Note d'information Stratégique (NIS) fondée sur des bases factuelles Maintenir la présence des personnels soignants dans les formations sanitaires rurales enclavées au Cameroun Audience de cette NIS Décideurs politiques et leurs conseillers, gestionnaires en santé et autres parties prenantes intéressées par le problème soulevé par cette note d'information stratégique Résumé d Orientation Cette note d information stratégique a été préparée par le Centre pour le Développement des Bonnes Pratiques en Santé, une unité de recherche au sein du chapitre camerounais de l Initiative Evidence Informed Policy Networks (EVIPNet) Décembre 2011 Pourquoi cette NIS? Pour informer sur les déliberations faites sur les poltiques et les programmes de santé en résumant les meilleures bases factuelles disponibles par rapport au problème et aux solutions viables envisagées Qu'est ce qu'une NIS fondée sur des bases factuelles? Il s agit de synthèse de résultats de la recherche regroupant des bases factuelles globales issues des revues systématiques et les bases factuelles locales pour éclairer la prise de décision et informer les déliberations sur les politiques et programmes de santé *Revues Systématiques : Un résumé des études qui répondent à une question clairement formulée et qui utilisent des méthodes systématiques et explicites pour identifier, sélectionner et évaluer de façon critique les recherches pertinentes et pour collecter et analyser les données de cette recherche. Résumé d Orientation Cette NIS existe sous forme de messages clés et de rapport complet.
Le Problème Background Cette note d information stratégique a été préparée à la demande de la Direction des Ressources Humaines du Ministère de la Santé Publique pour informer les délibérations préparatoires à l élaboration de la stratégie nationale de développement des ressources humaines pour la santé. Elle décrit l ampleur, les conséquences et les facteurs sous jacents de la désertion des centres de santé intégrés (CSI), des centres médicaux d arrondissement (CMA) et certains hôpitaux de district situés en milieu rural enclavé et considérés comme «zones difficiles» par les personnels soignants. Elle propose trois options fondées sur les données probantes ainsi que les considérations relatives à leur mise en œuvre afin d améliorer l accès des populations rurales au paquet minimum d interventions et activités de soins de santé primaire inscrit dans le cadre de la viabilisation des districts de santé et de la lutte contre la pauvreté rampante (55% de la population) en milieu rural. Les zones rurales difficiles correspondent aux aires de santé, arrondissements et districts sanitaires enclavés mal desservis en commodités modernes dont les services de santé sont faiblement pourvus en professionnels qualifiés et sous équipés en technologie sanitaire. Il s agit typiquement des zones situées entre 80 et 400 km ou entre 1 à 4 heures de route par beau temps d un hôpital de première référence parce que ces délais rendent impossible la garantie d une continuité des soins. Les dix régions sont concernées mais l Adamaoua, l Est, l Extrême Nord et le Nord concentrent le plus grand effectif de CSI et CMA désertés ; il en est de même des zones rétrocédées après la résolution du conflit frontalier Cameroun-Nigéria. L ampleur du problème Le maintien en poste des personnels soignants et la garantie d une offre de services et de soins de santé de qualité dans les zones rurales enclavées se posent avec acuité à travers le monde. A la pénurie quantitative et qualitative criarde en Afrique s ajoute une inégale répartition au détriment des zones rurales. Au Cameroun, les ratios population/soignant - 9.245/médecin et 1.806/infirmier - jugés acceptables masquent une inégale distribution régionale : 3.657/médecin au Centre vs 61.873/médecin à l Extrême Nord ; 2.036/infirmier à l Ouest vs 7.700/infirmier à l Extrême Nord. Les régions les plus riches - Centre, Littoral et Ouest - concentrent 59,75% des personnels pour desservir 42,14% de la population. La forte concentration urbaine contraste avec la pénurie manifeste en zone rurale exacerbant l inégalité d accès des citoyens à un service public de base : 25% de médecins et 38% d infirmiers desservent 46% de la population. La riposte du Gouvernement et des partenaires au développement a consisté depuis 2006 en un recrutement prioritaire de 2 331 personnels par contrats par poste de travail dans les régions sur financement PPTE et 150 personnels sur financement C2D Santé en 2007 avec des contrats par poste de travail dans les districts ciblés de l Adamaoua, l Extrême Nord et le Nord suivi d autres recrutements en 2009 et 2011. La gestion décentralisée des personnels contractuels et leur maintien au poste de recrutement n a pas toujours été diligente : délai du premier salaire supérieur à 12 mois, salaires non régulièrement payés, déconcentration régionale de leur gestion non étendue à la solde, multiples migrations. Les conséquences du problème La désertion des formations sanitaires rurales fragilise durablement le système national de santé : (a) des dizaines de centres de santé construits et équipés à grand prix afin d améliorer l accessibilité géographique demeurent fermés et à l abandon dans la broussaille ; (b) la viabilisation des districts de santé est compromise parce que des dizaines d aires de santé sont 2
exclues de l offre du paquet minimum d activités prioritaires de santé et ; (c) la versatilité des agents de santé dans les zones rurales compromet les chances du Cameroun d atteindre les OMD relatifs à la santé maternelle et infantile et au contrôle des grandes endémies autant qu elle contribue à la paupérisation des populations rurales. La perte de confiance des populations vis-à-vis des formations sanitaires publiques constitue un terreau pour l expansion des cabinets de soins informels qui collectent désormais près de 30% des dépenses nationales de santé, la faible utilisation des formations sanitaires publiques, le recours aux vendeurs ambulants de médicaments de qualité douteuse et aux charlatans. Le taux de couverture vaccinale de routine des enfants, la couverture vaccinale contre le tétanos et le taux de couverture de la PTME chez les femmes en âge de procréer sont plus faibles en zones rurales. Les quatre régions les plus pauvres sur le plan monétaire et les moins nantis en ressources humaines sont responsables de plus des ¾ des 4500 décès maternels annuels. Le taux d accouchement assisté par un personnel compétent est en moyenne de 29,3% dans les trois régions septentrionales contre 71,9 % dans la région du Centre. Les taux de morbi-mortalité maternelle sont inversement proportionnels à la démographie sanitaire. Il en est de même du traitement approprié de la diarrhée, des infections respiratoires ou du paludisme chez les enfants. En termes d accès à la vaccination gratuite, 64% des enfants de 12-23 mois en ville contre 52% en zone rurale ont reçu la totalité des 8 vaccins de routine du Programme Elargi de Vaccination. La prise d un antipaludique dans les 24 heures est plus tardive en milieu rural (29%) qu'en milieu urbain (53%). Les facteurs sous jacents au problème La gestion approximative de la carte sanitaire conduit à la création de nouveaux CMA et CSI alors que les existants ne sont pas dotés de personnel; certains CSI et CMA ainsi créés entrent en concurrence malsaine avec des dispensaires et hôpitaux à but non lucratif établis de longue date et par ailleurs contractualisés par l Etat pour la provision de services et soins de santé primaire. L approche plus administrative que managériale des ressources humaines explique l absence de mécanismes effectifs de suivi-évaluation de la distribution, de la mobilité et du développement professionnel des personnels. Il n existe pas de code de procédures encadrant le recrutement, l affectation, la formation continue et le développement professionnel. La logique de recrutement ou d affectation des personnels manque de transparence et de participation ne laissant ainsi que très peu de place à la prise en compte des désirs et attentes des fonctionnaires. La notion de poste de travail en «zone difficile» n est ni formellement définie et ni admise au sein de la fonction publique camerounaise. Le statut particulier des fonctionnaires de la santé aux termes du décret n 2002/042 du 4 février 2002 institue trois primes - technicité, santé publique et astreinte - à servir aux agents de la santé sans mentionner l exercice en zones «difficiles» et exclut les personnels non soignants du bénéfice de ces primes. La forte perception d un système d affectation entaché de favoritisme et de corruption - «certains postes s achètent parce que lucratifs»- constitue le terreau où germent frustration, démotivation et démobilisation des agents exerçant dans des zones rurales enclavées ; et la prolongation de la durée de séjour à ces postes conduit inexorablement à la désertion. Le suivi approximatif de l absentéisme en rajoute au cercle vicieux, les déserteurs continuent de percevoir leurs salaires en même temps qu ils travaillent dans des centres de santé privés urbains formels ou informels. La gestion centralisée de la solde ne permet pas au responsable hiérarchique immédiat dans le district de sanctionner les absentéistes. Les procédures de suspension de salaire dont peu aboutissent sont longues. Les procédures pour accéder aux opportunités de développement professionnel continu sont peu lisibles. 3
Les agents de santé camerounais ne se distinguent pas de leurs collègues d ailleurs quant aux déterminants et facteurs de [dé] motivation individuelle. Les influences positive ou négative sur la motivation tiennent entre autres : (i) aux revenus professionnels ; (ii) aux caractéristiques du poste d affectation - logement, école, travail pour le conjoint(e), coût de la vie, accès aux commodités essentielles, infrastructures de transport- ; (iii) aux relations avec les collègues et la hiérarchie administrative en relation avec la discipline et la gestion de carrières ; (iv) au respect de la communauté locale ; (v) aux obligations extérieures et ; (vi) au sens personnel de la vocation professionnelle. Les moteurs du départ sont l environnement, la faible rémunération, les mauvaises conditions de travail et les opportunités limitées de développement professionnel. Si la frustration des médicosanitaires naît du faible niveau des revenus, celle des médecins tient plus aux processus décisionnels opaques et peu participatifs. Le personnel féminin dont la proportion ne cesse de croître au Cameroun - 46% de l ensemble et plus de 54% des infirmiers juge les conditions de vie essentielles. Au Ghana, le refus d exercer en zone rurale tient au manque de logement, d'écoles et d'enseignants qualifiés pour les enfants, à l accès incertain à l'eau potable et l énergie électrique, au mauvais état routier et l absence des moyens de transport. L indisponibilité des infrastructures et équipements dans les centres de santé rend pénible l exercice en zones rurales enclavées. En effet, 30,9% de centres de santé ne disposent pas d un laboratoire d analyses médicales et 83% ne disposent pas de salle de petite chirurgie. 45,7% des CSI n ont pas accès à l énergie électrique alors que 70% n ont pas d eau courante. La mal distribution des personnels génère surcharge de travail et dégrade les conditions techniques d exercice professionnel. La mauvaise gouvernance et la gestion médiocre des services de santé participent également à la détérioration des conditions d exercice et renforcent le sentiment d injustice en réduisant par exemple le montant des quoteparts issues des cessions. L injustice ressentie par ceux en poste dans les villages tient à l absence de critères transparents d affectation et de maintien à ces postes. Les sentiments d isolement et d abandon sont renforcés par l absence de supervision formative et de perspectives attractives de développement professionnel. Une enquête constate en 2009 une moyenne nationale annuelle de 3 visites de supervision pour les hôpitaux de district contre respectivement 6 et 5 pour les CMA et CSI. Au total, la désertion des formations sanitaires rurales prend racine dans le faible niveau de développement rural, l approche plus administrative que managériale des ressources humaines, la non prise en compte des facteurs individuels et organisationnels de la [dé] motivation dans un environnement où la logique marchande envahit les services et soins de santé. Les Options Elles sont le fruit de la synthèse des données probantes issues de revues systématiques et des échanges avec les responsables de la Direction des Ressources Humaines du Minsanté lors de deux ateliers en mai et décembre 2011. Au lieu d interventions isolées prouvées efficaces, trois combinaisons sont proposées en raison de l interconnexion des facteurs sous jacents. Si le niveau de preuve et la qualité des données probantes relatives aux interventions isolées sont variables, il n existe pas de données probantes sur l efficacité des interventions combinées. Le choix d une ou plusieurs des options imposera par conséquent un dispositif de suivi-évaluation rigoureux. Option 1 : Dispositions relatives à la gouvernance: réformer la gestion des personnels de santé en y introduisant des mécanismes participatifs prenant en compte les déterminants individuels et organisationnels de la [dé] motivation notamment la gestion cohérente de la carte sanitaire, l humanisation des affectations par la considération des choix et attentes des personnels, la gestion décentralisée de la solde, le suivi-évaluation effectif des personnels et la lisibilité des itinéraires de développement professionnel. 4
Il s agit d une mutation de l approche administrative vers une approche managériale révisant le cadre réglementaire des personnels de santé pour en améliorer la gouvernance en introduisant notamment davantage d humanité, d équité, de transparence, de participation, de respect de la discipline et, la lutte contre l impunité, le favoritisme et la corruption. Il s agit d une directive inter ministérielle encadrant : (1) la gestion déconcentrée des personnels de santé y compris leur solde; (2) la lisibilité des itinéraires de développement professionnel continu ; (3) la description transparente des postes de travail notamment la qualité et les conditions de vie pour la famille pour tenir compte de la féminisation des effectifs ; (4) la limitation de la durée de séjour et la rotation aux postes en zones rurales enclavées; (5) le recrutement et l affectation avec une participation des personnels au choix de leur poste de travail et une lisibilité des critères de ce choix; (6) le renforcement de la contractualisation des centres de santé à but non lucratif pour une collaboration public-privé plus étroite dans la gestion de la carte sanitaire et l accomplissement des missions de santé publique au sein des districts; et (7) l exercice en clientèle privée par les fonctionnaires. Des niveaux de preuve modérés à forts existent sur les facteurs attractifs et les incitations pour l exercice en zone rurale enclavée dans les pays développés. Il s agit des critères de sélection pour le recrutement et l affectation en zones rurales tels : (i) l origine rurale du candidat ou de son conjoint; (ii) le genre masculin et ; (iii) le projet de carrière en milieu rural des étudiants à leur entrée en école de formation. Ces données probantes sont applicables au Cameroun malgré les différences de niveau de développement rural, l absence d assurance maladie et la forte attractivité des centres urbains associée à la perception que l exercice professionnel en ville est plus lucratif en raison de l exercice non règlementé en clientèle privée pour les fonctionnaires et des usagers urbains considérés plus nantis que les villageois. Les coûts envisageables sont relatifs à la consultation et l expertise pour la rédaction de la directive interministérielle, sa dissémination, la formation des équipes chargées de sa mise en œuvre et le suivi-évaluation. Option 2 : Dispositions financières : instaurer des mesures compensatrices financières et matérielles pour l exercice en zone rurale enclavée sous forme de prime pour le surcoût de la vie, d allocation de soutien pour l éducation des enfants et d avantages matériels - logements d astreinte et moyens adaptés de locomotion, télémédecine, énergie solaire et adduction d eau dans les centres de santé Il s agit d un décret présidentiel instituant des avantages financiers et matériels spécifiques : (i) prime d exercice en milieu rural enclavé pour compenser le surcoût de la vie ; (ii) allocation de soutien pour l éducation des enfants ne pouvant poursuivre leurs études dans la localité d affectation des parents ; (iii) droit à un logement d astreinte ; (iv) droit à un moyen adapté de locomotion et ; (v) des bourses conditionnelles de retour pour service en zone rurale enclavée. Le programme en cours de construction et d équipement de logements d astreinte devrait être poursuivi et densifié. Les revues systématiques confirment que les incitations financières sont essentielles mais pas suffisantes pour fidéliser les agents de santé dans les zones enclavées. La fidélisation est accrue lorsque les incitations financières sont accompagnées par d autres mesures telles l amélioration des conditions et du cadre de travail et de vie, l attribution de logement d astreinte et de moyen de locomotion, un système de reconnaissance et de valorisation tel le droit à l avancement ou la promotion après l exercice en zone rurale. L efficacité des incitations financières est conditionnée par leur adéquation aux coûts réels de la vie dans les zones enclavées et l existence d un cadre institutionnel et règlementaire propice à une gouvernance participative et transparente des ressources humaines. L absence totale des infrastructures et commodités modernes génère souvent une frustration qui annihile les effets escomptés. La déréglementation de l exercice en 5
clientèle privée et la forte mercantilisation des services de santé constituent des menaces sur l efficacité des incitations financières et matérielles puisque les dynamiques du marché de l emploi dans les services de santé surpassent les principes et valeurs de santé publique telles que l universalité et l équité. Les autres bénéfices attendus sont : (i) la réduction de la corruption de survie dont l une des «justifications» est le bas niveau des revenus ; (ii) l amélioration des conditions de vie et la réduction de la pauvreté monétaire ; (iii) une amélioration du taux d utilisation des services et des indicateurs de couverture des services prioritaires de santé. Option3 : Dispositions relatives à l organisation des services et soins : introduire et soutenir la supervision formative intégrée dans les districts par des équipes régionales et la mobilité périodique des spécialistes vers les hôpitaux de district et CMA et des médecins généralistes vers les CSI Cette option vise à corriger le sentiment d abandon et l isolement des personnels en zones rurales, à renforcer les compétences de ces personnels dans le cadre de la formation continue et du développement professionnel et à accroître le niveau de l offre de santé dans les zones rurales afin de réduire les inégalités d accès aux soins médicaux. La supervision formative intégrée consiste à travailler avec l agent de santé pour fixer les objectifs, suivre les résultats, identifier et corriger les problèmes et permettre son épanouissement en améliorant sa performance individuelle et la qualité des services de manière proactive et holistique. Elle agit sur deux composantes du modèle KANFER de la motivation individuelle : le «Can do» - ensemble de mesures visant à mobiliser efficacement toutes les ressources du travailleur afin d atteindre les objectifs communs - et le «Will do» - ensemble de mesures visant à faire adhérer le travailleur aux objectifs de l organisation. En tant qu instrument de communication, elle affecte la composante «Will do» en tenant compte des objectifs et besoins de l agent supervisé. Bien menée, elle permet au supervisé de se sentir soutenu, apprécié, reconnu, valorisé et estimé, aspects particulièrement importants pour le personnel de santé isolé en zone rurale. Le personnel supervisé est conscient de ce que son rendement régulièrement évalué lui permet d accéder à un échelon supérieur ou l expose aux sanctions selon ses performances. La supervision peut être source de motivation supplémentaire pour le maintien au poste en raison de l amélioration de la qualité des soins et de l appréciation des bénéficiaires. Il est à noter cependant que le niveau de preuve est faible quant aux effets de la supervision sur la qualité des soins de santé primaire. La supervision risque d accentuer les rapports de subordination entre superviseur et supervisé et de frustration de l agent de santé lorsque le superviseur est incompétent. La mobilité périodique des médecins rapproche ceux-ci des populations démunies autant qu elle réduit l isolement professionnel du personnel exerçant en milieu rural. Les effets bénéfiques des équipes mobiles portent sur la réduction des inégalités d accès aux soins médicaux spécialisés et des dépenses de transport des ménages pour consulter un médecin. L accès des populations rurales aux médecins est accru et l interaction entre médecins et personnel en service dans les zones rurales est améliorée. Les effets sur la qualité des soins sont positifs lorsque la mobilité intègre le renforcement de la référence-contre référence et la formation continue. Aucune analyse du rapport coût-efficacité ou coût-bénéfice n est disponible dans l environnement africain. La mise en œuvre de cette option exige par conséquent un dispositif approprié de suivi évaluation. Les coûts inhérents sont liés à la préparation et la mise en œuvre de la supervision formative intégrée (expertise pour la conception, la validation du contenu et des outils, mise en œuvre effective) et la mise à disposition de moyens logistiques et de ressources financières pour le fonctionnement des équipes mobiles. 6
Considérations de mise en œuvre Options Barrières Stratégies 1. Dispositions relatives à la gouvernance Réformer la gestion des personnels de santé en y introduisant des mécanismes participatifs prenant en compte les déterminants individuels et organisationnels de la [dé] motivation notamment la cohérence de la carte sanitaire, l humanisation des affectations par la considération des choix et attentes des personnels, la gestion décentralisée de la solde, le suivi-évaluation effectif des personnels et une plus grande lisibilité des itinéraires de développement professionnel continu. Résistance au changement Capacités inappropriées Bureaucratie et collaboration mal aisée entre Minsanté, Minfopra et Minfi Corruption et favoritisme Laisser-faire et non respect des directives par ignorance et indiscipline IEC et renforcement des capacités Renforcement des capacités IEC et harmonisation des outils et procédures autour d une instance collégiale IEC et sanctionner les contrevenants. IEC et sanctionner les contrevenants 2. Dispositions financières Instaurer des mesures compensatrices financières et matérielles pour l exercice en zone rurale enclavée sous forme de prime pour le surcoût de la vie, d allocation de soutien pour l éducation des enfants et d avantages matériels - logements d astreinte et moyens adaptés de locomotion, télémédecine, énergie solaire et adduction d eau dans les centres de santé Résistance au changement Corruption et favoritisme Pénurie de ressources financières IEC et renforcement des capacités IEC et sanction contre les contrevenants Plaidoyer et mobilisation de ressources auprès des collectivités territoriales décentralisées et financement basé sur la performance 3. Dispositions relatives à l organisation des services et soins Introduire et soutenir la supervision formative intégrée dans les districts par des équipes régionales et la mobilité périodique des spécialistes vers les hôpitaux de district et CMA et des médecins généralistes vers les CSI Volonté politique /administrative incertaine Corruption et favoritisme Pénurie des ressources humaines et matérielles et financières Plaidoyer et IEC IEC et sanction contre les contrevenants Plaidoyer pour la mobilisation des ressources et le soutien communautaire - collectivités territoriales décentralisées 7
Auteurs Robert Marie Mba, PhD, Sociologue Chercheur, Centre pour le Développement des Bonnes Pratiques en Santé Hôpital Central Yaoundé, Cameroon Email: robertmariemba@yahoo.fr Frédéric Messi Assistant de Recherche, Centre pour le Développement des Bonnes Pratiques en Santé Hôpital Central Yaoundé, Cameroun Email: fredericmessi@yahoo.fr Dr Pierre Ongolo-Zogo, MD, MSc Directeur, Centre pour le Développement des Bonnes Pratiques en Santé Hôpital Central Yaoundé, Cameroun Email: pc.ongolo@gmail.com Addresse pour correspondance Dr Pierre Ongolo-Zogo, P.O Box 5604 Yaoundé - Cameroon Procédure de Revue Interne Cette note d information stratégique a été revue par Dr David Yondo du Centre pour le Développement des Bonnes Pratiques en Santé ; Dr Andy Oxman et Dr Susan Munabi Babigumira du Norwegian Knowledge Centre for Health Services Oslo ; Mr Kaelan Moat du Program for Policy Decision Hamilton et par les responsables de la Direction des Ressources Humaines du Ministère de la Santé Publique du Cameroun : Pr Samuel Kingue, Mr Achille Bela et Dr Hadidja Amani. Conflit d intérêts Aucun. Remerciements Initiative pour la Recherche en Santé Mondiale administrée par le Centre de Recherches pour le Développement International Ottawa, Canada Le projet de recherche SURE Subvention de recherche de l Union Européenne Citation Mba R.M., Messi F., Ongolo-Zogo P. 2011. Maintenir la présence de personnels soignants dans les formations sanitaires rurales au Cameroun. Centre pour le Développement des Bonnes Pratiques en Santé Hôpital Central. Yaoundé, Cameroun SURE Supporting the Use of Research Evidence (SURE) for Policy in African Health Systems is a collaborative project that builds on and supports the Evidence-Informed Policy Network (EVIPNet) in Africa and the Regional East African Community Health (REACH) Policy Initiative. SURE is funded by the European Commission s 7 th Framework Programme. www.evipnet.org/sure The Centre for Development of Best Practices in Health (CDBPH) is a research unit that was established in June 2008 at the Yaoundé Central Hospital. Its aim is to foster knowledge translation and exchange for better health in Africa. CDBPH is a knowledge brokerage unit designed to link health researchers with health decision makers. This initiative aims to assist researchers by collecting, synthesising, re-packaging, and communicating relevant evidence in userfriendly terms that stakeholders at many different levels can both understand and use effectively. The CDBPH also intends to serve health decision makers by providing capacity building opportunities, providing evidence summaries, and identifying needs and gaps related to Evidence to Practice. www.cdbph.org The Evidence-Informed Policy Network (EVIPNet) promotes the use of health research in policymaking. Focusing on low and middle-income countries, EVIPNet promotes partnerships at the country level between policymakers, researchers and civil society in order to facilitate policy development and implementation through the use of the best scientific evidence available. www.evipnet.org 8