PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES

PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES

Particularités de la littérature Les données de la littérature sont peu nombreuses et/ou de faible niveau, en particulier sur : Les données pharmacocinétiques Les posologies Les durées de traitement Aucune étude n a évalué les effets des traitements antifongiques au cours des péritonites. En pédiatrie, les raisonnements appliqués sont souvent des extrapolations des résultats obtenus chez l adulte

Recommandations générales Les points suivants restent indiscutables : Quelle que soit la technique (laparotomie, laparoscopie ou drainage), l éradication du foyer infectieux doit être systématique et réalisée en urgence L initiation des anti-infectieux ne doit pas être différée pour effectuer les prélèvements microbiologiques péritonéaux Dans les péritonites communautaires ou associée aux soins, il ne faut pas effectuer de prélèvement sur les redons et les systèmes de drainage, car les résultats sont ininterprétables Quel que soit le résultat des prélèvements microbiologiques dans les péritonites communautaire ou associée aux soins, il faut que le spectre antibiotique comprenne les bactéries anaérobies.

Définition Les péritonites avec signes de gravité sont définies par l apparition d au moins deux des éléments suivants, en l absence d autre cause 1. Hypotension rapportée au sepsis 2. Lactates plasmatiques au-dessus des valeurs normales du laboratoire 3. Diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant plus de 2 heures malgré un remplissage adapté 4. Ratio PaO 2 /FiO 2 < 250 mmhg en l absence de pneumopathie 5. Créatininémie > 2 mg/dl (176,8 μmol/l) 6. Bilirubinémie > 2 mg/dl (34,2 μmol/l) 7. Thrombopénie < 100 000 /mm 3

Infections intra-abdominales (IIA) communautaires

Bactéries contaminantes Cocci Gram positif Cocci à Gram positif Cocci Gram positif Bacilles Gram négatif Bacilles à Gram négatif Bacilles Gram négatifs Anaérobies Anaérobies Anaérobies Streptocoques Entérocoques Streptocoques Staphylcocoques Staphylocoques Entérocoques Streptocoques Staphylocoques Entérocoques Entérobactéries E Entérobactéries E. coli,klebsiella, Klebsiella. Enterobacter E coli,klebsiella, Enterobacter BGN non fermentants Pseudomonas, BGN non fermentants Acinetobacter Pseudomonas, Acinetobacter Cocci Bacilles Streptocoques, Peptostrepto Streptococcus, Peptosteptococcus Streptocoques, Peptostrepto Bacteroides, Bacteroides, fusobacterium, Clostridium,Fusobacterium Bacteroides, Clostridium Clostridium,Fusobacterium

Evolution flore dans le TD Anaérobies Entérobactéries Cocci à G + Estomac 10 1-10 3 -/+ -/+ ++ Jéjunum 10 4 + + + Iléon 10 6 +/++ +/++ +/++ Colon 10 9-10 11 ++++ +++ ++

Etiologie des péritonites communautaires 65 ans < 65 ans p Appendicite 28 61 - Sigmoïdite diverticulaire 28 6 - Angiocholite 12 8 - Cholecystite 12 2 - Abcès intra-abdominal 9 14 - Perforation d organe - 5 - Origine pancréatique ou biliaire 28 10 < 0,001 Cooper GS. Clin Infect Dis 1994;19:146-8

Les péritonites Étude prospective observationnelle multicentrique française 331 patients, 234 péritonites communautaires, 97 nosocomiales 829 agents infectieux analysés Étude prospective observationnelle multicentrique française 331 patients, 234 Communautaire péritonites communautaires, (%) Nosocomiale 97 nosocomiales (%) p BGN 829 agents 41 infectieux analysés 43 NS E. coli 72 52 < 0,01 P. aeruginosa 5 13 < 0,01 CGP 27 33 NS Les péritonites Enterocoque 28 41 < 0,05 Streptococcus 50 30 < 0,01 Anaérobies 25 20 NS Bacteroides 56 53 NS

Les péritonites Étude prospective observationnelle multicentrique française 331 patients, 234 péritonites communautaires, 97 nosocomiales 829 agents infectieux analysés Étude prospective observationnelle multicentrique française 331 patients, 234 Communautaire péritonites communautaires, (%) Nosocomiale 97 nosocomiales (%) p BGN 829 agents 41 infectieux analysés 43 NS E. coli 72 52 < 0,01 P. aeruginosa 5 13 < 0,01 CGP 27 33 NS Les péritonites Enterocoque 28 41 < 0,05 Streptococcus 50 30 < 0,01 Anaérobies 25 20 NS Bacteroides 56 53 NS

Les péritonites

Diagnostic parfois difficile 65 ans < 65 ans p Nausées 37% 64% < 0,005 Vomissements 28% 58% <0,001 Diarrhées 16% 36% <0,05 Fièvre 33% 60% < 0,001 Durée des symptomes (jours) 9,1 4 < 0,05 Pas d orientation ou extra-abdo 23% 9% < 0,05 Cooper GS. Clin Infect Dis 1994;19:146-8

Diagnostic imagerie et biologique Si suspicion d UGD perforé: pneumopéritoine à l ASP suffit au diagnostic Inutilité pour le diagnostic et le suivi de la réalisation de biomarqueurs (CRP, PCT)

Quand et comment faire les prélèvements microbiologiques? R9 - Dans les IIA communautaires, il faut prélever les liquides péritonéaux pour identification microbienne et détermination de la sensibilité aux anti-infectieux. (Grade 2+) Accord FORT R10 - Dans les IIA communautaires, chez les patients en choc septique et/ou immunodéprimés, il faut réaliser des hémocultures et effectuer un examen direct du liquide péritonéal à la recherche de levures. (Grade 1+) Accord FORT

Comment cibler l antibiothérapie probabiliste? R11 - Il faut établir les protocoles de traitement probabiliste des IIA communautaires sur la base de l analyse régulière des données microbiologiques nationales et régionales. (Grade 1+) Accord FORT R12 - Il ne faut probablement pas prendre en compte les Escherichia coli résistants aux C3G dans les infections communautaires sans signe de gravité, sauf conditions épidémiologiques locorégionales particulières (résistance >10% des souches) ou de séjour en zones géographiques à forte prévalence de BMR. (Grade 2-) Accord FORT R13 - Compte tenu de l évolution des profils de sensibilité des bacteroides, il ne faut pas utiliser la clindamycine et la céfoxitine en traitement probabiliste dans les IIA communautaires. (Grade 1-) Accord FORT

Comment cibler l antibiothérapie probabiliste? Faut-il prendre en compte les entérocoques dans le traitement anti-infectieux? R16 - Il ne faut probablement pas prendre en compte les entérocoques dans le traitement probabiliste des IIA communautaires sans signes de gravité. (Grade 2-) Accord FORT

Faut-il prendre en compte les levures dans le traitement anti-infectieux? R14 - Dans les IIA communautaires, en l absence de signes de gravité, il ne faut pas initier de traitement probabiliste actif sur les candidas. (Grade 1-) Accord FORT R15 - Dans les péritonites graves (communautaires ou associées aux soins), il faut probablement instaurer un traitement anti-fongique si au moins 3 des critères parmi les éléments suivants sont retrouvés : défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirurgie sus-mésocolique, antibiothérapie depuis plus de 48 heures. (Grade 2+) Accord FORT

Ré-évaluation de l antibiothérapie probabiliste R 22 - Chez un patient traité pour une IIA communautaire ou associée aux soins, après réception des analyses microbiologiques et mycologiques, il faut probablement* faire une désescalade antibiotique et antifongique (adapter le traitement de façon à obtenir le spectre thérapeutique le plus étroit). (Grade 2+) Accord FORT Rappel : Point indiscutable de la RFE, quel que soit le résultat des prélèvements microbiologiques dans les péritonites communautaires, le spectre antibiotique doit comprendre les bactéries anaérobies.

Quelle durée de traitement? Pathologie Appendicite simple Plaie pénétrante ( < 12 heures) Péritonite localisée, UGD perforé Péritonite généralisée opérée rapidement Péritonite généralisée sterocorale ou vue tardivement Durée 1 dose 24 heures 2-3 jours 5-7 jours 7-10 jours En cas d infection intra-abdominales sans signe de gravité, la nécessité d adapter l antibiothérapie à tous les germes isolés sans la liquide péritonéal n est pas démontré.

Infections intra-abdominales (IIA) associées aux soins (nosocomiales et postopératoires)

Causes des péritonites post-opératoires Etiologie Fréquence Lâchage suture ou anastomose 66-72% Perforation 9-10% Abcès 4-13% Autres 10-15% Guivarch Ann Chir 1977 Roehrborn Clin Infect Dis 2001

Quand et comment faire les prélèvements microbiologiques? R35 - Il faut proposer la ponction diagnostique première à l'aiguille fine sous contrôle radiologique pour analyse microbiologique des collections intra-abdominales dans le cas des infections associées aux soins et en cas de doute diagnostique. (Avis d experts) Accord FORT R36 - Dans les IIA associées aux soins, il faut prélever des hémocultures et les liquides péritonéaux pour identification microbienne et fongique et détermination de la sensibilité aux anti-infectieux. (Avis d experts) Accord FORT R37 - Dans les IIA associées aux soins, il faut effectuer un examen direct du liquide péritonéal à la recherche de levures. (Grade 2+) Accord FORT * Voir diapositive n 26

Comment cibler l antibiothérapie? Facteur de risque de BGN-MR Une antibiothérapie préalable dans les 3 mois précédents Durée d hospitalisation ou délai de ré-intervention supérieur à 5 jours

Comment cibler l antibiothérapie? Entérocoques résistant à l ampicilline (Vancomycine, tigécycline) Traitement antifongiques (échinocandines) Traitement anti-bmr (carbapénèmes) -Pathologie hépato-biliaire -Antibiothérapie en cours -Transplantation hépatique 3 critères parmi: -Sexe féminin -Chirurgie sus-mésocolique -Défaillance hémodynamique -Antibiothérapie 48 heures OU ED ou culture + TTT par C3G ou FQ dans les 3 mois Portage BLSE < 3 mois Portage Pyo Cefta R < 3 mois Hospitalisation étranger < 12 mois EPHAD + SAD ou gastrostomie Echec TTT par C3G/FQ/Tazo Récidive < 15 jours après Tazo

Importance de l antibiothérapie probabiliste Traitement adapté Traitement inadapté Durée de séjour 20 ± 3 34 ± 4 < 0,05 Nombre de réinterventions (% patients) 39% 57% < 0,05 Nombre de décès 26% 50% < 0,05 p Montravers, Clin Infect Dis 1996: 23: 486

Quel traitement anti-infectieux probabiliste? R42 - Lors du traitement probabiliste du premier épisode d IIA associée aux soins et en l'absence de facteurs de risque de BMR, il faut utiliser une association pipéracilline/tazobactam + amikacine (optionnel en l'absence de signes de gravité). Si le patient est à risque de BMR et il faut utiliser un carbapénème à large spectre (imipénème ou méropénème) + amikacine (optionnel en l'absence de signes de gravité).

Ré-évaluation de l antibiothérapie probabiliste R 22 - Chez un patient traité pour une IIA communautaire ou associée aux soins, après réception des analyses microbiologiques et mycologiques, il faut faire une désescalade antibiotique et antifongique (adapter le traitement de façon à obtenir le spectre thérapeutique le plus étroit). (Grade 2+) Accord FORT Rappel : Point indiscutable de la RFE, quel que soit le résultat des prélèvements microbiologiques dans les péritonites communautaires, le spectre antibiotique doit comprendre les bactéries anaérobies.

Quelle durée de traitement? R44 - Au cours des IIA nosocomiales ou postopératoires, il faut faire une antibiothérapie pendant 5 à 15 jours. (Avis d experts) Accord FORT

Particularités pédiatriques R25 - Il faut privilégier les examens iconographiques non irradiants. (Grade 1+) Accord FORT R26 - Il faut prendre en compte Pseudomonas aeruginosa en cas de facteurs de gravité (défaillance viscérale, comorbidités), ou en cas d échec thérapeutique. (Grade 2+) Accord FORT R27 - Il ne faut pas prolonger la durée de l antibiothérapie au-delà de ce qui est recommandé chez l adulte. (Grade 2-) Accord FORT * Voir diapositive n 26

Posologies des anti-infectieux (recommandations Spilf) Les posologies proposées les plus élevées sont indiquées dans les formes graves

Molécules Amoxicilline/ac clavulanique Cefotaxime Ceftriaxone Métronidazole Gentamicine Amikacine Pipéracilline/tazobactam Imipénème Méropénème Vancomycine Aztréonam Lévofloxacine Ciprofloxacine Tigécycline Posologie quotidienne IV (fonction rénale normale) 1 à 2 g/8 h 1 à 2 g/8 h 1 à 2 g/24 h en 1 injection 500 mg/8 h 6 à 8 mg/kg x 1, pendant 24 à 72 h 20 à 30 mg/kg x 1, pendant 24 à 72 h 4 g/8 h à 4 g/6 h (en perfusion de 4 h ou en perfusion continue) 1 g/8 h à 1 g/6 h 1 à 2 g/8 h 30 à 40 mg/kg/24 h (après dose de charge si perfusion continue) 1 à 2 g/8 h 500 mg/12 h 800 mg (1 ère injection), puis 400 mg/8 h 100 mg (1 ère injection), puis 50 mg /12 h

Molécules Caspofungine Anidulafungine Micafungine Fluconazole Posologie quotidienne (fonction rénale normale) 70 mg (1 ère injection) Puis 70 mg x 1/24 h si poids > 80 kg ou 50 mg x 1/24 h si poids < 80 kg 200 mg (1 ère injection), puis 100 mg x 1/24 H 100 à 200 mg x 1/24 h 800 mg (1 ère injection) puis 400 mg x 1/24 h