupes de travail
La concertation en assurance soins de santé Le comité de l assurance Président Les acteurs de terrain de l assurance soins de santé 3 représentants des travailleurs salariés 21 représentants des organismes assureurs Les tâches plus directement liées aux dispensateurs et aux prestations de soins 3 représentants des employeurs 21 représentants des dispensateurs de soins 4 représentants du Gouvernement
La concertation en assurance soins de santé Le conseil général Président Les instances qui subsidient l assurance soins de santé obligatoire 8 représentants des dispensateurs de soins 3 représentants du Gouvernement Les orientations de politique générale en matière de soins de santé 5 représentants des organismes assureurs 5 représentants des employeurs et des travailleurs indépendants 5 représentants des travailleurs salariés
La concertation en assurance soins de santé Le rôle du Ministre des Affaires sociales La tutelle sur les organes de concertation Peut refuser des décisions qui proviennent de la concertation Défendre en Conseil des Ministres Les projets qui proviennent de la concertation et avec lesquels il a marqué son d accord Initier la concertation à l intérieur de l INAMI Peux demander qu on lui fasse des propositions dans un cadre qu il peut définir lui-même
LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 5. Régulation et gouvernance
Régulation et gouvernance: pourquoi? Libre choix pour le patient Pratique médicale indépendante Rémunération par acte Pas d'échelonnement des soins Des variations médicales Des soins non nécessaires/ surconsommation Une fragmentation des services de santé Régulation et gouvernance (sur base de negotiations)
Régulation et gouvernance: pourquoi? Autres raisons : Les inégalité sociales en matière de santé restent importantes en Belgique L'augmentation de modes de vie dangereux pour la santé L'importance des maladies chroniques croissante Une population vieillissante Introduction continue de technologies innovantes Des dépenses de santé en constante augmentation Un grand nombre de prestataires de soins de santé Importance limitée pour la prévention et la promotion de la santé
Régulation et gouvernance: pourquoi? Les objectifs du système de soins de santé (belge) Durabilité financière EFFICIENCE Augmenter l accessibilité (financière) Garantir la qualité des soins
Régulation et gouvernance: exemples Accessibilité Des remboursements plus élevés pour des groupes défavorisés Le maximum à facturer Le régime du tiers payant a été élargi Un Plan cancer et un Plan malades chroniques Fin des suppléments d'honoraires pour les chambres communes ou à deux lits Des programmes spécifiques en faveur de groupes socialement vulnérables Durabilité financière La norme de croissance pour les dépenses de l assurance soins de santé a été fixée à 3 % au lieu de 4,5 % à partir de 2014. un nouveau système de rémunération des pharmaciens l introduction d un système de prix de référence des médicaments et d un budget fermé pour le secteur pharmaceutique Qualité les trajets de soins pour malades chroniques le soutien aux médecins généralistes sur le plan administratif et dans le cadre des services de garde Dossier médical global géré par le médecin généraliste une plateforme e-health pour permettre l échange électronique de données entre dispensateurs de soins
Plus d'efficience: amélioration de la qualité et en réduisant les coûts Rémunération des médecins généralistes ANNEE En millions Par acte En % Par un forfait En millions En % 2000 650 97,4 17,2 2,6 2010 1032,8 79,9 259,9 20,1
Se concentrer sur le vrai débat Des dépenses réduites Des dépenses élevées Croissance des alternatives privées Extension et l'amélioration du système collectif Accroître la sensibilisation aux coûts des acteurs Améliorer l'accessibilité et l'efficacité Récompenser la qualité L'augmentation de la prévention L'amélioration du système d'information
LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE 6. Résumé
Résumé Une assurance universelle, solidaire et obligatoire La prise de décision sur base de concertation Une conception libérale de la médecine Liberté de choix pour le patient
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