PLAN de CONTINGENCE CHOLERA

PLAN de CONTINGENCE CHOLERA ACF Mission Juin 2014 1

RESUME Le choléra est une maladie bactérienne bien connu depuis le 19 ième siècle. Son fort pouvoir contaminant par l eau, les selles et les contacts entre personnes ; sa capacité de résistance dans le milieu naturelle et la virulence de son syndrome symptomatique en fait une maladie nécessitant une surveillance importante. Le choléra est ainsi capable de survivre plusieurs années en milieu marécageux et lagunaire. Pour comprendre les épidémies de choléra au Tchad, une étude approfondie contextuelle du climat, des bassins versants et de l historique épidémiologique et humanitaire du Tchad est essentielle Le Tchad est un dégradé climatique d un climat désertique au nord en passant par un climat sahélien au centre et un climat soudanien au sud. Du à la typologie des climats la zone nord très sèche n a jamais été impactée par le choléra contrairement à la zone sahélienne et soudanienne. Les ensembles de bassins versant sur le pays sont composés du bassin du Tchad comprenant une partie du sous bassin versant Logone Chari, du bassin du Mayo Kébi et du bassin de la Batha, rivière non permanente. Historiquement le bassin du lac Tchad, du Logone Chari et du Mayo Kébi ont toujours été les zones les plus impactées par le choléra ce qui s explique par la présence de zones humides permanentes, de densité de population plus importante et une saison des pluies plus longue. Le Tchad est depuis 1971 sujet à des épidémies de choléra suite à l apparition du Vibrio cholerae en Guinée Conakry et sa dissémination d abord le long des côtes puis à travers le Nigéria jusqu au Bassin du Lac Tchad. Après plusieurs épidémies et une période d accalmie de 4 ans, une épidémie avec 6883 cas et 209 décès apparut au Tchad en 2010. L épidémie débuta fin Juin et dura 6 mois. Entre 2010 et 2011 il n y eut pas à proprement parler d arrêt de l épidémie, des cas sporadiques restant présents en saison hivernale. L épidémie redémarra mi-mars suite à la tenue des «pêches collectives de mare» dans le Mayo Kébi. Le nombre de cas et de décès (17287 cas et 459 décès), de régions et de districts touchés en 2011 est supérieur à l épidémie de 2010. Ceci peut s expliquer en partie par le fait que l épidémie a débutée en saison sèche (mi-mars) quand la transmission interpersonnelle est favorisée par le manque d eau mais aussi et surtout par le déplacement facilitée de la population en l absence de zone inondée. En 2010 et 2011 les districts sanitaires ayant une durée épidémique la plus importante sont situés dans les districts frontaliers au Cameroun sur les bassins versants Logone Chari et du Mayo Kébi. Autour du Lac Tchad, les districts ayant une incidence élevée en 2010 et 2011 sont distincts : les épidémies y sont donc tournantes. En 2012-2013 aucun cas n a été reporté, bien qu il soit possible que quelques cas sporadiques aient existés. La saison épidémique du choléra n a pour le moment pas commencée mais des cas sont déjà présents à la frontière côté Cameroun, suivant le chemin d arrivée classique des épidémies historiques. ACF est déjà intervenu sur le choléra en 2010 et 2011 dans les zones les plus impactées par l épidémie, le Mayo Kébi Est, le Chari-Baguirmi et le district de Massaguet à côté du lac. Cette présence historique dans les zones qualifiés de porte d entrée du choléra et les connaissances 2

accumulées grâce à la capitalisation ont aussi permis la réalisation de ce plan de contingence et le ciblage des futures zones d intervention. La couverture eau et assainissement du pays est faible. En 2012 51 % de la population a accès à de l eau potable et ce taux descend sous les 12% pour l assainissement (chiffre du Joint monitoring program UNICEF). Les contextes de transmissions étant liés en partie à ce manque d accès et aux transmissions interpersonnelles, des activités ciblées s adaptant aux contextes en fonction des périodes climatiques et des zones d interventions permettent d adapter les stratégies d intervention. L ensemble de ces données permet d arrivée à la définition de trois scénarios assez différents. Le scénario 1 est d un type épidémique de saison des pluies ressemblant à celui de 2010, alors que le scénario 2, commençant en saison sèche (transmission interpersonnelle favorisée au début de l épidémie), est bien plus ressemblant à l épidémie de 2011 en termes de répartition géographique et temporelle. Il existe aussi un scénario catastrophe, le scénario 3 impliquant une dissémination par le sud, dans les camps de réfugiés/retournés de RCA et dans la zone frontalière. Ce scénario pourrait d ailleurs se combiner au 1 et créer la plus grosse épidémie jamais vue au Tchad. Une réponse type ciblée sur des zones à fort risque épidémique où aucun acteur n est fortement positionné, impliquant donc un engagement important d ACF avec les autorités Tchadienne sur les antennes de traitement et les communautés est décrite pour chacun des scénarios. Etant donné la probabilité plus forte de réalisation du scénario 1 un détail plus précis des activités, des RH et de la logistique pour l hypothèse de réponse 1 est fourni. Ensuite sont décrites les mesures à prendre pour éviter les contaminations sur les bases et bureau ACF et l impact d un projet choléra sur les services et programme en cours. 3

Table des matières INTRODUCTION... 7 1. Description, historique de la présence du choléra et de la réponse au... 7 1.1. Description et généralités du choléra sur le bassin du lac Tchad... 7 1.1.1. Description du choléra... 7 1.1.2. Signe clinique et symptôme... 7 1.1.3. Contamination et spécificité du choléra... 8 1.1.4. Description climatique... 8 1.1.5. Description générale de l hydro-système de surface... 10 1.2. Epidémie de choléra dans le Bassin du lac Tchad... 12 1.3. Epidémie de choléra au Tchad... 13 1.4. Le choléra en 2014 sur le bassin du Lac Tchad... 14 1.4.1. Au niveau régional... 14 1.4.2. La situation actuelle à la frontière Cameroun Tchad... 15 1.5. ACF dans la lutte contre le choléra en 2010 et 2011.... 17 1.5.1. En 2010... 17 1.5.2. En 2011... 19 1.6. Système de santé national, surveillance et alerte... 19 1.6.1. Description du système de santé... 19 1.6.2. Le comité technique national de lutte contre les épidémies... 19 1.6.3. Mécanisme d alerte... 20 2. Situation EAH, situation humanitaire et contextes des contaminations... 21 2.1. Situation EAH au... Erreur! Signet non défini. 2.1.1. L accès à l eau potable... Erreur! Signet non défini. 2.1.2. L accès à l assainissement... Erreur! Signet non défini. 2.1.3. L hygiène... Erreur! Signet non défini. 2.1.4. Les rites funéraires... Erreur! Signet non défini. 2.2. Les contextes de contamination... 21 2.3. Contexte humanitaire... 22 2.3.1. La crise Soudanaise... 23 2.3.2. La crise centrafricaine... 23 3. Scénario épidémique... 25 3.1. Scénario 1... 25 3.2. Scénario 2... 26 3.3. Scénario 3... 26 4. Positionnement des partenaires dans la lutte contre le choléra... 27 4.1. Gouvernement... 27 4.2. Bailleur de fond et agences U.N.... 28 4.3. ONGI... 29 4.4. ONG nationale... 32 5. Hypothèse de réponse choléra ACF... 32 5.1. Scénario 1... 32 5.2. Scénario 2... 35 5.3. Scénario 3... 38 5.4. Détail des activités du scénario 1... 41 4

5.5. Détail RH important... 46 5.6. Détail logistique... 46 6. L impact sur les autres services et les mesures à prendre en Interne... 47 6.1. Administration... 47 6.2. Logistique... 47 6.3. Programme... 47 6.4. Mesure à prendre sur les bases en cas de choléra... 47 6.5. Que faire en cas de suspicion de choléra d un membre d ACF... 48 Liste des annexes Annexe 1 Annexe 2A Annexe 2B Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Annexe 6 Annexe 7 Annexe 8 Registre médical et d investigation Module de sensibilisation et désinfection domicile Module de formation quarantaine UTC-CTC Formation RCS Historique épidémiologique Pré positionnement choléra UNICEF Liste de contact Mayo Kébi Est Kit inter agence cholera LFA 5

Acronymes ACF OMS RS DS ZR RCS SSEI DMT EAH WASH CRF CRT ONGI OI Action Contre La Faim Organisation mondiale de la santé Région sanitaire District sanitaire Zone de responsabilité Responsable centre de santé Service de suivi épidémiologique intégré Direction des maladies transmissibles Eau Assainissement hygiène Water sanitation and hygiene Croix rouge française Croix rouge Tchadienne Organisation non gouvernementale internationale Organisation internationale 6

INTRODUCTION Le Tchad est un des pays d Afrique centrale ou le choléra apparait de manière régulière et cyclique, ces flambées épidémiques peuvent aller de quelques cas à plus de 15 000 cas et 400 morts. Il est important de noter la dynamique transfrontalière de ces épidémies avec les pays du Bassin du lac Tchad (Niger, Tchad, Cameroun, Nigeria), par exemple l épidémie de 2010 est due à un cas annexe en provenance du Cameroun. ACF étant intervenu sur le choléra en 2010-2011 et une alerte de vigilance choléra étant lancée par les OI et ONGI suite à des cas au Cameroun et Nigéria en zone frontalière du Tchad début 2014, il a été décidé par la mission de réaliser un plan de contingence choléra. Du au contexte sécuritaire, l importante répartition géographique des cas, la présence d autres acteurs WASH dans les zones de présence du Vibrion et la présence historique d ACF sur certaines localités, ce document ne pourra concerner qu une zone géographique globalement homogène. Ce choix est fait pour permettre d être plus efficace et éviter une dispersion des moyens. Ce plan de contingence est valable pour la saison humide de 2014 et avec des mises à jour si nécessaire, pourra continuer à être utiliser les années suivantes par ACF ou d autres acteurs. 1. Description, historique de la présence du choléra et de la réponse au 1.1. Description et généralités du choléra sur le bassin du lac Tchad 1.1.1. Description du choléra Le choléra est une infection intestinale aigüe due à l ingestion du bacille à gram négatif Vibrio cholerae. Une contamination nécessite l ingestion d un nombre important de bacille (autour de 100 000) par rapport à d autres infections ; la durée d incubation est quant à elle courte de moins de 1 jour à 5 jours. Le bacille produit une entérotoxine (toxine cholérique) qui draine l eau des tissus et du sang vers les intestins produisant une importante diarrhée. Ce phénomène induit une déshydratation sévère pouvant provoquer la mort si un traitement n est pas donné rapidement. Le bacille du choléra est une bactérie résistante qui peut se maintenir longtemps dans un milieu environnemental humide favorable (plusieurs années pouvant créer une endémisation). Ce bacille est aussi assez résistant grâce à son biofilm protecteur et peut ainsi perdurer : - Entre 1 et 2 semaines dans la nourriture et les boissons à température ambiante - Entre 4 et 5 semaines dans un environnement glacé - Entre 1 et 3 semaines dans l eau des puits - Entre 1 et 7 jours sur des objets (poignée de porte, pièce de monnaie, vêtements.) 1.1.2. Signe clinique et symptôme Après 1 à 5 jours d incubation, le malade commence à développer des symptômes sévères. - diarrhée abondante et fréquente (plusieurs litres par heure et jusqu à 50 litres par jours mesuré pour les cas extrêmes), incolore avec un aspect légèrement blanchâtre en eau de riz ayant pas d odeur ou une légère odeur de poisson. - vomissement (très souvent) et parfois crampe intestinale douloureuse - généralement pas de fièvre 7

En quelques heures ces symptômes amènent le malade dans une déshydrations et une fatigue extrême pouvant entrainer la mort. 1.1.3. Contamination et spécificité du choléra Le choléra est une maladie épidémique très «efficace» en effet son principal réservoir est l être humain que le vibrio utilise pour se multiplier et se répandre. Chaque gramme de selle d une personne contaminée peut contenir jusqu à 1 000 000 de bacilles. Une fois dans le milieu naturel le bacille est transporté par différents vecteurs. Le principale vecteur est l être humain par contamination orofécale, «maladie des mains sales», mais l eau (contamination hydrique), la nourriture contaminée (légume, poisson, crustacé), les cadavres sont aussi d important vecteur. Les mouches sont considérées comme un vecteur mais ce point fait encore débat (capacité de la mouche à transporter suffisamment de bacille) Une des spécificités importante de la maladie est que dans 75 % des cas le bacille ne parvient pas à franchir la barrière intestinale et donc se multiplie sans créer de symptômes, ces porteurs sains sont aussi un vecteur important. En effet n étant pas malade ils peuvent tout de même contaminer d autres personnes. Ces spécificités en font aussi une «maladie sociale», les regroupements religieux, culturel et certaines activités commerciales et de transports sont un moyen de dissémination important. 1.1.4. Description climatique Le Tchad est situé entre deux zones climatiques bien distinctes, le climat saharien au nord et le climat tropical humide au sud. Entre ces deux climats bien distincts existent des zones climatiques intermédiaires (voir carte ci-dessous) 8

- Le climat tropical humide (zone guinéenne) est proche du climat équatorial par l abondance des précipitations, mais s en distingue par l existence de deux saisons sèches inégales (août-septembre et décembre-avril). Ce type de climat est présent dans le coin sud-ouest du Tchad. Les précipitations sont supérieures à 1200 mm sur cette zone - Le climat tropical sec (zone soudanienne). Il se distingue du climat tropical sec par une saison sèche allongée à mesure que l on se rapproche des tropiques et une pluviométrie plus faible, de 600 à 1200 mm. La saison humide est bien plus courte est va de Mai-Juin à Septembre-Octobre tandis que la saison sèche est sévère et est accompagné d un vent chaud de Nord-est l Harmattan. Ce climat se situe dans le sud du Tchad et va jusqu à la zone de Bongor. - Le climat sahélien (zone sahélienne et zone sahélo-soudanienne) marque la transition vers le climat désertique les pluies sont rares entre 200 et 600 mm et ne tombent que pendant 3 à 5 mois avec un maximum centré sur Juillet-Aout, au moment où le système de mousson ouest-africain remonte jusqu au Tchad. 9

- Le climat désertique (zone sahélo-désertique et zone désertique) occupe toute la partie nord du Tchad, il est caractérisé par des pluies irrégulière et inférieur à 200 mm par an. Il peut ne pas pleuvoir pendant plusieurs années, il faut noter que le massif du Tibesti par son altitude capte parfois des orages de la mousson ouest-africaine créant une poche au climat un peu plus favorable au niveau de la zone désertique. Etant donné la propension du vibrio cholerae à persister en zone humide et lagunaire les données climatiques sont importantes pour comprendre les potentialités d épidémie dans le pays. La saison humide étant souvent (mais pas nécessairement tout le temps) lié au déclenchement de flambées. 1.1.5. Description générale de l hydro-système de surface Tout comme les données climatiques sont importantes, il est aussi important d étudier la typologie des bassins versants. Le ministère de l eau subdivise les principaux ensembles hydrographiques comme suit : - Le bassin du Chari et Logone avec leur plaine d inondation et le lac Tchad - Le bassin Mayo Kébi avec les lacs Toubouris - Le bassin du Batha avec le lac Fitri - Les bassins à écoulement temporaire des zones désertiques et subdésertiques au nord du 14 ième parallèle Le lac Tchad (A) Bassin versant Le lac Tchad, situé le long de la frontière ouest dans la zone sahélienne du pays est endoréique 1. Son niveau qui ne dépasse pas 5 mètres de profondeur dépend entièrement du climat et des précipitations sur le haut de son bassin versant, il varie de manière annuelle et pluriannuelle. En période de hautes eaux les eaux du lac restent douces, en période de basses eaux la conductivité et la concentration en CO2 dissous augmente, et le PH baisse. Le lac est alimenté par les rivières du Chari et du Logone qui constituent 80% de son apport. La crue du Chari présente un pic bien marqué à fin Octobre à N djamena. Les pécheurs autochtones, halogènes et saisonniers pratiquent la pêche de décrue fin Mars, début Avril lorsque le niveau du Lac baisse, la densité de population autour du lac étant maximum durant cette période. 1 Se dit d un bassin qui possède un réseau hydrographique sans ouverture sur la mer se perdant dans une dépression ou un lac. 10

Le bassin du Chari et du Logone avec les plaines d inondations (B) Les deux principaux fleuves de ce bassin sont le Chari et le Logone. Le premier est constitué par des rivières appartenant au bassin de la République centrafricaine. Le second est issu de la réunion de deux rivières provenant du massif de l Amadoua au Cameroun. Ces deux fleuves se réunissent au sud de N Djamena puis se jettent dans le lac Tchad. Dans les parties basses de ce bassin, il existe des plaines subissant des inondations annuelles. Les inondations ont pour conséquence un isolement saisonnier de certaines communautés (agriculteur et pêcheur en particulier) les activités pratiqués sur ces zones sont le maraichage, la riziculture et la pêche à la décrue (fin Janvier à Fin Mars). Zones inondables, bassin du Chari-Logone Le bassin du Mayo Kébi avec les lacs toubouris (C) Le bassin du Mayo Kébi appartient en fait au bassin du Niger et non à celui du Lac Tchad. Il est toutefois connecté de manière temporaire au bassin Tchadien pendant la crue lorsqu il est alimenté par les eaux du Logone. Les eaux de fleuve Mayo Kébi sont issues des lacs toubouris et d un court d eau provenant des monts Mandara. La communication entre les lacs toubouris peut se faire dans un sens ou dans l autre en fonction de la pluviométrie. Bassin versant du Mayo Kébi 11

Le bassin du Batha avec le lac Fitri Le Batha est une rivière non permanente qui prend sa source à l est du Tchad dans le massif des Ouaddaï. Cette rivière alimente le lac Fitri qui est soumis à de grandes variabilités annuelles et pluriannuelles (le lac s est asséché pendant la sécheresse de 1973). La pêche y est pratiquée en saison de basses eaux et interdites pendant les hautes eaux. Les bassins à écoulement temporaire des zones désertiques et subdésertiques au nord du 14 ième parallèle Ces bassins (appelé enery) sont structurés par le massif du Tibesti, ils résultent de l écoulement temporaire des eaux d orages ayant lieux sur la massif du Tibesti. Certains enery se dirigent vers la Lybie, les autres coulants vers le lac Tchad. Les débits peuvent aller de 0 à plusieurs centaines de m3/s (425 en 1954 sur un bassin) 1.2. Epidémie de choléra dans le Bassin du lac Tchad Le choléra est apparu en Afrique de l ouest en 1970 initialement en Guinée Conakry et à suivi deux axes de propagation en direction du bassin du lac Tchad. Malgré des données épidémiologiques parcellaires il apparait au travers différentes études (le vigaulou and causses 1971, Felix 1971, Wilson 1971 et 1972, Adesina 1981 et 1984) que le premier axe de propagation fut côtier dans un environnement favorable au choléra constitué de lagune et de mangrove. La cote d Ivoire fut touchée en Octobre 1970, le Togo et le Ghana en Novembre puis le Nigeria en zone côtière en Janvier 1971 puis le Cameroun en Février. Depuis 1970, le choléra est donc présent dans le bassin du lac Tchad et depuis 1983, au moins un des pays du bassin du lac Tchad notifie des cas chaque année, on peut donc parler d endémicité du choléra dans cette région. L épidémie régionale de 2010 fut une des plus fortes avec 57 033 cas et 2 428 décès, soit un taux de létalité de 4,2%. En 2010, Le Nigéria, le Niger, le Cameroun et le Tchad ont respectivement notifié à l OMS 44456 cas/ 1712 décès, 1154 cas/ 66 décès, 10759 cas/ 657 décès et 6375 cas/ 175 décès. 12

Même si les profils épidémiques peuvent être différents les pics peuvent être concomitants à 2 pays ou plus sur le bassin du lac Tchad, les épidémies de 1971, 1991, 1996, 2010 en sont des bons exemples. Le choléra circule donc facilement entre les pays du Bassin du lac Tchad ou les frontières n ont pas forcément de sens pour des habitants habitués à les franchir pour des raisons commerciales, familiales ou économiques. 1.3. Epidémicité du choléra au Tchad Depuis 1971 le Tchad est donc impacté par des épidémies de choléra récurrentes, les données épidémiologiques récoltées lors des programmes par ACF ont permis d obtenir des informations 13

spatiales et temporelles précises. Ces informations (cf. annexe 4) montre la présence de deux types épidémiques bien distincts en 2010 et 2011 qui seront utilisés comme référence pour le ciblage géographique de nos futures zones d intervention. Ainsi les zones du lac, du bassin Chari Logone et du Mayo Kébi apparaissent comme les zones les plus impactées et apparaissent donc prioritaires. Les données plus locales sur ces zones montrent des zones de présence récurrentes du choléra et d autres ou les épidémies sont tournantes. Dans le cadre d un projet de réponse bouclier les zones récurrentes pourront être elles aussi considérés comme prioritaire. 1.4. Le choléra en 2014 sur le bassin du Lac Tchad 1.4.1. Au niveau régional En observant la cyclicité de l épidémie passée, il est apparu aux partenaires de la lutte contre le choléra que l année 2014 était une année à risque. Depuis le début de l année 2014 aucun cas de choléra n a pour le moment été détecté au Tchad. Par contre dans les pays du bassin du Lac Tchad de nombreux cas sont présent. On observe ainsi depuis Janvier 2014 jusqu à la semaine 23 (chiffre UNICEF plateforme choléra): - 166 cas et 3 décès au Niger, avec une létalité à 1,8% - 22827 cas et 292 décès au Nigeria, avec une létalité à 1,3% - 149 cas et 12 morts au Cameroun, avec une létalité importante à 8,1% Épidémie de choléra 2014 en Afrique de l ouest 14

On observe la présence de cas dans le centre du Nigéria et le long du fleuve Niger ainsi qu au nord et à l ouest du Cameroun. Il est important de noter qu avec les troubles liés à la présence de Boko Haram dans l état du Borno frontalier avec le lac Tchad, il est possible que des cas de choléra soit présents dans cette région sans qu il y ait pu avoir d identification. Au cours des semaines 19 à 23 on observe un foyer de cas au Cameroun proche de la région de Mayo-Kébi, cette présence de cas dans une zone frontalière peu contrôlée crée un risque de dissémination vers le Tchad pendant la saison des pluies par transmission interpersonnelle. 1.1.1. La situation actuelle à la frontière Cameroun Tchad Au Cameroun l épidémie a continuée à se développer au cours des dernières semaines sur la même zone fortement touchée (zone de Garoua) qu en semaine 20. Cameroun cas de choléra cumulé semaine 20 En semaine 20, 3 cas suspects de provenance Nigériane confirmés par un test rapide sont apparu au nord de Kousseri dans le nord du Cameroun, ville frontière avec N Djamena, Quelques autres cas sont aussi reportés le long du Logone à la frontière Cameroun-Tchad entre les semaines 20 et 23. 15

Epidémie de choléra Nord-Cameroun semaine 20-23 Cette apparition est préoccupante étant donné la proximité, le partage du réseau hydrographique, de zone inondable en saison des pluies et les activités économiques formelles ou informelles liant ces deux zones qui permettrait au vibrion de facilement traversé la frontière. Deux autres foyers Camerounais proche de la frontière avec les régions de Mayo-Kébi et Logone Orientale apparaissent aussi préoccupants : - Un foyer existe depuis plusieurs semaines à la frontière des régions Mayo-Kébi. Au moins 120 cas ont été reportés prés de Garoua, dans la région des monts Mandara, certains sont importés du Nigéria et d autres sont des cas autochtones. Ces cas sont situés sur le Bassin Versant de la rivière Mayo-Kébi qui coule du Mayo-Kébi ouest (Léré, Fianga) au Cameroun. Une contamination de ce foyer vers le Tchad est possible à travers le réseau hydrographique complexe avec inversion des sens d écoulements (contamination hydrique) et au travers de cas importés. - Un deuxième foyer avec 8 cas est situé au sud du Mayo-Kébi (face à Baibokoum) dans le nord du massif de l Amadoua au Cameroun, frontalier du Tchad et de la RCA. Cette zone constitue une partie du bassin versant du Logone, une contamination hydrique est donc possible. De plus l ethnie Gbaya est présente sur cette zone frontière des 3 pays et entretient des relations privilégiées à travers ces frontières favorisant aussi la transmission interpersonnelle. Il faut noter que bien que seul 8 cas sont comptabilisés, la difficulté d accès à cette zone côté Cameroun pour des raisons de sécurités laisse à penser que des cas non-reportés existent. Chemin épidémique possible 16

De plus l historique des «chemins» épidémiques du Cameroun au Tchad montre une contamination du Cameroun au Tchad par la région Mayo-Kébi, du lac et le bassin du Chari-Logone. Pour 2014 il existe donc 4 chemins possibles de contaminations transfrontalières très similaires aux épidémies historiques qui pourraient lancer l épidémie au Tchad. 1.2. ACF dans la lutte contre le choléra en 2010 et 2011. ACF est engagé dans la lutte contre le choléra dans différents pays depuis les années 90. Son positionnement sur le cholera est aujourd hui accès, au Tchad et dans d autres pays, sur la stratégie développé par le bureau Afrique de l ouest d UNICEF suite aux projets pilotes en RDC (2006) et en Guinée (2009). Elle se définit comme suit : - La stratégie coup de poing est une réponse en phase épidémique dès la confirmation des premiers cas, basée sur une préparation en amont qui permet un faible délai de réponse et une réactivité importante par une action précoce dans les zones affectées - La stratégie bouclier est caractérisée par des interventions EAH préventives durables en dehors des périodes épidémiques ou zone non encore touchée en période épidémique, dans les zones prioritaires, définies comme spécifiquement à risque pour le choléra en fonction des données épidémiologiques et EAH. Il faut noter que cette stratégie peut être mise en place pendant une phase d urgence pour prévenir l extension d une flambée épidémique en protégeant les populations non encore touchées. 1.2.1. En 2010 En 2010 ACF est intervenu sur l épidémie de choléra au travers un programme de réponse d urgence basé sur la stratégie «coup de poing» qui a apporté de l assistance à 232 000 personnes environ pendant 5 mois (du 29 Septembre 2010 au 28 Février 2011). Le détail du projet est présent cidessous. Objectif global : Contribuer à la réduction de la propagation du choléra dans les zones affectées Objectif spécifique : Répondre de manière rapide et efficace à l épidémie de choléra dans les zones affectées Principaux résultats attendus : - La transmission interhumaine et hydro-fécale du choléra est prévenue et limitée dans les ménages et les lieux publics de la ville de N Djamena - Une équipe mobile d investigation et d intervention rapide se déploie pour contenir des débuts de flambées épidémiques - Les données recueillies et les outils développés pendant l intervention d urgence sont capitalisés et mis à disposition du cluster WASH/santé et du ministère de la santé Ce programme s est déroulé de la manière suivante : - Identification et évaluation des zones de début de flambées épidémiques au travers des rapports de la SSEI et des évaluations auprès des personnes ressources des zones identifiés (préfet, délégué, service des eaux.) 17

- Renforcement du système de surveillance des cas et décès dans les centres de santé. ACF a appuyé les centres de santé pour améliorer la qualité des données collectés au niveau des centres de santé en donnant des registres médicaux et en essayant de créer un réseau communautaire de report de cas ou décès autour des structures de santé dans les zones peu accessibles. - Investigation des cas de choléra pour appréhender les voies de transmission de l épidémie. Au travers d une investigation directe des cas par ACF et/ou des fiches d investigation distribué par ACF et remplie au niveau des structures de santé, ACF a essayé de cibler les interventions à réaliser sur les voies de transmissions - Mise en place de procédures d isolation et de contrôle dans les centres de santé enregistrant des cas de choléra et non soutenus par un acteur médical humanitaire. 13 antennes du MSP ont reçus un support au travers la distribution de kits quarantaine et au travers de formation. - Mise en œuvre de l activité de contrôle de l épidémie dans la communauté. Une fois les investigations réalisées ACF est intervenu auprès de communautés touchées par des foyers de choléra de la manière suivante : o Information, éducation, communication de proximité et distribution de kits d hygiène assurant 6 semaines d eau potable et de lavage des mains dans les communautés ciblés o Information, éducation, communication de proximité, distribution de kits d hygiène assurant 6 semaines d eau potable et de lavage des mains et désinfection au domicile des cholériques o Information, éducation et communication de masse dans les lieux publics o Chloration château d eau le cas échéant, gratuité de l eau dans les zones touchés si contamination hydrique identifiée - Récupération des listings et compilation des données épidémiologiques des districts sanitaires affectés Pour pouvoir intervenir rapidement et de manière efficace une équipe mobile a été constituée. En effet plus l intervention est rapide et plus il est possible de couper les chaines de contaminations rapidement. Tableau 3 : délai moyen de déploiement de l équipe de réponse rapide 18

1.2.2. En 2011 En 2011 la stratégie d intervention est restée similaire à celle de 2010 seul l échelle a changé. Le programme, financé par ECHO, a ainsi commencé le 14 Avril (épidémie plus précoce) et a duré 9 mois. Le volume financier a ainsi été augmenté à 446.495 euros permettant de travailler sur 3 régions et 46 ZR grâce à l augmentation des ressources humaines et à une meilleure implication des autorités locales. 1.3. Système de santé national, surveillance et alerte 1.3.1. Description du système de santé Le ministère de la santé est en charge du suivi des épidémies. Au sein de ce ministère le service de surveillance épidémiologique (SSEI) est en charge de la surveillance opérationnelle des maladies infectieuses sous surveillance (choléra, fièvre jaune, grippe AH1N1, hépatite E, méningite, paludisme, paralysie flasque aigue, rougeole, tétanos maternel néonatal, ver de guinée). Ce service dépend de la division des maladies transmissibles (DMT) qui dépend elle-même de la direction de la santé préventive et de la lutte contre la maladie (DSPLM). Ci-dessous une représentation du système de santé tchadien du niveau central à la base : 1.3.2. Le comité technique national de lutte contre les épidémies Le coordinateur de la CTNLCE dépendant du DMT et du DSPLM organise chaque semaine un comité technique de suivi épidémique. Ce comité n est pas spécifique aux épidémies de choléra et 19

travaille aussi sur l ensemble des maladies épidémiques sous surveillance du pays et suit aussi les cas de MAM et MAS. Il a pour but de réaliser un suivi épidémiologique des épidémies, et participe à la coordination de l ensemble des partenaires sur la lutte épidémique. Il est constitué des différents services du ministère de la santé, des OI et ONG (national et international) concernés et de manière non régulière d un ou des délégués régionaux du ministère de la santé. Ce comité lance aussi des alertes épidémiques aux partenaires et participe aux demandes de support gouvernemental aux OI et ONG. Ce comité technique est relayé de manière régionale et au niveau des districts, ainsi ces réunions sont aussi existante a ces niveaux administratifs (réunion tous les 18 du mois au niveau de région du Mayo Kébi Est). En cas d apparition de l épidémie des réunions hebdomadaires seront réalisés par les autorités sanitaires régionales et des districts. 1.3.3. Mécanisme d alerte Le comité technique est fonctionnel tout au long de l année étant donné son implication dans le suivi de différents type d épidémie et le suivi de la malnutrition. Tout au long de l année les directeurs régionaux du ministère de la santé collectent les données épidémiologiques de chaque DS qui ellemême collecte les données des ZR de manière hebdomadaire et les transfère au SSEI. Une présentation est réalisée chaque semaine au cours du comité technique et les données sont partagées aux partenaires à ce moment-là. Ce travail s est amélioré depuis 2010 et la réactivité au niveau des districts sanitaire est meilleure, ce qui évitera un délai de déclaration d épidémie trop long (10 semaines) comme en 2010. Néanmoins le report des cas de décès communautaire apparait comme défaillant (rapport ACF 2010, 2011, 2012) ce qui dans le cadre du choléra ne permet pas un suivi précis de l épidémie, les données transmises par la CTNLE ne contiennent pas de partie spécifique sur les décès communautaires. Dans le cadre du choléra, maladie à développement rapide et ou les décès communautaires peuvent être plus important que les décès en CTC/UTC cela peut entrainer un délai dans la réaction et une mauvaise évaluation de l ampleur épidémique des acteurs. Il est d ailleurs important de préciser qu aucun seuil épidémique n existe pour le choléra, 1 cas est sensé déclencher la déclaration du pays en zone épidémique. Chaque pays du Bassin du lac Tchad est censé communiquer ces données au bureau régional de l OMS en charge du bassin du lac Tchad. Cette communication est essentielle dans le cas d épidémie transfrontalière. Ainsi suite à l apparition de cas de choléra en zone frontalière camerounaise, Nigériane Nigérienne, l alerte peut être lancée. En 2014 cette alerte est lancée depuis l apparition de cas en zones frontalières au Cameroun (Mars-Avril 2014). En cas d alerte un mécanisme de coordination transnationale est mis en place, ainsi récemment UNICEF a relancé l initiative transfrontalière de coordination choléra entre les pays du bassin du lac Tchad. Des réunions mensuelles doivent être organisées entre les ministères de la santé des différents pays pour permettre un suivi épidémiologique transnationale, une amélioration de l échange des informations et une coordination régionale de la réponse à l épidémie. Cette coordination doit aussi être réalisée de manière régionale. Ainsi après 2010 ou aucune coordination transfrontalière ne fut effective, en 2011 des réunions régionales régulières (mensuelles) de coordination de la réponse et de suivi de l épidémie ont été organisés et ont permis de lancer des activités de réponse de type «coup de poing» de manière transfrontalière. Lors de la visite terrain faite par ACF sur la zone de Bongor, le gouverneur de la région du Mayo Kébi Est nous a informé qu une initiative avait été lancée pour commencer ces réunions. Le gouverneur a aussi fortement encouragé les agences de la réponse choléra à envisager des réponses transfrontalières. La dynamique apparait donc déjà lancée et augure d une réelle coordination transfrontalière au niveau nationale et régionale. 20