5 ème JOURNÉE DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE EN HÉPATOLOGIE PARIS LA DÉFENSE - CNIT - 27 SEPTEMBRE 204 75èmes JOURNÉES SCIENTIFIQUES DE LʼAFEF Actualités hépato-biliaires - Cas cliniques interactifs Cas cliniques commentés selon le principe de l «Evidence based medicine» avec discussion des stratégies diagnostiques et thérapeutiques.
5 ème JOURNEE DE FORMATION MEDICALE CONTINUE EN HEPATOLOGIE Préambule Cette brochure rassemble les diapositives de la 5e session de FMC organisée par l AFEF. Cette session a été construite à partir de cas cliniques en s efforçant d argumenter la stratégie diagnostique et thérapeutique d après les principes de l «evidence based medicine»* ou médecine factuelle. Les cas cliniques présentés en session seront mis en ligne prochainement sur le site web de l AFEF, (http://www.afef.asso.fr). Très cordialement. Victor de Lédinghen Secrétaire de l AFEF (*) Classification EBM : Stade A : recommandation fondée sur une ou plusieurs études contrôlées de qualité ; Stade B : recommandation fondée sur une ou plusieurs études non randomisées, une ou plusieurs séries cas-témoins ou un ensemble de cas cliniques cohérents ; Stade C : recommandation fondée sur l avis d experts sans référence à des études telles que ci-dessus. Ou Classification EBM proposée par l AASLD : Stade I : recommandation fondée sur une ou plusieurs études contrôlées de qualité ; Stade II : recommandation fondée sur au moins une grande étude de qualité, randomisée ou non, des études de cohorte ou cas-témoins, ou une méta-analyse de qualité. Stade III : recommandation fondée sur un ensemble de cas cliniques cohérents, des études descriptives ou l avis d experts sans référence à des études telles que ci-dessus. Stade IV : absence de preuve (avis personnel). (voir exemples dans : Management of primary biliary cirrhosis, J. Heathcote, Hepatology 2000;3:005-03) 3
«Association reconnue d utilité publique» 5 ème JOURNEE DE FORMATION MEDICALE CONTINUE EN HEPATOLOGIE «Association reconnue d utilité publique» «Association reconnue d utilité publique» Qui sommes-nous? Activités L AFEF est une Société Savante dont Française le but d Hépatologie L AFEF organise chaque année un est de favoriser Société le développement Française de d Hépatologie congrès sur 4 journées, composé de Activités l'hépatologie en France et dans les pays de conférences, Activités de communications langue française ainsi que les échanges scientifiques fondamentales et cliniques et scientifiques entre hépatologues par d une journée dédiée à la Formation l'organisation de réunions scientifiques et Médicale Continue. la publication de travaux d'hépatologie. L AFEF lance chaque année un appel à Les objectifs de l AFEF sont les suivants : projets d environ 20 000 euros qui Rassembler l'essentiel des permet de financer plusieurs projets de connaissances sur le foie et les voies recherche Médicale Continue. Médicale fondamentaux Continue. et/ou cliniques. biliaires et leurs maladies ; L AFEF participe à la Formation Diffuser les informations lors de Médicale Continue des hépatologues en réunions scientifiques ; mettant à disposition sur son site des Partager cette compétence avec les diaporamas et des podcasts. autres institutions, réseaux ou instituts s'intéressant au foie et aux maladies du L'AFEF comprend plusieurs groupes ou foie ; clubs : Coordonner les actions des équipes Groupe de réflexion sur la cliniques et de recherche ; diaporamas et des podcasts. transplantation Participer à la Formation Continue des diaporamas et hépatique. des podcasts. Groupe de réflexion sur les médecins, des personnels paramédicaux stéatopathies alcooliques et métaboliques et des chercheurs en France et à Club Francophone pour l'etude de l'étranger ; clubs : l'hypertension Financer des travaux de recherche. clubs Portale. Club du Carcinome Hépatocellulaire transplantation Club pour l Etude hépatique. de la Fibrose Composition hépatique. transplantation hépatique. L'AFEF compte à ce jour un peu plus de L'AFEF a des liens étroits avec l'afih 500 membres. Le Conseil d'administration (Association Française des Infirmier(es) en de l AFEF est composé de membres Hépatologie) élus pour une durée de 3 ans dont 7 et les associations de patients l'hypertension Portale. médecins cliniciens, 2 chercheurs, l'hypertension telles que Portale. "SOS hépatites" et "Transhépate". chirurgien et anatomopathologiste. Le bureau de l AFEF est le suivant : Devenir Président : Pr. Olivier Chazouillères hépatique. Membre La hépatique. condition d adhésion requise est d'être Secrétaire : Pr. Victor de Lédinghen médecin, pharmacien, biologiste ou Trésorière : Pr. Nathalie Ganne-Carrié chercheur ayant un intérêt en hépatologie. Qui sommes-nous? Qui L AFEF sommes-nous est une Société Savante dont le but L AFEF est de est favoriser une Société le développement Savante dont le but de est l'hépatologie de favoriser en France le développement et dans les pays de de l'hépatologie langue française en France ainsi et que dans les les échanges pays de langue scientifiques française entre ainsi hépatologues que les échanges par scientifiques l'organisation de entre réunions hépatologues scientifiques par et l'organisation la publication de de travaux réunions d'hépatologie. scientifiques et la Les publication objectifs de de l AFEF travaux sont d'hépatologie. les suivants : Les objectifs de l AFEF sont les suivants Rassembler l'essentiel des connaissances Rassembler sur le l'essentiel foie et les voies des connaissances biliaires et leurs sur maladies le foie ; et les voies biliaires et leurs maladies Diffuser les informations lors de réunions Diffuser scientifiques les informations ; lors de réunions scientifiques Partager cette compétence avec les autres Partager institutions, cette compétence réseaux ou avec instituts les autres s'intéressant institutions, au foie réseaux et aux maladies ou instituts du s'intéressant foie ; au foie et aux maladies du foie Coordonner les actions des équipes cliniques Coordonner et de recherche les actions ; des équipes cliniques et de recherche Participer à la Formation Continue des médecins, Participer des la personnels Formation paramédicaux Continue des médecins, et des chercheurs des personnels en France paramédicaux et à et l'étranger des chercheurs ; en France et l'étranger Financer des travaux de recherche. Financer des travaux de recherche. Composition Composition L'AFEF compte à ce jour un peu plus de L'AFEF 500 membres. compte Le Conseil ce jour d'administration un peu plus de 500 de l AFEF membres. est Le composé Conseil de d'administration membres de élus l AFEF pour est une composé durée de de 3 ans membres dont 7 élus médecins pour une cliniciens, durée 2 de chercheurs, ans dont médecins chirurgien cliniciens, et anatomopathologiste. chercheurs, chirurgien Le bureau de et l AFEF est anatomopathologiste. le suivant : Président Le bureau : de Pr. l AFEF Olivier est Chazouillères le suivant Président Secrétaire : Pr. Pr. Olivier Victor Chazouillères de Lédinghen Secrétaire Trésorière : Pr. Pr. Victor Nathalie de Ganne-Carrié Lédinghen Trésorière Pr. Nathalie Ganne-Carrié Société Française d Hépatologie Suivez l actualité de l AFEF sur www.afef.asso.fr / twitter : @AFEFoie L AFEF organise chaque année un congrès L AFEF sur organise 4 journées, chaque composé année un de congrès conférences, sur journées, de communications composé de scientifiques conférences, fondamentales de communications et cliniques et scientifiques d une journée fondamentales dédiée à et la cliniques Formation et d une journée dédiée la Formation L AFEF lance chaque année un appel à projets L AFEF d environ lance chaque 20 année 000 un euros appel qui permet projets de d environ financer 20 plusieurs 000 projets euros qui de permet recherche de fondamentaux financer plusieurs et/ou cliniques. projets de recherche fondamentaux et/ou cliniques. L AFEF participe à la Formation Médicale L AFEF Continue participe des hépatologues la Formation en Médicale mettant à Continue disposition des sur hépatologues son site des en mettant disposition sur son site des L'AFEF comprend plusieurs groupes ou L'AFEF comprend plusieurs groupes ou Groupe de réflexion sur la Groupe de réflexion sur la Groupe de réflexion sur les stéatopathies Groupe alcooliques de réflexion et métaboliques sur les stéatopathies Club Francophone alcooliques pour et métaboliques l'etude de Club Francophone pour l'etude de Club du Carcinome Hépatocellulaire Club du Carcinome Hépatocellulaire Club pour l Etude de la Fibrose Club pour l Etude de la Fibrose L'AFEF a des liens étroits avec l'afih L'AFEF (Association des Française liens étroits des Infirmier(es) avec l'afih en (Association Hépatologie) Française et les des associations Infirmier(es) de en Hépatologie) patients telles et que les "SOS associations hépatites" de et patients "Transhépate". telles que "SOS hépatites" et "Transhépate". Contact : Muriel Millot, Directrice Exécutive, AFEF, 79 boulevard du Montparnasse, 75006 Paris. Devenir Membre Devenir La condition Membre d adhésion requise est d'être La médecin, condition pharmacien, d adhésion requise biologiste est d'être ou médecin, chercheur ayant pharmacien, un intérêt biologiste en hépatologie. ou chercheur ayant un intérêt en hépatologie. AFEF 79 boulevard du Montparnasse 75006 Paris - Tél. : 0 45 48 05 86 / 09 66 82 05 86 http://www.afef.asso.fr Siret : 434955960003 / Code APE : 729z Suivez l actualité de l AFEF sur www.afef.asso.fr / twitter : @AFEFoie Suivez l actualité de l AFEF sur www.afef.asso.fr / twitter : @AFEFoie / Facebook : AFEFoie Contact : Muriel Millot, Directrice Exécutive, AFEF, 79 boulevard du Montparnasse, 75006 Paris. Contact : Muriel Millot, Directrice Exécutive, AFEF, 79 boulevard du Montparnasse, 75006 Paris. AFEF 79 boulevard du Montparnasse 75006 Paris - Tél. : 0 45 48 05 86 / 09 66 82 05 86 http://www.afef.asso.fr AFEF 79 boulevard du Montparnasse Siret 75006 : 434955960003 Paris - Tél. : / 0 Code 45 48 APE 05 : 86 729z / 09 66 82 05 86 http://www.afef.asso.fr Siret : 434955960003 / Code APE : 729z 4
5 ème 4 ème JOURNEE DE FORMATION MEDICALE CONTINUE EN HEPATOLOGIE JOURNEE DE FORMATION MEDICALE CONTINUE EN HEPATOLOGIE w Sommaire Actualités hépato-biliaires cas cliniques interactifs La cholangite sclérosante primitive O. Chazouillères... 7 Le cholangiocarcinome intra-hépatique JF. Blanc... 9 Traitement de la stéatohépatite métabolique R. Anty... 32 Hépatite B et grossesse Ph. Sogni... 45 Traitement médicamenteux de l addiction à l alcool A. Borgne... 58 Traitement déplétif en fer Y. Deugnier... 75 5 5
5 ème JOURNEE DE FORMATION MEDICALE CONTINUE EN HEPATOLOGIE Notes.................................................................................................................................... 6
Objectifs pédagogiques Xxxxx La cholangite Xxxxxxx sclérosante primitive Service Olivier Xxxxx CHAZOUILLERES Xxxxxx Xxxxxxxx E-mail Service : Xxxxxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxx d Hépatologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris Email : olivier.chazouilleres@sat.aphp.fr. Savoir diagnostiquer une cholangite sclérosante primitive 2. Connaitre l histoire naturelle d une cholangite sclérosante primitive 3. Savoir traiter et suivre une cholangite sclérosante primitive. Points clés Un diagnostic de CSP peut être fait sans biopsie hépatique chez un patient ayant cholestase biologique (sans autre explication) avec des anomalies typiques à la cholangio-irm et sans cause de cholangite sclérosante secondaire (B) L AUDC peut être proposé à la posologie de 5-20 mg/kg/j (C2) Une imagerie hépato-biliaire annuelle est recommandée, en particulier pour l étude de la paroi vésiculaire (C) Une coloscopie doit être faite chez les patients ayant une MICI de façon annuelle et dès le diagnostic de CSP (C) 7
Cholangite Sclérosante Primitive (CSP) Cholangite Olivier Sclérosante CHAZOUILLERES Primitive (CSP) Olivier CHAZOUILLERES Service d Hépatologie Centre de référence des maladies inflammatoires des voies biliaires Paris Saint Antoine Service d Hépatologie Centre AFEF, de référence septembre des maladies 204 inflammatoires des voies biliaires Paris Saint Antoine AFEF, septembre 204 Conflits d Intérêts Consultant pour: Conflits d Intérêts Aptalis Mayoly-Spindler Consultant pour: Aptalis Mayoly-Spindler Cholangite(s) Sclérosante(s) Atteinte inflammatoire et fibrosante des voies biliaires (plus souvent inférée de l aspect radiologique que prouvée histologiquement) Cholangite(s) Sclérosante(s) Atteinte inflammatoire et fibrosante des voies biliaires (plus souvent inférée de l aspect radiologique que prouvée histologiquement) En fonction du degré de caractérisation du mécanisme d atteinte biliaire : secondaire «primitive» (mais souvent avec maladie associée) En fonction du degré de caractérisation du mécanisme d atteinte biliaire : secondaire «primitive» (mais souvent avec maladie associée) 8
CSP: Aspects Diagnostiques CSP: Aspects Diagnostiques PREVALENCE : ~ 6 à 0/0 5 (4 à 6000 CSP en France?) prédominance masculine, PREVALENCE âge de diagnostic: : ~ 6 ~ à 40 0/0 ans 5 (4 (enfants) à 6000 CSP en France?) prédominance N.B. association CSP: Aspects masculine, à colite inflammatoire Diagnostiques (MICI) ++ (60%) PREVALENCE âge de diagnostic: : ~ 6 ~ à 400/0 ans 5 (enfants) (4 à 6000 CSP en France?) DIAGNOSTIC: N.B. association 3 grands à colite signes inflammatoire (MICI) ++ (60%) prédominance masculine, Biologie: cholestase chronique DIAGNOSTIC: Histologie: âge de diagnostic: cholangite ~ 3 grands fibreuse 40 ans (enfants) signes et oblitérante N.B. association à colite inflammatoire (MICI) ++ (60%) Radiologie: Biologie: cholestase anomalies chronique des voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques (IRM +++) (+Association Histologie: cholangite à une MICI) fibreuse et oblitérante DIAGNOSTIC: 3 grands signes Radiologie: anomalies des voies biliaires intra Biologie: et/ou cholestase extra-hépatiques chronique (IRM +++) (+Association Histologie: cholangite à une MICI) fibreuse et oblitérante Radiologie: anomalies des voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques (IRM +++) (+Association à une MICI) 4 ème JOURNEE DE FORMATION MEDICALE CONTINUE EN HEPATOLOGIE Observation () Mr Xavier Dupond, 44 ans Observation () Mai 202 : douleurs abdominales transitoires isolées Mr Xavier Dupond, 44 ans ATCD: 0, pas d alcool, pas de tabac, pas de médicaments Examen clinique normal, Observation 75 kgs,,85 m () Mai 202 : douleurs abdominales transitoires isolées Biologie: ATCD: 0, pas d alcool, Mr Xavier pas de Dupond, tabac, pas 44 de ans médicaments ASAT: 32 UI/L, ALAT: 44 UI/L (N < 40), Examen clinique normal, 75 kgs,,85 m γgt: 338 UI/L (N < 40), P Alc: 370 UI/L (N < 0), Biologie: Mai 202 : douleurs abdominales transitoires isolées Bili totale: 7 µmol/l, plaquettes: 282000/mm 3, ASAT: ATCD: 320, UI/L, pas ALAT: d alcool, 44 pas UI/L de tabac, (N < 40), pas de médicaments AutoAc (ANA, AMIT, AML, LKM): neg γgt: Examen 338 UI/L clinique (N < normal, 40), P Alc: 75 kgs, 370 UI/L,85 m (N < 0), Bili Biologie: totale: 7 µmol/l, plaquettes: 282000/mm 3, Echographie abdominale: doute sur une dilatation des VBIH, pas AutoAc ASAT: de calcul 32 (ANA, UI/L, ni de AMIT, ALAT: tumeur AML, 44 ni UI/L d autres LKM): (N < neg anomalies 40), γgt: 338 UI/L (N < 40), P Alc: 370 UI/L (N < 0), Septembre Echographie Bili totale: 202: 7 abdominale: µmol/l, persistance plaquettes: doute des anomalies sur 282000/mm une dilatation biologiques 3, des VBIH, pas AutoAc de calcul (ANA, ni de AMIT, tumeur AML, ni d autres LKM): anomalies neg Septembre Echographie 202: abdominale: persistance doute des anomalies sur une dilatation biologiques des VBIH, pas de calcul ni de tumeur ni d autres anomalies Septembre 202: persistance des anomalies biologiques Cholangio-IRM Cholangio-IRM Cholangio-IRM 9
Question Question. Une cholangiographie rétrograde est nécessaire pour le diagnostic. Une cholangiographie rétrograde est nécessaire pour 2. le Une diagnostic biopsie hépatique Question nécessaire pour le diagnostic 2.. 3. Une biopsie cholangiographie coloscopie hépatique est indiquée est rétrograde nécessaire est pour nécessaire le diagnostic pour le diagnostic 3. 4. Une Le diagnostic coloscopie de est CSP indiquée peut être porté 2. Une biopsie hépatique est nécessaire pour le diagnostic 4. Le diagnostic de CSP peut être porté 3. Une coloscopie est indiquée 4. Le diagnostic de CSP peut être porté CSP - Diagnostic Diagnostic de CSP : 3 éléments CSP - Diagnostic Cholestase biologique sans autre explication Anomalies Diagnostic typiques de de la cholangio-irm CSP : 3 éléments Absence de cause de cholangite sclérosante secondaire Cholestase biologique CSP sans - Diagnostic autre explication PBH non indispensable au diagnostic Anomalies typiques de la cholangio-irm mais peut renseigner sur l activité et le stade Absence de Diagnostic cause (EASL de cholangite Practice de CSP Guidelines, sclérosante : 3 éléments JHepatol secondaire 2009) Cholestase PBH biologique non indispensable sans autre explication au diagnostic mais peut renseigner sur l activité et le stade Anomalies Indications typiques de la formelles cholangio-irm de PBH: (EASL Practice Guidelines, JHepatol 2009) Absence CSP des de petits cause canaux de cholangite? (cholangio sclérosante normale) secondaire Overlap syndrome PBH non Indications? indispensable ( formelles transas et/ou au diagnostic de PBH: IgG) mais peut renseigner sur l activité et le stade CSP des petits canaux (EASL Practice? (cholangio Guidelines, normale) JHepatol 2009) Overlap syndrome? ( transas et/ou IgG) Indications formelles de PBH: CSP des petits canaux? (cholangio normale) Overlap syndrome? ( transas et/ou IgG) (EASL Practice Guidelines, JHepatol 2009) (AASLD Practice Guidelines, Hepatology 200) (EASL Practice Guidelines, JHepatol 2009) (AASLD Practice Guidelines, Hepatology 200) (EASL Practice Guidelines, JHepatol 2009) (AASLD Practice Guidelines, Hepatology 200) CSP et Imagerie Cathétérisme rétrograde: seulement à visée thérapeutique ou pour prélèvement cyto-histologique CSP et Imagerie Cathétérisme rétrograde: seulement à visée thérapeutique ou pour IRM: prélèvement biliaire et hépatique cyto-histologique (parenchyme) 3 D à privilégier CSP et Imagerie IRM: Cathétérisme biliaire et rétrograde: hépatique seulement (parenchyme) à visée thérapeutique ou pour 3 D prélèvement à privilégier cyto-histologique IRM: biliaire et hépatique (parenchyme) 3 D à privilégier 0
IRM et CSP IRM = Révolution mais: IRM et CSP IRM IRM = Révolution et CSP mais: IRM = Révolution mais: Appareils, techniques, expertise du radiologue variables Attention à la surinterprétation des «anomalies» discrètes des voies biliaires intra-hépatiques! Appareils, techniques, expertise du radiologue variables «Sténose» isolée sous la convergence Attention à la surinterprétation des «anomalies» Appareils, techniques, expertise du radiologue variables discrètes des voies biliaires intra-hépatiques! Attention à la surinterprétation des «anomalies» «Sténose» isolée sous la convergence discrètes des voies biliaires intra-hépatiques! «Sténose» isolée sous la convergence 4 ème JOURNEE DE FORMATION MEDICALE CONTINUE EN HEPATOLOGIE CSP et Colon Une colite inflammatoire CSP est présente et Colon dans 60 à 80% des cas. (RCH 75-80% - Crohn 0-5% - Colite inclassée 0%) le plus souvent pancolite CSP peu et active Colon pauci-symptomatique Une colite inflammatoire est présente dans 60 à 80% des cas. MICI (RCH + CSP 75-80% : facteur - Crohn de risque 0-5% de dysplasie - Colite ou inclassée cancer 0%) colique Une le plus colite souvent inflammatoire pancolite est peu présente active pauci-symptomatique dans 60 à 80% des cas. (RCH 75-80% - Crohn 0-5% - Colite inclassée 0%) Recommandations MICI le plus + souvent CSP : facteur pancolite EASL et AASLD de risque peu active : de dysplasie pauci-symptomatique ou cancer colique Coloscopie totale systématique avec biopsies lors du diagnostic de MICI CSP chez + CSP les : patients facteur n ayant de risque pas de d ATCD dysplasie de ou MICI. cancer (A) colique Recommandations EASL et AASLD : Coloscopie totale systématique avec biopsies lors du diagnostic Recommandations de CSP chez les patients EASL n ayant et AASLD pas : d ATCD de MICI. (A) Coloscopie totale systématique avec biopsies lors du diagnostic de CSP chez les patients n ayant pas d ATCD de MICI. (A) Cholangites Sclérosantes Secondaires () Obstructions biliaires prolongées Cholangites bactériennes Sclérosantes (en l absence Secondaires d obstruction biliaire) () Cholangite caustique Obstructions biliaires prolongées Déficits immunitaires sévères (acquis ou génétiques) Cholangites bactériennes (en l absence d obstruction biliaire) Maladies Obstructions hématologiques: biliaires prolongées histiocytose, mastocytose, d Cholangite caustique hypereosino Cholangites bactériennes (en l absence d obstruction biliaire) Déficits immunitaires sévères (acquis ou génétiques) Mucoviscidose Cholangite caustique Maladies hématologiques: histiocytose, mastocytose, d Ischémie: Déficits immunitaires sévères (acquis ou génétiques) hypereosino Maladies transplantation hématologiques: hépatique, histiocytose, chimio +/- mastocytose, embolisation, d Mucoviscidose hypereosino maladie de Rendu Osler, radiothérapie Ischémie: Mucoviscidose maladies thrombogènes, vascularites (Horton, Behcet...) transplantation hépatique, chimio +/- embolisation, Réanimation Ischémie: lourde avec choc maladie de Rendu Osler, radiothérapie Biliopathie transplantation de l hypertension hépatique, portale chimio +/- embolisation, maladies thrombogènes, vascularites (Horton, Behcet...) maladie de Rendu Osler, radiothérapie Réanimation lourde avec choc maladies thrombogènes, vascularites (Horton, Behcet...) Biliopathie de l hypertension portale Réanimation lourde avec choc Biliopathie de l hypertension portale Cholangites Sclérosantes Secondaires ()
Cholangites Sclérosantes Secondaires (2) Cholangites Sclérosantes Secondaires (2) Caractéristiques : Cholangites Homme de Sclérosantes plus de 50 ans Secondaires (2) Pathologie pancréatique (inconstante) Caractéristiques : Début brutal (ictère) Homme de plus de 50 ans Caractéristiques MICI rare : (< 0%) Pathologie pancréatique (inconstante) Homme IgG4 de (non plus constant: de 50 ans 75%, > 2,8g/L: 50%) Début brutal (ictère) Sensibilité Pathologie aux corticoïdes pancréatique +++ (inconstante) MICI rare (< 0%) En pratique, Début brutal y penser (ictère) : IgG4 (non constant: 75%, > 2,8g/L: 50%) MICI Toujours: rare (< dosage 0%) systématique IgG4 Sensibilité aux corticoïdes +++ IgG4 (non constant: (AASLD Practice 75%, Guidelines, > 2,8g/L: Hepatology 50%) 200) En pratique, Encore y plus penser si: : pathologie pancréatique, homme > 60 ans, Sensibilité Toujours: ictère aux brutal, corticoïdes dosage absence +++ systématique de MICI, IgG4 diabète récent En pratique, y penser (AASLD : Practice Guidelines, Hepatology 200) Encore Toujours: plus dosage si: pathologie systématique pancréatique, IgG4 homme > 60 ans, ictère brutal, (AASLD absence Practice de MICI, Guidelines, diabète Hepatology récent 200) Encore plus si: pathologie pancréatique, homme > 60 ans, ictère brutal, absence de MICI, diabète récent Quel Bilan Systématique pour Eliminer une Cholangite Quel Bilan Sclérosante Systématique Secondaire? pour Eliminer une Quel Bilan Systématique Cholangite Sclérosante Interrogatoire, Secondaire? pour Eliminer une Examen Clinique, Cholangite Sclérosante Secondaire? Interrogatoire, Sérologie VIH, Examen IgG4 sériques Clinique, Interrogatoire, (coloscopie systématique Sérologie si VIH, pas de MICI connue) Examen Clinique, IgG4 sériques Sérologie VIH, (coloscopie systématique si pas de MICI connue) IgG4 sériques (coloscopie systématique si pas de MICI connue) Biologie : Bilan Initial d une CSP Bilan Initial d une CSP Biologie standard et tests hépatiques usuels IgG, IgM, IgG4, autoanticorps (panca, anti-noyaux, Biologie muscle : Bilan lisse, microsome, Initial d une transglutaminase,) CSP Biologie ACE, CA standard 9-9, TSH, et tests sérologie hépatiques VIH usuels Biologie : Imagerie: IgG, IgM, IRM, IgG4, idéalement autoanticorps 3D, (une (panca, CPRE anti-noyaux, à visée muscle Biologie lisse, standard microsome, et tests transglutaminase,) hépatiques usuels diagnostique n est faite qu exceptionnellement) ACE, IgG, IgM, CA 9-9, IgG4, TSH, autoanticorps sérologie VIH (panca, anti-noyaux, Biopsie Hépatique: non systématique muscle lisse, microsome, transglutaminase,) Imagerie: Endoscopie IRM, : idéalement 3D, (une CPRE à visée diagnostique ACE, CA 9-9, n est TSH, faite qu exceptionnellement) sérologie VIH Coloscopie (avec biopsies systématiques) +++, si MICI Biopsie Imagerie: non Hépatique: IRM, idéalement connue non systématique 3D, (une CPRE à visée diagnostique n est faite qu exceptionnellement) Endoscopie Gastroscopie : (si arguments pour une hypertension Biopsie Hépatique: non systématique Coloscopie portale incluant (avec biopsies plaquettes systématiques) < 50.000/μL) +++, si MICI Endoscopie Autres: non connue : elastométrie du foie, ostéodensitométrie Gastroscopie Coloscopie (avec (si arguments biopsies systématiques) pour une hypertension +++, MICI portale non connue incluant plaquettes < 50.000/μL) Autres: Gastroscopie elastométrie (si arguments du foie, ostéodensitométrie pour une hypertension portale incluant plaquettes < 50.000/μL) Autres: elastométrie du foie, ostéodensitométrie 2
Question 2: Docteur, j ai Lu que: Question 2: Docteur, j ai Lu que: ) Mon espérance de vie est de 0 ans, ) 2) Mon Le espérance risque de de cholangiocarcinome vie est de 0 ans, est de l ordre de % par Question an, 2: Docteur, j ai Lu que: 2) Le risque de cholangiocarcinome est de l ordre de % ) 3) par Mon Il an, n y espérance a pas de traitement de vie est de médical 0 ans, à l efficacité certaine, 3) 2) 4) Il n y Le Un risque a cholangiocarcinome pas de de traitement cholangiocarcinome médical est une à contre-indication l efficacité est de l ordre certaine, de absolue % par à la an, transplantation hépatique. 4) Un cholangiocarcinome est une contre-indication absolue 3) à la Il transplantation n y a pas de traitement hépatique. médical à l efficacité certaine, 4) Un cholangiocarcinome est une contre-indication absolue à la transplantation hépatique. 4 ème JOURNEE DE FORMATION MEDICALE CONTINUE EN HEPATOLOGIE CSP - Survie (Boonstra et al, Hepatology 203) CSP - Survie (Boonstra et al, Hepatology 203) Survie médiane: 2,3 ans (20,6 pour toutes causes de décès) (Boonstra et SMR: al, Hepatology 4,2, CI: 3,2-5,4 203) Survie médiane: 2,3 ans (20,6 pour toutes Tt causes par AUDC: de décès) 92% SMR: 4,2, CI: 3,2-5,4 Tt par AUDC: 92% Survie médiane: 2,3 ans (20,6 pour toutes causes de décès) SMR: 4,2, CI: 3,2-5,4 CSP: risque d évolution vers la cirrhose et ses complications Tt par AUDC: 92% + angiocholites et cholangiocarcinome (CCA) CSP: + pathologie risque d évolution colique vers la cirrhose et ses complications + angiocholites et cholangiocarcinome (CCA) + pathologie colique CSP: Cholangiocarcinome et Néoplasie Colique CSP: Cholangiocarcinome et Néoplasie Colique Facteurs SIR: de 398 risque CCA: âge, CRC SIR: 398 CSP - Survie CSP: risque d évolution vers la cirrhose et ses complications + angiocholites et cholangiocarcinome (CCA) + pathologie colique (Boonstra et al, Hepatology 203) Facteurs de risque CCA: âge, CRC Cholangiocarcinome et Néoplasie Colique Facteurs de risque CCA: âge, CRC CSP: (Boonstra et al, Hepatology 203) (Boonstra et al, Hepatology 203) SIR: 398 Diagnostic de CCA très difficile: imagerie, marqueurs tumoraux, brossage +/- biopsie, Pet scan, Absence de facteur de risque bien identifié Diagnostic de CCA très difficile: imagerie, marqueurs tumoraux, brossage +/- biopsie, Pet scan, Absence de facteur de risque bien identifié Diagnostic de CCA très difficile: imagerie, marqueurs tumoraux, brossage +/- biopsie, Pet scan, Absence de facteur de risque bien identifié 3
Modèles Pronostiques Modèles Pronostiques Principaux modèles pronostiques: age, bilirubine, Principaux stade modèles Modèles de fibrose pronostiques: Pronostiques +/- score cholangiographique age, bilirubine, stade de fibrose +/- score cholangiographique Principaux modèles pronostiques: age, bilirubine, stade de fibrose +/- score cholangiographique (AASLD Guidelines, Hepatology 200) (AASLD Guidelines, Hepatology 200) (AASLD Guidelines, Hepatology 200) Phosphatases Alc: Facteur Pronostique? Phosphatases Alc: Facteur Pronostique? Suivi médian: 9 ans Phosphatases Alc: Facteur Pronostique? Suivi médian: 9 ans Suivi médian: 9 ans (Al Mamari et al, J Hepatol 203) Pal > 40% ou normalité après an (avec ou sans Tt): bon pronostic (Al Mamari et al, J Hepatol 203) Pal > 40% ou normalité (Lindstrom après an et al, (avec Clin Gastroenterol ou sans Tt): Hepatol 203) bon pronostic (Al Mamari et al, J Hepatol 203) (Lindstrom et al, Clin Gastroenterol Hepatol 203) Pal > 40% ou normalité après an (avec ou sans Tt): bon pronostic (Lindstrom et al, Clin Gastroenterol Hepatol 203) Elastométrie et CSP Elastométrie et CSP Elastométrie et CSP (Corpechot et al, Gastroenterology 204) Seuil AUROC (Corpechot et al, Gastroenterology (kpa) 204) F 7,4 0,7 Seuil AUROC F2 8,6 0,84 (kpa) (Corpechot F3 F et al, Gastroenterology 9,6 0,90 7,4 0,7 204) F4 F2 Seuil 4,4 8,6 AUROC 0,9 0,84 Elasticité: F3 facteur (kpa) 9,6 pronostique 0,90 indépendant F4 F 4,4 7,4 0,9 0,7 F2 8,6 0,84 Elasticité: facteur pronostique indépendant F3 9,6 0,90 F4 4,4 0,9 Elasticité: facteur pronostique indépendant 4
CSP et Acide Ursodésoxycholique (AUDC) () CSP et Acide Ursodésoxycholique (AUDC) () Rôle non établi dans le ralentissement de la progression Rôle non établi dans le ralentissement de la progression CSP et Acide Ursodésoxycholique (AUDC) () Rôle non établi 7-23 dans mg/kg/d le ralentissement de la progression 7-23 mg/kg/d 28-30 mg/kg/d NS 28-30 mg/kg/d NS 7-23 mg/kg/d RR = 2. (.04-4.28) 28-30 mg/kg/d RR = 2. (.04-4.28) NS 4 ème JOURNEE DE FORMATION MEDICALE CONTINUE EN HEPATOLOGIE (Olsson et al, Gastroenterology 2005) (Olsson et al, Gastroenterology 2005) (Olsson et al, Gastroenterology 2005) RR = 2. (.04-4.28) (Lindor et al, Hepatology 2009) (Lindor et al, Hepatology 2009) (Lindor et al, Hepatology 2009) CSP et AUDC (2) CSP et AUDC (2) CSP et AUDC (2) (AASLD Guidelines, Hepatology 200) (AASLD Guidelines, Hepatology 200) (AASLD Guidelines, Hepatology 200) (EASL Guidelines, J Hepatol 2009) (EASL Guidelines, J Hepatol 2009) Attitude actuelle en France: AMM 202: 5-20 mg/kg/j Les Attitude très fortes actuelle doses en (28 30 France: mg/kg/j) AMM ne 202: doivent 5-20 pas mg/kg/j être utilisées Les très fortes doses (28 30 mg/kg/j) (EASL ne doivent Guidelines, pas J être Hepatol utilisées 2009) Composante Attitude actuelle autoimmune en France: identifiée: AMM 202: corticoïdes 5-20 mg/kg/j +/- azathioprine Les Composante très fortes doses autoimmune (28 30 mg/kg/j) identifiée: (+ ne corticoïdes AUDC) doivent pas +/- être azathioprine utilisées (+ AUDC) Composante autoimmune identifiée: corticoïdes +/- azathioprine (+ AUDC) Quand Faut-il Proposer un Traitement Quand Faut-il Endoscopique Proposer? un Traitement Endoscopique? Quand Faut-il Proposer un Traitement Sténose Endoscopique? - Serrée Sténose - Unique ou nettement - Serrée prédominante - au Unique niveau ou du nettement Sténose hile ou de prédominante la VBP - Symptomatique - au niveau ou avec du - Serrée hile cholestase ou de la significative VBP - Symptomatique - Unique ou nettement ou avec cholestase prédominante significative - au niveau du hile (EASL ou Guidelines, de la VBP J Hepatol 2009) - Symptomatique ou avec cholestase significative (EASL Guidelines, J Hepatol 2009) (EASL Guidelines, J Hepatol 2009) 5
CSP et Indications de Transplantation CSP et Indications de Transplantation Ictère prolongé avec bilirubinémie > 00 µmol/l CSP et Indications de Transplantation Ictère prolongé avec bilirubinémie > 00 µmol/l Episodes répétés et sévères d angiocholites Episodes répétés et sévères d angiocholites Cirrhose décompensée (mais MELD rarement > 25 ) Ictère prolongé avec bilirubinémie > 00 µmol/l Cirrhose décompensée (mais MELD rarement > 25 ) Cholangiocarcinome hilaire < 3 cm sans atteinte Episodes répétés et sévères d angiocholites ganglionnaire et inclus dans un protocole très strict de Cholangiocarcinome radio-chimiothérapie hilaire pré-th. < 3 cm sans atteinte ganglionnaire Cirrhose décompensée et inclus dans (mais un MELD protocole rarement très strict > 25 ) de radio-chimiothérapie pré-th. Cholangiocarcinome hilaire < 3 cm sans atteinte ganglionnaire et inclus dans un protocole très strict de radio-chimiothérapie pré-th. CSP- Cholangiocarcinome (CCA) et TH CSP- Cholangiocarcinome (CCA) et TH 43 CSP CSP- Cholangiocarcinome (CCA) et TH 43 CSP 7 non-csp 43 CSP 7 non-csp (Murad 7 non-csp et al, Gastroenterology 202) (Murad et al, Gastroenterology 202) (Murad et al, Gastroenterology 202) Sérologie VIH neg, Observation (2) Observation (2) IgG4, TSH, CA 9-9 : N Sérologie VIH neg, IgG = 2,4 g/l, IgM = 2,2 g/l IgG4, TSH, CA Observation 9-9 : N (2) P-ANCA isolés: /80 IgG = 2,4 g/l, IgM = 2,2 g/l Elastométrie: 7,2 +,4 kpa P-ANCA Sérologie isolés: VIH neg, /80 Coloscopie avec biopsies systématiques: normale Elastométrie: IgG4, TSH, CA 7,2 9-9 +,4 : kpa N Densitométrie osseuse: N Coloscopie IgG = 2,4 avec g/l, IgM biopsies = 2,2 systématiques: g/l normale Mise sous AUDC (8mg/kg/j): Densitométrie P-ANCA isolés: asymptomatique osseuse: /80 N Mise Elastométrie: sous 6 mois AUDC 7,2 plus (8mg/kg/j): +,4 kpa tard: Bili N, ALAT:,2N, Coloscopie asymptomatique avec biopsies systématiques: normale PAL:,4N, GGT: 2N Densitométrie 6 mois plus osseuse: tard: Bili N N, ALAT:,2N, Mise sous PAL: AUDC,4N, GGT: (8mg/kg/j): 2N asymptomatique 6 mois plus tard: Bili N, ALAT:,2N, PAL:,4N, GGT: 2N 6
Question 3 - Surveillance Question 3 - Surveillance ) Imagerie annuelle du foie et des voies biliaires? 2) CA 9-9 annuel? ) Imagerie annuelle du foie et des voies biliaires? Question 3 - Surveillance 3) 2) Coloscopie annuelle? CA 9-9 annuel? ) 4) Elastométrie Imagerie tous annuelle les 4 du ans foie? et des voies biliaires? 3) Coloscopie annuelle? 2) CA 9-9 annuel? 4) Elastométrie tous les 4 ans? 3) Coloscopie annuelle? 4) Elastométrie tous les 4 ans? 4 ème JOURNEE DE FORMATION MEDICALE CONTINUE EN HEPATOLOGIE Surveillance de la CSP: Recommendations EASL (2009) Surveillance de la CSP: Recommendations EASL (2009) Surveillance de la CSP: Recommendations EASL (2009) Vésicule et CSP: Surveillance Mayo Clinic Vésicule et CSP: Surveillance Mayo Clinic Vésicule et CSP: Surveillance Mayo Clinic Prévalence: 3-4% Malignité: up to 56%! Prévalence: 3-4% Malignité: up to 56%! Prévalence: 3-4% Malignité: up to 56%! (Razumilava et al, Hepatology 20) (Razumilava et al, Hepatology 20) (Razumilava et al, Hepatology 20) 7
CSP Propositions de Surveillance Tous les 6 mois: Examen clinique Tests hépatiques simples CA 9-9 Tous les ans: Imagerie du foie et des voies biliaires (échographie «experte» ou mieux IRM hépatique et biliaire) avec examen attentif de la paroi de la vésicule biliaire coloscopie avec biopsies (si MICI associée) dès le diagnostic de CSP Elastométrie, dosage sérique vitamine D Tous les 4 ans: ostéodensitométrie. N.B. Si cirrhose ne pas oublier le risque de CHC! Questions Pratiques en cas d Evénements Questions Pratiques en cas d Evènements Arguments en faveur d un cholangiocarcinome? imagerie, marqueurs tumoraux, brossage, Pet scan, Arguments en faveur d un cholangiocarcinome? Sténose imagerie, dominante marqueurs ou une tumoraux, lithiase biliaire brossage, pouvant Pet scan, éventuellement bénéficier d un traitement mécanique? imagerie, Sténose dominante ou une lithiase biliaire pouvant éventuellement bénéficier d un traitement mécanique? Arguments imagerie, en faveur d une hépatite autoimmune ou d une toxicité médicamenteuse (traitement de la MICI)? interrogatoire, biologie, ponction biopsie hépatique, Arguments en faveur d une hépatite autoimmune ou d une toxicité médicamenteuse (traitement de la MICI)? Observance interrogatoire, du traitement biologie, par ponction AUDC biopsie? hépatique, interrogatoire, chromatographie des acides biliaires. Observance du traitement par AUDC? interrogatoire, chromatographie des acides biliaires. 8
Objectifs pédagogiques Le cholangiocarcinome intra-hépatique Jean-Frédéric BLANC Service d Hépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive Hôpital Saint-André, Bordeaux Email : jean-frederic.blanc@chu-bordeaux.fr. Savoir diagnostiquer un cholangiocarcinome intra-hépatique 2. Savoir traiter un cholangiocarcinome intra-hépatique 3. Savoir prendre en charge les complications d un cholangiocarcinome intrahépatique Points clés Les facteurs de risques des CCi sont similaires à ceux des CHC (EBM A) Une preuve histologique est nécessaire (EBM A) mais le diagnostic différentiel avec une métastase d adénocarcinome pancréatique ou digestif peut nécessiter un bilan radiologique et endoscopique complémentaire (EBM B) TDM et/ou IRM sont indiqués dans le bilan de résécabilité (EBM A), le CA 9-9 n a pas de valeur dans le diagnostic (EBM B) La place du TEP-scan dans le bilan d extension est controversée (EBM B) La résection chirurgicale est le traitement de choix du (EBM B), le curage ganglionnaire est recommandé (EBM B) Il n existe pas de traitement adjuvant validé (EBM B) La transplantation hépatique n est pas indiquée hors protocoles de recherche (EBM B) Le rôle des thérapies locorégionales (radiothérapie, chimioembolisation, radioembolisation, destruction percutanée) n est pas établi (EBM B) mais elles représentent des stratégies thérapeutiques à discuter dans le cadre de recherche clinique La chimiothérapie systémique associant gemcitabine et cisplatine est le standard en pratique clinique en première ligne de traitement chez des patients avec un index ECOG 0 ou (EBM B). L oxliplatine peut être substitué au cisplatine (EBM C) Il n existe pas d arguments suggérant qu une seconde ligne de chimiothérapie après progression améliore la survie (EBM B) FMC AFEF - 27 5 octobre septembre 203 204 9
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