Aspects colposcopiques des lésions précancéreuses du col utérin Z. SADI CHU Mustapha Clinique de Gynécologie Obstétrique Congrès de la SAERM 22-23 mai 2015
Une cytologie cervicale atypique ou un test HPV positif surtout s il est persistant, suggèrent l existence d une anomalie cervicale. L examen à l œil nu du col utérin ne pourra nous montrer d une manière évidente que le cancer invasif, les lésions précancéreuses ne pouvant être mises en évidence. Dans cette situation, la colposcopie devient un examen incontournable.
La colposcopie a également des indications cliniques: metrorragies post-coïtales ou col cliniquement anormal La colposcopie reste l examen de référence pour la démarche diagnostique des lésions cervicales.
Les objectifs de la colposcopie Mettre en évidence les lésions et orienter les biopsies Ces lésions faites d images élémentaires sont associées ou non à des signes de gravité. Ce tableau colposcopique est classé dans une terminologie qui nous donne l impression colposcopique de bas grade ou de haut grade Faire la cartographie des lésions qui est un des éléments la décision thérapeutique.
Les lésions malpighiennes intra-épithéliales (LIM) La terminologie histologique de l OMS 2014 des lésions du col utérin utilise les termes de lésions intra-épithéliales malpighiennes de bas grade (LSIL) correspondant à une CIN1 avec koïlocytose LIM de haut grade (HSIL) = CIN 2 ou CIN 3
Facteurs déterminant les images colposcopiques Le facteur déterminant essentiel est l état de maturation de l épithélium pavimenteux. L épithélium normal mature contient peu de protéines et beaucoup de glycogène Lors de la colposcopie, deux substances sont appliquées sur le col pour révéler la richesse de l épithélium pavimenteux en protéines et en glycogène. Ces deux substances sont l acide acétique et le lugol. L épithélium normal mature contenant peu de protéines et beaucoup de glycogène sera non acidophile et lugol positif.
Facteurs déterminant les images colposcopiques des lésions malpighiennes intra-épithéliales (dysplasies) Dans l épithélium dysplasique (lésion intraépithéliale de bas grade ou de haut grade ) et l épithélium de remaniement immature, les membranes cellulaires et les noyaux sont riches en protéines ainsi que le cytoplasme qui contient peu de glycogène. Au niveau de cet épithélium dysplasique, l acide acétique provoquera un blanchiment (par coagulation des protéines) : la zone de dysplasie sera acidophile. Ce même épithélium dysplasique pauvre en glycogène ne sera pas coloré par le lugol : il est lugol négatif
Col normal
images colposcopiques élémentaires des lésions malpighiennes intraépithéliales La leucoplasie La zone rouge La zone acidophile ou zone blanche Les orifices glandulaires cernés Les anomalies vasculaires Les lésions micro papillaires
Leucoplasie
La zone rouge
Zone blanche homogène
Zone blanche ponctuée
mosaïque
Orifices glandulaires cernés
Vascularisation régulière
Vaisseaux atypiques
Lésion micropapillaire
Toutes ces images colposcopiques élémentaires prises séparément n ont pas de valeur prédictive quant à la gravité d une lésion. Cependant, quelques signes peuvent permettre de suspecter la gravité d une lésion (lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade ou cancer invasif ).
critères colposcopiques de gravité sont: (1) la congestion localisée les vaisseaux irréguliers les orifices glandulaires cernés coexistence de zones acidophiles et de zones rouges congestives le caractère polymorphe des lésions, c est à dire l association sur un même col de zones blanches ponctuées, de mosaïque, de leucoplasie
Ces critères colposcopiques de gravité sont: (2) l étendue des lésions : plus les lésions sont étendues, plus elles risquent d être graves le «bourrelet rouge péri lésionnel» qui se présente sous forme d une bande rouge discrètement surélevée qui cerne la zone acidophile. En fait, cette zone rouge péri lésionnelle traduit l inflammation du chorion débordant en périphérie la zone pathologique acidophile.
critères colposcopiques de gravité sont: (3) Zones acidophiles denses d apparition rapide (après application d acide acétique) et de disparition tardive Zone blanche ponctuée avec ponctuations grossières ou mosaïque avec pavés à gros dessins irréguliers
Signes de gravité
Critères d invasion Vaisseaux dénudés hémorragie Surface irrégulière exophytique
Terminologie de la Fédération Internationale de Pathologie Cervicale et de Colposcopie (IFCPC) de 2011 InternationalFederation for Cervical Pathology and colposcopy Aspects colposcopiques anormaux Grade 1 : Acidophilie légère, mosaïque fine, contours irréguliers, ponctuations fines Grade 2 : Acidophilie marquée, apparition rapide de l acidophilie, mosaïque grossière, ponctuations grossières, orifices glandulaires cernés, bord net Suspicion d invasion Vaisseaux atypiques Signes additionnels : vaisseaux fragiles, surface irrégulière, lésion exophytique nécrose, ulcération nécrotique.
Le tableau colposcopique est particulièrement important à évaluer pendant la grossesse, lors de la découverte d une lésion de haut grade. Il est impératif d éliminer une lésion micro-invasive ou invasive afin de différer le traitement après l accouchement.
conclusion Les images colposcopiques élémentaires prises séparément ne peuvent être prédictives du diagnostic, car il n y a pas de critère colposcopique pathognomonique. C est le regroupement d images élémentaires en tableaux colposcopiques qui permet une orientation diagnostique, tout en sachant que le diagnostic final ne peut être qu histologique