Les leçons de l EPP : restreindre la durée des antibiothérapies

7 ème réunion régionale des référents en antibiothérapie des établissements de santé de Haute-Normandie Les leçons de l EPP : restreindre la durée des antibiothérapies «comment couper les fourchettes?» François CARON Infectiologie Liens d intérêt : néant OMEDIT - 23 juin 2016

«Prostatite aiguë : au moins 3 semaines sans dépasser 4 à 6 semaines» Pilly & Popi 2007

«Prostatite aiguë : au moins 3 semaines sans dépasser 4 à 6 semaines» Pilly & Popi 2007 «Historiquement» : Beaucoup d infections avec «fourchette» de durée de traitement Borne haute souvent retenue : objectif d une meilleure efficacité mais inconvénients multiples : - iatrogénie dose dépendante - impact sur les flores - coût (+/-)

Antibiothérapie des endocardites infectieuses (ESC Guidelines 2014) - Streptocoques oraux et groupe D avec CMI de la pénicilline G 0,125 mg/l Pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone ± gentamicine 2 semaines de bithérapie ou 4 semaines de monothérapie Si compliquée (localisation extra-cardiaque, évolution depuis plus de 3 mois, chirurgie cardiaque) : 2 semaines de bithérapie puis 4 semaines de monothérapie - Streptocoques oraux et groupe D avec CMI de la pénicilline G entre 0,125 et 2 mg/l Pénicilline G ou amoxicilline + gentamicine 2 semaines de bithérapie puis 2 semaines de monothérapie Si compliquée : 2 semaines de bithérapie puis 4 semaines de monothérapie

Quelle est la durée minimale «raisonnable» pour le traitement d une cystite simple? A. 0 jour B. 1 jour C. 3 jours D. 5 jours

Durée de traitement des cystites simples 0 j Stratégie dans certains pays antibiothérapie à ne prendre qu après 48h d échec d un traitement symptomatique (+/- AINS ) Réalité en France (auto-traitement) 1 j Balance bénéfice/risque en faveur de fosfomycine-trométamol en 1 ère intention 3 j Eviter les FQ à 1 j comme 3 j 5 j Pas d inconvénient sur les flores pour pivmecillinam ou furanes BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/jour pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en l absence d alternative) : - fluoroquinolone : dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours Feu vert à ces schémas «longs» dès lors que la fosfomycine ne peut être retenue

Quelle est la durée minimale «raisonnable» pour le traitement d une cystite gravidique? A. 0 jour B. 1 jour C. 5 jours D. 7 jours

Durée de traitement des cystites gravidiques 0 j Abstention DANGEREUSE chez la femme enceinte (mère/enfant) 1 j Big-bang 2015 de la fosfomycine en traitement de 1 ère intention des cystites gravidiques 7j Epargne des FQ fort impact sur les flores +/- toxicité fœtale Epargne des C3G fort impact sur les flores 7 j Pivmécillinam en 2 ème intention Nitrofurantoïne en 3 ème intention Cystite gravidique ECBU Antibiothérapie probabiliste 1 ère intention : fosfomycine-trométamol 2 ème intention : pivmécillinam 3 ème intention : nitrofurantoïne 4 ème céfixime ciprofloxacine Réévaluation selon l antibiogramme 1 er : amoxicilline 2 ème : fosfomycine-trométamol ou pivmécillinam 3 ème TMP (à éviter les 2 premiers mois) 4 ème (hiérarchie selon impact écologique) nitrofurantoïne SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois) amoxicilline-acide clavulanique céfixime ou ciprofloxacine Durée totale : 7 jours sauf fosfomycine-trométamol (1 jour)

Quelle est la durée minimale «raisonnable» pour le traitement d une angine à test de diagnostic rapide du streptocoque positif? A. 3 jours B. 4 jours C. 5 jours D. 6 jours

Durée de traitement des angines à streptocoque A 3 j clarithro 5 j josa 5 j azithromycine très faible impact sur les flores mais 10 % de R 3 ème ligne 4-5 j C2G-C3G céfuroxime 5j cefpodoxime 5j céfotiam 5j fort impact sur les flores 0 % de R 2 ème ligne 6 j amoxicilline faible impact sur les flores 0 % de R 1 ère ligne

Quelle est la durée minimale «raisonnable» pour le traitement d une pyélonéphrite aiguë à E. coli sauvage à risque de complication? A. 7 jours B. 10 jours C. 14 jours

Durée de traitement des pyélonéphrites aiguës simple avec FDR de complication Relais par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) : amoxicilline amoxicilline acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) céfixime TMP-SMX 2014 Durée totale du traitement 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 à 14 jours le plus souvent 10 à 14 jours dans les autres cas cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement FQ 7 j : validé pour PNA simples et «peu compliquées» Aminoside 5-7 j : ß-lactamine parentérale 7 j : validé par petites séries validé par AMMs Impact écologique : aucune donnée pour les relais! 7 j FQ vs 3 j FQ +7 j amox??? Hors supra, 10 j raisonnable en l absence de complication avérée (abcès ) : IDSA guidelines 2011 : PNA simple = 10-14 j sauf FQ 7 j (14 j si TMP-SMX) EAU guidelines 2014 : PNA = 7-10 j

Quelle est la durée minimale «raisonnable» pour le traitement d une appendicite aiguë opérée, non perforée? A. 1 jours B. 2 jours C. 3 jours D. 5 jours E. 7 jours

Antibiothérapie des appendicites 1 j Selon IDSA guidelines (Clin Infect Dis 2010) : «Les appendicites aiguës sans perforation, sans abcès, sans péritonite localisée ne nécessitent que l antibiothérapie prophylactique, a arrêter dans les 24 heures» 2 j Selon la SFAR 2015 : «Au cours des infections intra-abdominales aiguës communautaires localisées, il faut probablement faire une 3 j antibiothérapie pendant 2 à 3 jours» 5 j Selon la SFAR 2015 : «Au cours des infections intra-abdominales aiguës communautaires généralisées, il faut probablement faire une 7 j antibiothérapie pendant 5 à 7 jours»

«Fausses fourchettes» (durées différentes pour des molécules différentes) - intégrer : Raccourcir les antibiothérapies : conclusions «couper les fourchettes avec discernement». la prévalence de la résistance (schémas probabilistes). l effet sur le microbiote mieux vaut long à faible impact que bref à fort impact attention aux «antibiotiques critiques» - la borne haute peut être très pertinente! «Vraies fourchettes» (durées différentes pour un même schéma) - se référer aux dernières séries et aux recos actualisées - la borne basse est à privilégier a fortiori pour les «antibiotiques critiques» Attention +++ - aux durées non tracées et aux traitements «oubliés» - traçabilité H72 (réévaluation) et J7 (justification des traitements longs)