Journées scientifiques PAC-CI jeudi 16 février 2012

Journées scientifiques PAC-CI jeudi 16 février 2012

HIV INFECTION HEPATITIS B HEPATITIS C

HIV 1 HBV 2,3 HCV 4,5 Prévalence - Côte d Ivoire Incidence - Côte d Ivoire Mortalité - Côte d Ivoire 33M (0,8%) 3,4% 2,6M 17 000 1,8M 36 000 400M (9,7%) 170M (4,1%) 13% 2,5%?? 620 000? 4M? 54 000? 1 UNAIDS Report 2010 2 Goldstein SC, et al. Int J Epidemiol 2005 3 Assi C, et al. Clin Res Hep 2011 4 World Health Report 2004 5 Minga A, CNTS 2012

OUI, à cause de plusieurs facteurs potentiels: Épidémie d utilisation de drogue par voie intraveineuse dans les grandes capitales Africaines 1 A Dakar: P(VHC UDIV) = 23,7% 2 Pas de données pour Abidjan Données observationnelles issues du centre national de transfusion sanguine (population très sélectionnée) : 0,6% VIH et 1,8% VHC chez donneurs de sang 3 Pour mémoire: Dernières données sur le sujet remontant à 2004 dans Pubmed : 1% de prévalence chez les femmes VIH+ de Ditrame + (0,8% chez les femmes VIH-) 1 Nelson PK, et al. Lancet 2011. 2 Ba I, et al. ICASA 2011. 3 Attia A, PACCI 2012

3 agents viraux différents aux interactions complexes avec des enjeux complexes pour les cliniciens et les décideurs en santé.

Principaux enjeux de recherche Morbiditémortalité Dépistage / suivi Traitement Prévention

Espérance de vie + infections opportunistes Décès de cause hépatique (Thio CL, et al. Lancet 2002) décès non liés au sida (dont 25% sont liés au foie) (Mocroft A, et al. AIDS 2002) Décès de cause hépatique «Mortalité 2005» = 2ème cause of décès chez les patients VIH+ non liés au foie en France Lewden C, et al. JAIDS 2008 RR (décès si co-infection) = 3.58 [2.09 6.16] (Konopnicki, AIDS 2005) RR(décès si VHB chronique) = 3.7 [2.4 5.9] (D:A:D, Arch Intern Med 2006) RR (décès si VHB par rapport à VHC) = 2,17 [1,0 4,6] (Falade-Nwulia, CROI 2011)

Cumulative incidence of HCC (%) Augmentation de l incidence du CHC si CV-VHB élevée (REVEAL study) 1 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Cumulative Incidence of HCC: All Subjects (n=3,653) Baseline HBV DNA Level, copies/ml 10 6 10 5 <10 6 10 4 <10 5 300 <10 4 <300 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Year of follow-up Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73. Incidence du CHC de plus en plus importante en Afrique2 (200 000 décès annuels : 1ère cause = hépatite B chronique (VHC en augmentation) Sous-diagnostic patent Rôle carcinogénique additif majeur de l aflatoxine, mycotoxine contaminant les céréales 14.89% 12.17% 3.57% 1.37% 1.30% 1 Chen CJ, et al. JAMA. 2006. 2 Hainaut B, Lancet 2008

Pas de données d incidence de VHB (voie majeure de transmission = TME), mais quel % de transmission à l âge adulte? Pas de données (exploitées) de morbimortalité de cause hépatique dans les files actives des centres de suivi VIH (codage dans les essais?) Enjeu du diagnostic des pathologies hépatiques (interaction infectiologues / hépatologues) hors hépatotoxicité induite par les ARV ou les antibk

Manque de dépistage systématique de l AgHBs lors du dépistage du VIH (recommandé mais non pratiqué en routine en RCI) Question de coût? (mais sous-utilisation des tests rapides) Deux conséquences majeures : Risque d hépatotoxicité à l introduction des ARV 1 Risque de sélection de mutations VHB au traitement si 1 ère ligne = lamivudine Enjeu de l hépatite B occulte Définition : réplication du VHB en l absence d AgHBs (anticorps antihbc isolés) Prévalence? Probablement augmentée en présence du VIH 2 Côte d Ivoire : 10% de 495 adultes VIH+ inclus dans Trivacan 3 Facteur de risque de pathologie hépatique et hépatotoxicité 1 Hoffmann CJ, Clin Infect Dis 2008. 2Mphahlele MJ, J Cin Virol 2006. 3Ndri-Yoman T, et al. Antivir Ther 2010

Prévention et suivi des maladies terminales du foie 1 : Crucial à cause du risque plus élevé et plus rapide de progression de la maladies hépatique en contexte d immunodépression Examen clinique + échographie (+αfp) Cirrhotique and pré-cirrhotique : tous les 3 à 6 mois Autres : tous les ans Risque de CHC en l absence de cirrhose si VHB+ Indispensable d être pro actif +++ 2 1 EACS guidelines 2011. 2 Zech CJ, Dig Dis 2009.

Augmentation de l espérance de vie + prévalence élevée de VHB augmentation du risque de maladie terminale du foie Connaissance du spectre morbide chez patients VHB+ depuis l enfance puis VIH+? Améliorer l accès au dépistage intérêt clinique et économique des tests rapides? Place du dépistage dans la l algorithme de prise en charge des patients Prévenir et dépister les maladies terminales du foie Outils d évaluation de la fibrose (fibroscan / tests biochimiques?) au sein d algorithmes de suivi? Collaboration infectiologue / hépatologue

Indispensable d utiliser des molécules avec activité duale Risque d hépatite des restauration immune à l instauration des ARVs 1 Risque encore plus grand d hépatite aigue si arrêt intempestif 2 Risque d hépatique aigues d échappement virologique si développement de résistance VHB (utilisation de molécules à faible barrière génétique (Lamivudine) 1 Manegold C, et al. Clin Infect Dis 2001. 2 Bonacini M. et al. Gastroenterol 2002

LAMIVUDINE : INTI le plus prescrit dans le cadre des 1ères lignes 91% de résistance à 4 ans 1 20% = taux annuel d échappement virologique chez les patients VIH+ traités par lamivudine meilleure molécule = ténofovir en 1 ère ligne (98% de maîtrise de réplication virale à 3 ans + absence de résistance) 2 1 Benhamou Y, et al. Hepatology 1999. 2 Lacombe K, et al. CROI 2009

EACS Guidelines 2011

ALT normal >2N CD4<500 traitement CD4>=500 Réévaluer après 6 mois Répéter après 1 à 2 mois si >2N, traiter Recommandations de Saly 2010 - RESAPSI

TDF 3TC or FTC LPV/r EFV * si ALT 3 N, ne pas utiliser EFV. 2IN +LPV/r * si ALT < 3N, 2IN + EFV * Choix préférentiel: TDF + 3TC + EFV * Si persistance hypertransaminasemie à M6 ou signes cliniques (ictère), envoyer vers centre spécialisé Ne pas prescrire de nevirapine TDF ( + 3TC/FTC)doivent être maintenus si passage à une 2 ème ligne pour le VIH

Accès au TDF en 1 ère ligne mais non à la charge virale VHB: est-ce important si TDF maintenu dans le traitement? Intérêt de modéliser les stratégies avec / sans CV selon l intro des ARVs / taux de CD4, selon les recommandations de Saly Intérêt de débuter avec de la lamivudine si problème d accès au TDF en 1 ère ligne, puis test AgHBs lors des switchs de 2 ème ligne pour accès TDF Suivi toxicité au long cours du TDF (rein lors que prévalence HTA élevée en population générale, os alors que peu d accès à un dépistage d ostéoporose / ostéomalacie et prise en charge) Quid de l efficacité à long terme du TDF sur des génotypes (E)?

Baisse de l efficacité vaccinale en cas d immunodépression sévère 1 Crucial d immuniser les enfants Intégration du vaccin antivhb dans le PEV, mais comment est-il pratiqué? Nouvelle stratégie de vaccination des patients VIH+ (4 double-doses) 3 1 Collier AC, et al. Ann Intern Med 1988. 3 Launay O. CROI 2010

Contrôle de la réplication du VHB Risque de transmission = 90% si HBeAg+ ; 30% isiantihbe Ac+ 1,2 Baisse à 26-54% if HBIg seule Baisse à 25-26% si vaccination nourrisson seule Baisse à 5-11% si HBIg + vaccination Risque de transmission contrôlé si réplication virale contrôlée 2: 56% à 0% selon le niveau d ADN-VHB 3 Sur le terrain: HBIg très onéreuses Les mères ne reviennent pas pour terminer le schéma vaccinal des enfants Efficacité +++ des INTI pendant le dernier trimestre de grossesse 1 Beasly RP, Hwang LY, et al. Lancet 1983. 2 Lo KJ, Tsai YT, et al. Hepatogastroenterol 1985. 3 Yuan J, Lin J. et al. J Viral Hepat 2006.

Pas de dépistage des Ac antihbs systématique et donc proposition aléatoire de vaccination VHB des patients VIH + Couverture vaccinale VHB globale basse Intérêt d évaluer l impact des ARVs donnés pendant la grossesse sur la transmission du VHB dans les programmes de PMTCT Place de la modélisation vu l impossibilité actuelle de mener des essais PMTCT?

Prévalence / connaissance des modes de transmission / impact clinique du VHC Morbidité et mortalité associées au VHB acquis par TME ou pendant l enfance Pas de données sur l impact du VIH sur l hépatite B chronique d évolution longue dans un contexte d augmentation de l espérance de vie Performance / coût-efficacité des stratégies diagnostiques du VHB (incluant les tests rapides)

Options de traitement du VHB: Avec / sans monitoring virologique avec du TDF dès l initiation / après échec virologique Options thérapeutiques si contre-indications du TDF? Réduction de la transmission du VHB Agir sur la transmission materno-infantile Élaborer / élaborer des programmes de vaccination efficaces Impact des maladies métaboliques émergentes (diabète, NASH) dans le contexte des hépatites chroniques

A l UPMC, l APHP, l Inserm UMR-S707, le Sidaction, l ANRS, l IMEA Pr PM Girard, Pr S. Eholié PAC-CI (X. Anglaret, C. Danel, R. Moh) A. Boyd, l équipe de recherche clinique de St Antoine Les patients des Cohortes Biliver et VarBva