MON LIVRET DE RÉGIME DE PRESTATIONS

MON LIVRET DE RÉGIME DE PRESTATIONS Fédération étudiante de l Université d Ottawa Catégorie de facturation : 80000 Date de révision : 1 er septembre 2012

BIENVENUE AUX RÉGIMES DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ ET DENTAIRES POUR ÉTUDIANTS Cher étudiant, Bienvenue au régime de prestations de soins de santé et dentaires de votre association étudiante. Les étudiants de la fédération étudiante de l Université d Ottawa se sont regroupés pour cotiser à des régimes de soins de santé et dentaires qui fournissent des prestations à tous les membres de la communauté universitaire. Vos régimes de prestations de soins de santé et dentaires ont été instaurés de façon démocratique, par voie de référendum, par les membres de votre association étudiante. Chaque année, vos représentants élus et les membres du personnel négocient pour obtenir les conditions les plus avantageuses possibles. Les étudiants qui bénéficient déjà d une protection sont autorisés à quitter le régime de sorte que les services puissent être axés sur ceux qui en ont besoin. Vos régimes de prestations de soins de santé et dentaires sont des services offerts par votre association étudiante et souscrits par Green Shield Canada, le seul fournisseur national de prestations sans but lucratif au pays; ainsi, vous pouvez être certains que les intérêts des étudiants sont leur unique priorité. En mettant sur pied des régimes de soins de santé et dentaires universels, les étudiants de la fédération étudiante de l Université d Ottawa reconnaissent l importance de s unir pour faire des économies et procurer des services de valeur. Si un étudiant cherchait à obtenir individuellement une police d assurance privée et indépendante, le coût en serait trop élevé et les prestations trop restreintes. En revanche, en mettant nos ressources en commun, nous sommes en mesure de réaliser des économies incroyables et d offrir de meilleurs services par le biais des économies d échelle. Ces régimes de prestations représentent bien plus encore! En décidant de nous offrir une protection en matière de soins de santé et de soins dentaires, notre objectif en tant qu étudiants est de veiller à ce qu aucun d entre nous ne souffre de retard dans ses études ou doive les abandonner à cause de frais imprévus et impossibles à régler qui auraient été engagés à la suite d un problème de santé. Certains étudiants atteints de maladies chroniques ne pourraient jamais s asseoir dans une salle de cours s ils n avaient pas accès à des traitements et à des soins abordables. C est pourquoi il est important de travailler collectivement pour offrir une protection mutuelle de la façon la plus rentable possible. Nous espérons bien sûr que vous passerez une année sans souci, mais si votre santé devait se détériorer, nous sommes heureux de savoir que vos régimes de prestations de soins de santé et dentaires seront en mesure de vous aider. Le régime comprend plusieurs volets de promotion de la santé et de prévention des maladies, notamment le nettoyage professionnel annuel chez le dentiste et les médicaments d entretien. Une approche proactive de vos besoins en matière de soins de santé et de soins dentaires constitue un investissement pour l avenir, aussi précieux que vos études. Cette année, nous vous proposons de découvrir les détails du régime exposés dans cette brochure et de profiter des prestations offertes par les régimes de prestations de soins de santé et dentaires de votre association étudiante. Après tout, nous pouvons tous bénéficier de la tranquillité d esprit que nous apporte cette assurance. Pour toute question ou suggestion, une équipe est à votre disposition pour vous aider. Nous vous souhaitons une année en santé couronnée de succès! L exécutif de votre Fédération étudiante de l Université d Ottawa

BIENVENUE À VOTRE RÉGIME DE PRESTATIONS À PROPOS DE CE LIVRET Ce livret résume les prestations auxquelles vous avez droit en vertu de votre régime de prestations. Il comprend les éléments suivants : une description des prestations, énumérant les franchises, les quotes-parts et les maximums qui peuvent affecter le montant qui vous est versé une section sur les définitions des termes courants utilisés dans ce livret les renseignements nécessaires pour présenter une demande de règlement Vos fournisseurs de prestations sont : Green Shield Régimes de prestations pour médicaments, soins de santé et soins dentaires Assurance ACE INA Régime de prévoyance en cas de décès et mutilation par accident ETFS/Royal & Sun Alliance du Canada, société d assurances Régime de prestations d assurance-voyage CENTRE DES ÉTUDIANTS On peut maintenant accéder au «Centre des étudiants» du site Web de Green Shield à greenshield.ca/studentcentre. Ce site Web offre un accès rapide et facile aux renseignements que vous recherchez, comme : La lecture ou le téléchargement de votre livret de régime de prestations L identification des fournisseurs de soins dentaires dans votre région qui sont membres du Réseau des professionnels des soins dentaires offrant des tarifs réduits aux étudiants (si vous avez souscrit à l option des prestations dentaires de Green Shield); L identification des fournisseurs de soins de la vue dans votre région qui offrent des tarifs réduits (peu importe que vous ayez ou non souscrit à l option des prestations de soins de la vue de Green Shield)

TABLE DES MATIÈRES DESCRIPTION DES PRESTATIONS... 1 RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ... 1 RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES... 8 RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT... 13 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES... 16 SERVICES EN LIGNE POUR LES MEMBRES DE RÉGIME... 16 RÉSEAU DE PROFESSIONNELS DE SOINS DE LA VUE OFFRANT DES TARIFS RÉDUITS... 17 RÉSEAU DES PROFESSIONNELS DE SOINS DENTAIRES OFFRANT DES TARIFS RÉDUITS... 18 DÉFINITIONS... 19 CONVERSION DE GROUPE PROGRAMME PRISM CONTINUUM MD... 21 NOTRE ENGAGEMENT EN MATIÈRE DE CONFIDENTIALITÉ... 22 RÉGIME DE PRESTATIONS DE BASE EN CAS DE DÉCÈS ET MUTILATION PAR ACCIDENT... 23 ASSURANCE-VOYAGE POUR SOINS MÉDICAUX D URGENCE EN DEHORS DE LA PROVINCE/DU CANADA... 26

DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ Votre régime est conçu comme complément aux services de votre régime d assurance-maladie provincial. Les prestations indiquées ci-dessous sont admissibles si elles sont raisonnables et habituelles et médicalement nécessaires pour le traitement d une maladie ou d une blessure. Les prestations sont assujetties aux franchises et maximums indiqués. FRANCHISE : Nulle MAXIMUM GLOBAL : Illimité Année de prestations : 1 er septembre au 31 août MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE Votre quote-part : Maximum versé par le régime : 20 % du coût du 1 500 $ par année de prestations médicament fourni plus tout honoraire professionnel de plus de 5 $ Sérums et toxoïdes Contraceptifs oraux Autres contraceptifs (NuvaRing, DIU Mirena, timbres transdermiques et toutes injections) 200 $ par année de prestations 200 $ par année de prestations (combiné avec les autres contraceptifs) Les prestations pour les médicaments sur ordonnance doivent répondre aux conditions suivantes : a) les médicaments sont prescrits par un médecin ou par un dentiste reconnu, tel qu autorisé par la loi; b) exigent légalement une ordonnance; c) les demandes doivent nous être soumises en utilisant votre carte d identité Green Shield à la pharmacie ou nous être envoyées, après que vous ayez acquitté la facture, à des fins de remboursement. Sur approbation de Green Shield, ce régime comprend les médicaments pour lesquels la loi n exige pas d ordonnance, notamment l insuline et les autres substances injectables approuvées, ainsi que les accessoires connexes tels que seringues pour diabétiques, aiguilles et agents réactifs. Certains médicaments peuvent requérir une approbation préalable. Votre pharmacien est au courant des médicaments sous cette catégorie. La quantité de médicaments sur ordonnance remise ne pourra en aucun cas dépasser une provision de trois mois (ou de six mois si une réserve pour les vacances est nécessaire) à la fois, ni dépasser une provision de 13 mois au cours d une période de 12 mois consécutifs. Substitution de médicaments génériques Le remboursement sera effectué en fonction du coût du médicament équivalent le moins cher, conformément aux lois provinciales explicites, à moins que votre médecin ou dentiste n ait indiqué par écrit qu il ne doit y avoir aucune substitution du médicament prescrit. 1

DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ Les prestations admissibles n incluent pas les produits suivants pour lesquels aucun montant n est versé : a) Les produits de sevrage du tabac, ainsi que les médicaments pour le traitement de la perte/remplacement des cheveux, de l obésité, du dysfonctionnement érectile et de l infertilité. b) Les produits qui peuvent être légalement vendus ou offerts à la vente autrement que par des pharmaciens détaillants, et que les praticiens ne considèrent habituellement pas comme des médicaments exigeant une ordonnance. c) Les ingrédients ou produits qui n ont pas été approuvés par Santé Canada pour le traitement d un état pathologique ou d une maladie et qui sont jugés de nature expérimentale et/ou pouvant être au stade d essai. d) Les mélanges, composés par un pharmacien, qui ne sont pas conformes à la politique actuelle de Green Shield en matière de médicaments composés. Services de santé complémentaires Toutes les prestations de soins de santé sont assujetties à une franchise. ARTICLES ET SERVICES MÉDICAUX Chaussures bottes ou chaussures faites sur mesure ou orthèses du pied faites sur mesure Votre quotepart : Maximum versé par le régime : 50 % 250 $ par personne tous les 4 ans, en fonction de la date de la première demande de règlement payée Autres articles et services énumérés cidessous 25 % 500 $ par année de prestations Remboursement des dépenses raisonnables et habituelles encourues pour : a) Aides fonctionnelles pour la vie quotidienne telles que lits d hôpital, incluant les rails et matelas; bassins hygiéniques; urinoirs; placards standard; accessoires anti-décubitus; supports pour intraveineuse; trapèzes; lève-personnes portatifs; b) Chaussures : i) orthèses du pied faites sur mesure (lorsque prescrites par votre médecin traitant, podiatre ou podologue); ii) bottes ou chaussures orthopédiques faites sur mesure, ajustements apportés à des chaussures en vente libre, ou chaussures orthopédiques faisant partie intégrante d un appareil orthopédique (sous réserve d une détermination préalable médicale); c) Appareils orthopédiques, plâtres; d) Services médicaux comme les examens de diagnostic, les radiographies et les analyses de laboratoire; e) Équipement d incontinence/de stomie, notamment les accessoires pour cathéter et les accessoires pour stomie; f) Aides à la mobilité, telles que cannes, béquilles, marchettes et fauteuils roulants; g) Prothèses comme un bras, une main, une jambe, un pied, un sein, un œil ou le larynx; h) Équipement respiratoire/cardiologique, comme compresseurs, inhalateurs, accessoires pour trachéotomie et oxygène; i) Bas de contention. Une pré-autorisation peut être exigée pour certains articles. Afin de confirmer l admissibilité d un équipement avant de l acheter ou de le louer, transmettez un formulaire de préautorisation à Green Shield. 2

DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ Limites a) Le prix de location d un équipement médical durable ne doit pas excéder son prix d achat. La décision de Green Shield d acheter ou de louer un équipement repose sur l estimation du médecin quant à la durée des besoins en question, indiquée dans l ordonnance originale. L autorisation de louer un équipement peut être accordée pour la durée prévue à l ordonnance. L équipement ayant été remis à neuf par le fournisseur à des fins de revente n entre pas dans la catégorie des prestations admissibles. b) L équipement médical durable doit convenir à l utilisation à domicile et être apte à soutenir un usage répété. Il n est en principe d aucune utilité en l absence de maladie ou de blessure. c) Lorsque l équipement médical de luxe est une prestation couverte par le régime, le remboursement ne sera effectué que si les caractéristiques de luxe sont requises afin que le patient puisse utiliser l équipement de façon efficace. Les articles qui ne sont pas de nature essentiellement médicale ou dont la finalité est le confort ou la commodité ne sont pas admissibles. TRANSPORT D URGENCE Votre quotepart : Maximum versé par le régime : 0 % 250 $ par année de prestations Remboursement pour services d ambulance professionnels par voie terrestre ou aérienne vers l hôpital le plus proche équipé pour administrer les traitements nécessaires, ou lorsque cela est médicalement nécessaire en cas de blessure, de maladie ou d un grave handicap physique. SERVICES PROFESSIONNELS Acupuncteur Chiropraticien Podiatre Diététiste Homéopathe Ergothérapeute Ostéopathe Orthophoniste Naturopathe Massothérapeute autorisé (recommandation médicale requise) Physiothérapeute (recommandation médicale requise) Psychologue Votre quotepart : Maximum versé par le régime : 0 % 35 $ par visite (excluant les psychologues) jusqu à 500 $ pour tous les praticiens combinés, par année de prestations 25 % Les services podiatriques sont admissibles en coordination avec votre régime d assurancemaladie provincial. Les services professionnels, honoraires du praticien inclus, jusqu à concurrence du montant indiqué ci-dessus, lorsque le praticien administrant les services est agréé par l organisme de réglementation provincial et/ou par son association professionnelle et que cette association est reconnue par Green Shield. Veuillez communiquer avec le centre de service à la clientèle de Green Shield pour confirmer l admissibilité du praticien. 3

DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ SOINS DE LA VUE Votre quotepart : Maximum versé par le régime : 0 % 150 $ par période de 24 mois consécutifs, en fonction de la date de la première demande de règlement payée Remarque : Le plafond est augmenté à 200 $ si vous souffrez d astigmatisme sévère, de taie cornéenne sévère, de kératocône ou d aphakie à condition que la vue puisse être corrigée à 20/40. Veuillez contacter votre administrateur de régime pour les détails au sujet de ce type de demande de règlement. Remboursement des services suivants rendus par un optométriste, un opticien ou un ophtalmologiste, jusqu à concurrence des montants indiqués ci-dessus : a) Lunettes ou lentilles cornéennes sur ordonnance; b) Lentilles cornéennes médicalement nécessaires lorsque l acuité visuelle ne peut être corrigée autrement pour atteindre au moins 20/40 pour l œil qui voit le mieux ou lorsque le problème est dû à un kératocône, à de l astigmatisme irrégulier, à l irrégularité de la courbure cornéenne ou à une déformation physique qui empêche le port d une monture normale; c) Pièces de rechange pour des lunettes sur ordonnance; d) Examens de l acuité visuelle effectués par un optométriste, ophtalmologiste ou médecin agréé se limitant à un examen de la vue par période de 24 mois (uniquement dans les provinces où les examens de la vue ne sont pas couverts par le régime d assurance-maladie provincial); e) Chirurgie oculaire au laser; f) Lunettes de soleil à verres plans prescrites par un médecin reconnu par la loi pour le traitement de maladies ou de problèmes ophtalmiques particuliers. Les prestations admissibles n incluent pas les produits suivants pour lesquels aucun montant n est versé : a) Traitement médical ou chirurgical, sauf la chirurgie oculaire au laser; b) Les procédures particulières ou inhabituelles, y compris entre autres, l orthoptie, la rééducation de l œil, le matériel destiné à corriger la vision des malvoyants et les verres aniséïconiques; c) Les consultations de suivi liées à la prescription et à l ajustement des lentilles cornéennes; d) Frais pour étuis à lunettes. PRESTATIONS POUR ENSEIGNEMENT INDIVIDUEL REMARQUE : Les personnes qui sont à votre charge ne sont pas admissibles à cette prestation. Votre quotepart : Maximum versé par le régime : 0 % Service de cours particuliers dispensés par un professeur qualifié, remboursés jusqu à concurrence de 15 $ l heure et de 1 000 $ par invalidité. Vous devez être confiné à la maison ou à l hôpital pendant une période minimale de 3 jours consécutifs pour bénéficier de cette prestation. 4

DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ Exclusions en matière de prestations de soins de santé Les prestations admissibles n incluent pas les situations suivantes pour lesquelles aucun remboursement n est effectué : 1. Les services ou les accessoires reçus à la suite d une maladie ou d une blessure due à : a) une blessure volontaire, alors que la personne était saine d esprit ou non; b) un acte de guerre, déclarée ou non; c) la participation à une émeute ou à un soulèvement populaire; ou d) la perpétration d un acte criminel; 2. Des services ou accessoires fournis à une personne servant dans les forces armées de n importe quel pays; 3. Le fait de ne pas se présenter à un rendez-vous pris chez un médecin ou un dentiste compétent reconnu par la loi; 4. Le fait de remplir tout formulaire de demande de règlement et/ou de rédiger des rapports d assurance; 5. Tout traitement ou médicament déterminé qui : a) ne respecte pas les normes reconnues en matière de pratique médicale, dentaire ou ophtalmologique, incluant des frais pour des services ou des accessoires de nature expérimentale, ou dont l efficacité n est pas reconnue (soit du point de vue de la médecine, soit du point de vue des coûts, selon l indication d utilisation approuvée par Santé Canada); b) est un médicament d appoint prescrit dans le cadre de tout traitement ou médicament qui n est pas un service admissible; c) sera administré dans un hôpital; d) n est pas dispensé par le pharmacien en conformité avec le mode de paiement prescrit pour le régime de prestations pour médicaments; e) n est pas utilisé et/ou administré en conformité avec l indication d utilisation approuvée par Santé Canada, même si un tel médicament ou une telle intervention peut habituellement être utilisé pour le traitement d autres maladies ou blessures. 6. Des services ou accessoires : a) qui ne sont pas, de l avis de Green Shield, recommandés, fournis ni approuvés par le médecin traitant ou le dentiste traitant reconnu par la loi; b) dont la couverture est légalement interdite par le gouvernement; c) que vous n êtes pas tenu de payer ou qui seraient administrés sans frais en l absence de prestations ou pour lesquels le remboursement est versé en votre nom par une association de paiements anticipés sans but lucratif, un assureur, un administrateur tiers, un organisme ou un intervenant semblable autre que Green Shield, votre promoteur de régime ou vous-même; d) qui sont fournis par un praticien de la santé dont le permis émis par l autorité réglementaire provinciale et/ou par l association professionnelle pertinente a été suspendu ou révoqué; e) qui ne sont pas fournis par un fournisseur de services désigné à la suite d une ordonnance émise par un professionnel de la santé reconnu par la loi; f) qui sont utilisés exclusivement pour des activités sportives ou de loisirs et qui ne sont pas médicalement nécessaires pour des activités normales; g) qui sont utilisés avant tout à des fins cosmétiques ou esthétiques, ou qui sont destinés à corriger des malformations congénitales; h) qui sont fournis par un membre de votre famille immédiate, parent avec vous par naissance, par adoption ou par mariage, ou par un praticien qui habite normalement sous votre toit. Un membre de la famille immédiate inclut le père, la mère, le conjoint, un enfant, un frère ou une sœur; 5

DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ i) qui sont fournis par le promoteur de votre régime et/ou par un praticien employé par le promoteur de votre régime, en dehors du cadre du programme d aide aux employés; j) qui remplacent des articles perdus, égarés ou volés ou des articles endommagés par négligence. Les remplacements sont admissibles s ils sont justifiés par l usure normale, votre croissance ou des changements pertinents à votre état de santé, mais seulement lorsque l équipement ou les prothèses ne peuvent être ajustés ou réparés à moindre coût et que le produit est toujours médicalement nécessaire; k) qui constituent des trousses de vidéos d instructions, des manuels de renseignements ou des brochures; l) qui servent à un traitement médical ou chirurgical de l ouïe et de la vue; m) qui constituent des procédures particulières ou inhabituelles, y compris, entre autres, l orthoptie, la rééducation de l œil, le matériel destiné à corriger la vision des malvoyants et les verres aniséïconiques; n) qui représentent des frais de livraison et de transport; o) qui découlent de pompes à insuline et d accessoires connexes (sauf si couverts par ailleurs en vertu du régime); p) qui sont destinés à des examens médicaux, des examens audiométriques ou des tests d évaluation de prothèses auditives; q) qui sont des piles, sauf si elles sont spécifiquement comprises à titre de prestation admissible; r) qui représentent un dispositif ou appareil prothétique de rechange; s) qui proviennent d un organisme gouvernemental et sont obtenus gratuitement, tout en respectant les lois ou règlements adoptés par un organisme fédéral, provincial, municipal ou un autre organisme gouvernemental; t) qui seraient normalement payés par un régime d assurance-maladie provincial, la Commission de la sécurité professionnelle et de l assurance contre les accidents du travail ou son tribunal, le programme d appareils et d accessoires fonctionnels ou tout autre organisme gouvernemental, ou qui auraient été payables en vertu d un régime de ce genre si une demande appropriée de protection avait été faite, ou si des demandes de règlement appropriées et opportunes avaient été présentées; u) qui étaient auparavant fournis ou payés par un organisme gouvernemental ou une agence gouvernementale quelconque, mais qui ont été modifiés, suspendus ou résiliés à la suite de modifications législatives apportées au régime d assurance-maladie provincial ou à la radiation de tout service ou de tout accessoire du régime d assurance-maladie provincial; v) qui pourraient comprendre, sans s y limiter, les médicaments, les services de laboratoire, les examens de diagnostic ou tout autre service fourni et/ou administré par n importe quelle clinique de soins de santé publique ou privée ou un établissement semblable, le bureau ou la résidence d un médecin où le traitement ou le médicament ne répond pas aux normes reconnues ou dont l efficacité n est pas reconnue (soit du point de vue de la médecine, soit du point de vue des coûts, selon l indication d utilisation approuvée par Santé Canada); w) qui sont fournis par un médecin qui a choisi de ne pas participer au régime d assurance-maladie provincial, alors que le régime d assurance-maladie provincial aurait normalement remboursé un tel service admissible; x) qui se rapportent au traitement de blessures à la suite d un accident de véhicule motorisé (Ontario); Remarque : Le paiement de prestations pour des demandes de règlement se rapportant à des accidents de voiture pour lesquels la protection est accessible en vertu d une police de responsabilité automobile offrant les indemnités d assurance sans égard à la responsabilité sera envisagé seulement si : i) les services ou accessoires faisant l objet de la demande de règlement ne sont pas admissibles; ou ii) les engagements financiers ont été remplis. Une lettre de votre assureur automobile est exigée; 6

DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ y) qui constituent des services d ordre cognitif ou administratif ou d autres frais exigés par un fournisseur de services pour des services autres que ceux se rapportant directement à la prestation des services ou des accessoires en question. 7

DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES FRANCHISE : Nulle Guide des honoraires : Le guide des honoraires actuel moins un an de l association dentaire provinciale pour les praticiens généralistes. Année de prestations : 1 er septembre au 31 août RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES Services de base - Extraction des dents de sagesse Votre quotepart : 25 % 50 % Maximum versé par le régime : 1 000 $ par année de prestations Services tous risques de base - Endodontie et parodontologie 50 % Les prestations indiquées ci-après sont admissibles si elles visent les frais raisonnables et habituels exigés par un dentiste reconnu conformément au guide des honoraires. Services de base Les rappels comprennent les examens et le nettoyage des dents une fois par année de prestations. Les examens de la bouche complets, généraux ou détaillés, une fois tous les 3 ans commençant à la date de la première demande de règlement payée. Les examens radiographiques complets de la bouche et les radiographies panoramiques, une fois tous les 24 mois, à compter de la date de la première demande de règlement payée. Deux radiographies interproximales par année de prestations. Protège-dents, une fois tous les 12 mois, à compter de la date de la première demande de règlement payée. Amalgame, restaurations à caractère cosmétique (payées pour le métal sur les molaires) et obturations sédatives temporaires. Restauration des incrustations : considérées comme étant des restaurations de base, elles seront payées au taux de l amalgame non lié. Résines admissibles lorsqu il s agit d une dent de type molaire. Extractions et services de chirurgie. Anesthésie générale et sédation par intraveineuse seulement en association avec une (des) extraction(s) admissible(s) et/ou une chirurgie de la bouche. Détartrage parodontal. Nettoyage de prothèse dentaire, une fois par année de prestations. 8

DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES Services tous risques de base Traitement endodontique dont le traitement de canal conventionnel, à l exclusion du retraitement. Traitement parodontal incluant le surfaçage radiculaire. Équilibrage d occlusion : abrasion sélective de la surface des dents pour ajuster l occlusion. Services de prothèses dentaires standards incluant le remarginage et le rebasage des prothèses ainsi que les ajustements des prothèses 3 mois après leur mise en place. Autres options de traitement Le régime de prestations rembourse le montant figurant dans le guide des honoraires pour le service ou la fourniture le moins onéreux, à la condition que les deux options de traitement soient des prestations en vertu du régime. Détermination préalable Avant d entreprendre le traitement, si le coût total de tout traitement proposé devait dépasser les 300 $, il est recommandé de soumettre une estimation des coûts établie par votre dentiste. 9

DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES Limites a) Les frais de laboratoire doivent être indiqués en même temps que les autres services et seront limités à la quote-part de ces services. Les frais de laboratoire qui dépassent 40 % des honoraires du dentiste comme indiqué dans la version actuelle du guide des honoraires pour les praticiens généralistes seront réduits proportionnellement; la coassurance entrera ensuite en ligne de compte. b) Le remboursement sera effectué conformément aux services, fournitures ou traitements standard et/ou de base. Les dépenses connexes qui n entrent pas dans le cadre des services, fournitures ou traitements standard et/ou de base vous incombent. c) Lorsque plus d une intervention chirurgicale est effectuée dans la même région buccale au cours d une même consultation, seule l intervention la plus complète sera admissible au remboursement. d) Le remboursement sera calculé au prorata et réduit en conséquence lorsque le temps passé par le dentiste pour effectuer le service est inférieur au temps moyen alloué à un code de procédure dentaire selon le guide des honoraires pour les praticiens généralistes. e) Le remboursement pour traitement de canal est limité à un seul paiement. Le coût total d un traitement de canal englobe toutes les pulpotomies et pulpectomies effectuées sur la même dent. f) Les surfaces communes d une même dent, traitées le même jour, sont considérées comme une seule surface. Si des surfaces différentes sont restaurées sur la même dent/le même jour, le paiement sera évalué conformément au code de procédure en tenant compte de la surface totale. Le paiement sera limité à un maximum de 5 surfaces au cours d une quelconque période de 36 mois. g) Les prestations payables au titre de services de restauration multiples dans le même quadrant, effectués au cours d une même consultation, peuvent être réduites de 20 % pour tous les services à l exception du plus onéreux. h) Le surfaçage radiculaire n est pas admissible s il est fait en même temps qu un curetage gingival. i) Dans le cas d un accident entraînant des blessures dentaires, les demandes de règlement doivent d abord être présentées en vertu du régime de prestations de soins de santé avant d être présentées dans le cadre du régime de soins dentaires. 10

DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES Exclusions en matière de prestations dentaires Les prestations admissibles n incluent pas les situations suivantes pour lesquelles aucun remboursement n est effectué : 1. Les services ou les accessoires reçus à la suite d une maladie ou d une blessure due à : a) une blessure volontaire, alors que la personne était saine d esprit ou non; b) un acte de guerre, déclarée ou non; c) la participation à une émeute ou un soulèvement populaire; ou d) la perpétration d un acte criminel; 2. Des services ou accessoires fournis à une personne servant dans les forces armées de n importe quel pays; 3. Le fait de ne pas se présenter à un rendez-vous pris chez un dentiste compétent reconnu par la loi; 4. Le fait de remplir un formulaire de demande de règlement et/ou de rédiger des rapports d assurance; 5. Tout service dentaire qui ne figure pas dans les codes de procédure élaborés et mis à jour par l Association dentaire canadienne, adopté par l association dentaire provinciale ou territoriale de la province ou du territoire où le service est fourni (ou votre province de résidence si un service dentaire est fourni en dehors du Canada) et en vigueur au moment où le service est fourni; 6. Les implants et les services connexes; 7. Les restaurations nécessaires en raison de l usure, de l érosion par l acide, de la dimension verticale et/ou du rétablissement de l occlusion; 8. Les appareils liés au traitement du syndrome de douleur myofaciale y compris tous les modèles diagnostiques, les facteurs déterminants de gnathologie, l entretien, les ajustements, les travaux de réparation et de remarginage; 9. Un pont cantilever postérieur pour pontiques/dents et des pontiques/dents supplémentaires pour remplir les diastèmes/espaces; 10. Service et frais liés aux soins dentaires sous sédation; 11. Diagnostic et/ou appareils intra-buccaux de repositionnement orthodontique, y compris l entretien, les ajustements, les travaux de réparation et de remarginage liés au traitement d un dysfonctionnement de l articulation temporomandibulaire; 12. Tout traitement ou médicament déterminé qui : a) ne respecte pas les normes reconnues en matière de pratique médicale, dentaire ou ophtalmologique, incluant des frais pour des services ou des accessoires de nature expérimentale, ou dont l efficacité n est pas reconnue (soit du point de vue de la médecine, soit du point de vue des coûts, selon l indication d utilisation approuvée par Santé Canada); b) est un médicament d appoint prescrit dans le cadre de tout traitement ou médicament qui n est pas un service admissible; c) sera administré dans un hôpital; d) n est pas dispensé par le pharmacien en conformité avec le mode de paiement utilisé pour les médicaments selon le régime de prestations pour médicaments; e) n est pas utilisé et/ou administré en conformité avec l indication d utilisation approuvée par Santé Canada, même si un tel médicament ou une telle intervention peut habituellement être utilisé pour le traitement d autres maladies ou blessures; 11

DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES 13. Des services ou accessoires : a) qui ne sont pas, de l avis de Green Shield, recommandés, fournis ni approuvés par le médecin traitant ou le dentiste traitant reconnu par la loi; b) dont la couverture est légalement interdite par le gouvernement; c) que vous n êtes pas tenu de payer ou lesquels seraient administrés sans frais en l absence de prestations ou pour lesquels le remboursement est versé en votre nom par une association de paiements anticipés sans but lucratif, un assureur, un administrateur tiers, un organisme ou un intervenant semblable autre que Green Shield, votre promoteur de régime ou vous-même; d) qui sont fournis par un praticien de la santé dont le permis émis par l autorité réglementaire provinciale et/ou par l association professionnelle pertinente a été suspendu ou révoqué; e) qui ne sont pas fournis par un fournisseur de services désigné à la suite d une ordonnance émise par un professionnel de la santé reconnu par la loi; f) qui sont utilisés exclusivement pour des activités sportives ou de loisirs et qui ne sont pas médicalement nécessaires pour des activités normales; g) qui sont utilisés avant tout à des fins cosmétiques ou esthétiques, ou qui sont destinés à corriger des malformations congénitales; h) qui sont fournis par un membre de votre famille immédiate, parent avec vous par naissance, par adoption ou par mariage, ou par un praticien qui habite normalement sous votre toit. Un membre de la famille immédiate inclut le père, la mère, le conjoint, un enfant, un frère ou une sœur; i) qui sont fournis par le promoteur de votre régime et/ou par un praticien employé par le promoteur de votre régime, en dehors du cadre du programme d aide aux employés; j) qui remplacent des articles perdus, égarés ou volés ou des articles endommagés par négligence. (les remplacements sont admissibles s ils sont justifiés par l usure normale, votre croissance ou par des changements pertinents de votre état de santé, mais seulement lorsque l équipement ou les prothèses ne peuvent être ajustés ou réparés à moindre coût et que le produit est toujours médicalement nécessaire); k) qui constituent des trousses de vidéos d instructions, des manuels de renseignements ou des brochures; l) qui représentent des frais de livraison et de transport; m) qui représentent un dispositif ou appareil prothétique de rechange; n) qui proviennent d un organisme gouvernemental et sont obtenus gratuitement, tout en respectant les lois ou règlements adoptés par un organisme fédéral, provincial, municipal ou un autre organisme gouvernemental; o) qui seraient normalement payés par un régime d assurance-maladie provincial, la Commission de la sécurité professionnelle et de l assurance contre les accidents du travail ou son tribunal, ou tout autre organisme gouvernemental, ou qui auraient été payables en vertu d un régime de ce genre si une demande appropriée de protection avait été faite, ou si des demandes de règlement appropriées et opportunes avaient été présentées; p) qui se rapportent au traitement de blessures à la suite d un accident de véhicule motorisé (Ontario); Remarque : Le paiement de prestations pour des demandes de règlement se rapportant à des accidents de voiture pour lesquels la protection est accessible en vertu d une police de responsabilité automobile offrant les indemnités d assurance sans égard à la responsabilité sera envisagé seulement si : i) les services ou accessoires faisant l objet de la demande de règlement ne sont pas admissibles; ou ii) les engagements financiers ont été remplis; Une lettre de votre assureur automobile est exigée; q) qui constituent des services d ordre cognitif ou administratif ou d autres frais exigés par un fournisseur de services pour des services autres que ceux se rapportant directement à la prestation des services ou des accessoires en question. 12

RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT Demandes Pour des demandes de renseignements détaillés, communiquez avec l administrateur du régime de prestations de soins de santé de votre association étudiante ou avec Green Shield. appelez le centre de service à la clientèle au 1.888.711.1119 pour déterminer l admissibilité d un article particulier, pour des services ou en cas de besoin d autorisation préalable; ou visitez greenshield.ca/studentcentre pour poser votre question par courriel. Pré-autorisation Pour toute question de pré-autorisation, présentez un formulaire de pré-autorisation OU une ordonnance de médecin indiquant le diagnostic et ce qui est prescrit. Soumission des demandes de règlement Toutes les demandes de règlement soumises à Green Shield doivent porter votre numéro d identification Green Shield. Votre numéro d identification Green Shield est votre numéro d étudiant avec le préfixe «UNV», par exemple UNV111222333. Pour le remboursement des demandes de règlement, transmettez un reçu original détaillé de paiement émis par le fournisseur de services (les reçus de caisse ou de carte de crédit seuls ne sont pas des preuves de paiement acceptées), portant notamment : Le nom du patient, son adresse et le numéro d identification Green Shield Le nom et l adresse du fournisseur de services La date du service (il s agit de la date de prise en charge) Les frais imputés pour chaque service ou accessoire Une description détaillée du service ou de l accessoire La recommandation médicale/ordonnance du médecin, lorsque nécessaire Pour certaines demandes de règlement, nous pouvons demander une confirmation supplémentaire de paiement; nous vous recommandons donc de conserver une copie de toute autre preuve de confirmation de paiement, comme un chèque annulé (une copie recto-verso convient également), un reçu électronique de transaction autorisée par carte de crédit et/ou un relevé, un reçu de paiement direct ou des relevés bancaires. Lorsque Green Shield est désigné comme assureur secondaire, remettez le relevé original de l explication des prestations de l assureur principal ainsi qu une copie du formulaire de demande de règlement afin de recevoir tout solde dû. Toutes les demandes de règlement doivent être reçues par Green Shield au plus tard 12 mois après la date à laquelle le service admissible a été obtenu. ENVOYEZ TOUS LES FORMULAIRES DE DEMANDE DE RÈGLEMENT DE SOINS DE SANTÉ ET DENTAIRES À : GREEN SHIELD CANADA À l attention de : Service des médicaments C.P. 1652 Windsor, ON N9A 7G5 À l attention de : Articles et équipements médicaux C.P. 1623 Windsor, ON N9A 7B3 À l attention de : Services professionnels C.P. 1699 Windsor, ON N9A 7G6 À l attention de : Service des soins de la vue C.P. 1615 Windsor, ON N9A 7J3 À l attention de : Service des soins dentaires C.P. 1608 Windsor, ON N9A 7G1 13

Remboursement Le remboursement est effectué au moyen de l une des méthodes suivantes : a) versement direct sur votre compte bancaire personnel, sur demande; b) chèque de remboursement; ou c) paiement direct au fournisseur de services, le cas échéant. Tous les maximums et toutes les restrictions sont indiqués en devises canadiennes. Le remboursement sera effectué en dollars canadiens ou américains, pour les fournisseurs et les membres du régime, selon le pays du bénéficiaire. Paiement direct au fournisseur de services (le cas échéant) Indiquez votre numéro d identification Green Shield à votre fournisseur et, après avoir réglé la quote-part qui s applique, celui-ci peut facturer Green Shield directement et, le plus souvent, le paiement sera effectué directement à votre fournisseur de services. La plupart des fournisseurs possèdent une réserve de formulaires de demande de règlement. Subrogation Green Shield se réserve un droit de subrogation si les prestations payées en votre nom ou au nom de la personne à votre charge ont été ou auraient dû être payées ou fournies par un tiers. Cela signifie que Green Shield a le droit de recouvrer un paiement lorsque vous ou la personne à votre charge recevez un remboursement, en tout ou en partie, quant aux prestations ou paiements faits ou fournis par Green Shield, provenant d un tiers ou d autre(s) protection(s). Dans les cas de responsabilité civile, vous devez informer votre avocat de nos droits de subrogation. Coordination des prestations (CDP) Lorsque vous êtes protégé par plus d un régime d assurance pour des prestations étendues de soins de santé et dentaires, les prestations en vertu de ce régime sont coordonnées avec celles de l autre régime, de façon à ce que vous obteniez un remboursement maximum de 100 % des dépenses admissibles engagées. Les demandes de règlement doivent être présentées en premier lieu au payeur principal. Tout solde non payé devrait ensuite être soumis au(x) régime(s) secondaire(s). En tant que membre du régime Green Shield, votre régime d assurance étudiant est toujours votre régime principal. Soumettez vos demandes de règlement d abord à Green Shield et s il reste un solde, vous pouvez le soumettre au(x) assureur(s) ou au(x) régime(s) de prestations secondaire(s), s il y a lieu, comme un régime parental. Conjoint Si votre conjoint est assuré en vertu d un autre régime, cette protection Green Shield a toujours le statut de deuxième payeur. Votre conjoint doit d abord présenter les demandes de règlement à son régime. Enfants Lorsque les enfants à charge sont couverts à la fois par le régime Green Shield et celui de votre conjoint, l ordre de présentation des demandes de règlement est le suivant : Le régime du parent dont la date de naissance (mois, jour) survient en premier dans l année civile Le régime du parent dont le prénom survient le premier en ordre alphabétique, si les parents ont la même date de naissance 14

Dans les cas de séparation ou divorce avec plus d un régime de prestations pour les enfants, l ordre suivant s applique : - Le régime de prestations du parent ayant la garde légale de l enfant à charge - Le régime du conjoint du parent ayant la garde légale de l enfant à charge - Le régime du parent n ayant pas la garde légale de l enfant à charge - Le régime du conjoint du parent n ayant pas la garde légale de l enfant à charge Si les parents ont la garde partagée et que les enfants à charge sont couverts en vertu des deux régimes, les demandes de règlement doivent être soumises premièrement au régime du parent dont la date de naissance (mois, jour) survient en premier dans l année civile. Les parties non payées peuvent alors être soumises au régime de l autre parent. 15

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES SERVICES EN LIGNE POUR LES MEMBRES DE RÉGIME En plus de ce livret et de l accès à notre centre de service à la clientèle, nous vous invitons à consulter notre site Web sécurisé. Dès que vous aurez créé votre nom d utilisateur et votre mot de passe, vous aurez accès instantanément aux options suivantes : La lecture ou le téléchargement de votre livret de régime de prestations Formulaires de demande de règlement personnalisés et facilement imprimables Visualiser les renseignements sur l admissibilité aux prestations Visualiser votre profil personnel Communiquez avec le centre de service à la clientèle de Green Shield Canada au 1.888.711.1119 pour vérifier que votre adresse permanente est bien inscrite dans notre système. Dès que vous serez inscrit aux services en ligne pour les membres de régime, Green Shield vous expédiera un code d accès qui est nécessaire pour bénéficier des services additionnels suivants : Visualiser l historique des demandes de règlement pour vous-même et pour les personnes à votre charge Visualiser l historique des demandes de règlement, aux fins de l impôt ou pour la coordination des prestations Visualiser les renseignements sur l explication des prestations Demander que vos règlements soient déposés directement dans votre compte de banque. Une fois que les dispositions auront été prises pour le dépôt direct, les règlements seront effectués directement dans le compte de banque que vous avez désigné. Les relevés de compte ne vous seront plus expédiés, mais ils seront accessibles pour pouvoir être consultés en ligne. Inscrivez-vous aux services en ligne pour les membres de régime à greenshield.ca/studentcentre et voyez tout ce que notre site Web peut faire pour vous! 16

RÉSEAU DE PROFESSIONNELS DE SOINS DE LA VUE OFFRANT DES TARIFS RÉDUITS En tant que membre du régime Green Shield, vous avez accès aux dispositions conclues avec un réseau de professionnels de soins de la vue offrant des tarifs réduits selon lesquelles vous êtes admissible pour obtenir un rabais sur des lunettes et la chirurgie oculaire au laser. Les caractéristiques de ce remarquable service à valeur ajoutée sont les suivantes : 1. le rabais s applique peu importe que vous receviez des prestations pour soins de la vue de Green Shield ou non; 2. le fournisseur de soins de la vue peut facturer directement Green Shield si vous êtes couvert pour des prestations de soins de la vue; vous vous acquittez simplement de tout solde non couvert en vertu de vos prestations de soins de la vue; 3. des chaînes de magasins dignes de confiance situées dans des endroits pratiques; 4. une offre de rabais qui s applique notamment aux enduits supplémentaires, aux mises à jour et améliorations, et aux accessoires; 5. un choix parmi des centaines de modèles récents de montures, en plus de la technologie de pointe en matière de lentilles et d enduits; 6. des opticiens professionnels qui vous aident à choisir les produits; 7. une offre qui s applique aux lentilles cornéennes non jetables (les lentilles cornéennes jetables sont exclues). Ces économies ne peuvent pas être combinées à d autres rabais. Visitez notre site Web à greenshield.ca/studentcentre ou appelez notre centre de service à la clientèle au 1.888.711.1119 pour obtenir des renseignements sur les fournisseurs de soins de la vue. Comment présenter votre demande de règlement pour soins de la vue (si votre régime couvre les soins de la vue) 1. Présentez votre carte d identité Green Shield prouvant que vous êtes membre du régime de Green Shield. 2. Le fournisseur de soins de la vue appliquera le(s) rabais approprié(s) à votre demande de règlement et peut envoyer la demande de règlement directement à Green Shield pour recevoir le paiement. Vous vous acquittez de tout solde non couvert en vertu de votre régime de prestations pour soins de la vue auprès de votre fournisseur de soins de la vue. 3. Si vous n avez aucune prestation pour les soins de la vue, vous payez le solde complet à votre fournisseur, une fois que les rabais appropriés ont été appliqués. Visitez notre site Web à greenshield.ca/studentcentre pour obtenir une copie de votre carte d identité. 17

RÉSEAU DES PROFESSIONNELS DE SOINS DENTAIRES OFFRANT DES TARIFS RÉDUITS En partenariat avec le Réseau-santé étudiant national, Green Shield fournit l accès au réseau des professionnels de soins dentaires offrant des tarifs réduits pour étudiants. L objectif de ce réseau consiste à fournir aux étudiants membres de notre régime de prestations l accès à des services dentaires de grande qualité à un coût abordable. Les caractéristiques de ce remarquable service à valeur ajoutée sont les suivantes : 1. Plus de 600 dentistes d un océan à l autre participent à ce programme national. 2. Dès qu un fournisseur de soins dentaires choisit de participer au réseau, leur nom est ajouté à une liste de Green Shield de fournisseurs de soins dentaires participants. Cette liste peut être consultée actuellement à la page greenshield.ca/studentcentre. 3. Vous pouvez consulter un dentiste de la liste des fournisseurs de soins dentaires participants, ou vous pouvez demander à votre dentiste actuel d adhérer au réseau; l avantage pour votre dentiste de se joindre au réseau est la possibilité d accroître sa clientèle. Votre dentiste peut communiquer avec notre centre de service à la clientèle au 1.888.711.1119 pour obtenir de plus amples renseignements. 4. L offre de rabais s applique à la plupart des procédures dentaires et peut atteindre 30 %. 5. Le rabais applicable est calculé automatiquement par notre système lorsque vous consultez un fournisseur de soins dentaires membre du réseau. Le rabais applicable dépend de la configuration particulière du régime de prestations de votre collège ou université; il sera déduit de votre quote-part ou part des coûts. 6. Les demandes de règlement de prestations dentaires sont traitées électroniquement; vous devez d abord vous inscrire au système de Green Shield afin de pouvoir bénéficier du rabais. Green Shield règlera la facture de votre dentiste directement; vous n aurez à verser au dentiste que votre part des coûts (le cas échéant) pour les services fournis. 7. Vous recevrez des services dentaires professionnels tout en dépensant moins d argent et en préservant votre santé buccale. Visitez notre site Web à greenshield.ca/studentcentre ou communiquez avec notre centre de service à la clientèle au 1.888.711.1119 pour obtenir de plus amples renseignements. 18

DÉFINITIONS DÉFINITIONS Sauf si cela est spécifiquement indiqué par ailleurs, les définitions suivantes seront utilisées dans ce livret. Montant autorisé signifie, comme déterminé par Green Shield : a) Médicaments la politique nationale de fixation des prix de Green Shield et/ou les frais raisonnables et habituels; b) Services de santé complémentaires les frais raisonnables et habituels pour le service ou l accessoire, mais ne dépassant pas les montants prévalant dans la région où les frais sont engagés pour un service ou un accessoire de même genre; c) Soins dentaires le guide des honoraires de l association dentaire provinciale pour les praticiens généraux. L année de prestations signifie la période de 12 mois qui débute le 1 er septembre et se termine le 31 août. La coassurance désigne le pourcentage du montant admissible auquel vous avez droit, après avoir réglé la franchise. La quote-part des médicaments est le montant autorisé admissible qui doit être payé par vous ou la personne à votre charge avant que le remboursement d une dépense ne soit fait. La quote-part des soins de santé et dentaires est le montant autorisé admissible qui doit être payé par vous ou la personne à votre charge avant que le remboursement d une dépense ne soit fait. La personne assurée désigne le membre du régime qui est inscrit au régime ou les personnes à sa charge qui sont inscrites. Bottes ou chaussures faites sur mesure désignent les chaussures conçues pour une personne dont l état est tel qu elle ne peut pas utiliser les chaussures existantes sur le marché. Pour la fabrication de ces chaussures, il faut faire un moule spécial du pied du patient et utiliser 100 % de matières premières. (Ces chaussures sont utilisées pour s adapter aux malformations osseuses et structurelles des pieds et des jambes résultant d un traumatisme, d une maladie ou d une déformation congénitale.) Orthèse du pied faite sur mesure désigne un dispositif fabriqué à partir de matières brutes et d un modèle en trois dimensions du pied du patient. (Ces dispositifs sont utilisés pour soulager la douleur du pied associée à un équilibrage biomécanique défectueux des pieds et des membres inférieurs.) La franchise est le montant qui doit être payé par vous ou en votre nom ou celui de la personne à votre charge au cours d une année de prestations quelconque avant que le remboursement d une dépense admissible ne soit effectué. Personne à charge désigne a) votre conjoint, si vous êtes marié légalement ou si vous n êtes pas marié légalement, vous vivez en union de fait depuis plus de 12 mois consécutifs. Un seul conjoint peut être inscrit à un moment quelconque comme étant assuré en vertu du contrat; b) votre enfant célibataire âgé de moins de 21 ans; c) votre enfant célibataire âgé de moins de 25 ans, inscrit à un collège, une université ou un établissement d enseignement accrédité, et qui y suit des cours à temps plein; d) votre enfant célibataire de n importe quel âge, complètement invalide en raison d une incapacité mentale ou physique, pendant une durée indéfinie, et qui est considéré comme personne à charge telle que définie dans la Loi de l impôt sur le revenu. 19

Votre enfant (le vôtre ou celui de votre conjoint, naturel, adopté légalement ou enfant du conjoint) doit demeurer avec vous dans une relation parent-enfant ou être à votre charge (ou les deux) et ne pas avoir d emploi régulier. Les enfants qui fréquentent à temps plein un établissement scolaire reconnu ne sont pas tenus d habiter avec vous ou de fréquenter une école dans votre province. Si l école est située dans une autre province, vous devez faire une demande auprès de votre régime d assurance-maladie provincial pour obtenir une assurance complémentaire afin que votre enfant continue à être assuré en vertu d un régime d assurance-maladie provincial. Urgence désigne tout événement soudain et inattendu (maladie ou blessure) qui nécessite des soins médicaux immédiats. Cela comprend le traitement (non facultatif) destiné à apporter un soulagement immédiat en cas de douleur intense, de souffrances ou d une maladie et qui ne peut pas être différé jusqu à ce que vous ou la personne à votre charge soyez médicalement apte à retourner dans votre province de résidence. Première demande de règlement payée signifie la date exacte à laquelle une demande de règlement est payée par Green Shield au cours d une année de prestations. Blessure désigne un événement inattendu ou imprévisible survenu à la suite d un acte violent, soudain et inattendu provenant d une source extérieure. Membre du régime s applique à vous-même lorsque vous êtes inscrit au régime de prestations. Raisonnable et habituel signifie, de l avis de Green Shield, les frais habituels du fournisseur pour le service ou la prestation, en l absence d assurance, mais ne dépassant pas les montants prévalant dans la région où les frais sont engagés, pour un service ou une prestation équivalent(e). Montant remis définit le montant facturé par un fournisseur pour un service et remis en paiement d une demande de règlement. Chaussures en vente libre signifie toute chaussure de série en vente libre sur le marché actuel, sans avoir à y apporter des modifications. 20

CONVERSION DE GROUPE PROGRAMME PRISM CONTINUUM MD Le programme PRISM CONTINUUM MD offre trois régimes qui sont destinés à vous fournir une protection si vous quittez le régime de Green Shield. Ce programme peut représenter une bonne solution pour vous, votre conjoint ou vos enfants à charge, si vous perdez ou avez perdu les prestations de Green Shield au cours des 60 derniers jours et cherchez une protection garantie. Appelez le 416.601.0429 dans la région de Toronto ou au numéro sans frais 1.800.667.0429 pour obtenir une trousse de renseignements ou visitez notre site Web à greenshield.ca. La couverture est garantie si vous souscrivez dans les 60 jours suivant la perte de vos prestations Green Shield. 21

NOTRE ENGAGEMENT EN MATIÈRE DE CONFIDENTIALITÉ Le Code en matière de confidentialité de Green Shield Canada instaure un équilibre entre les droits à la protection des renseignements personnels des membres participants et des personnes à leur charge, dans le cadre de nos régimes collectifs et individuels de prestations, et la possibilité pour nos employés de disposer des renseignements dont ils ont légitimement besoin pour offrir le service à la clientèle. Il s articule en fonction des principes clés suivants : 1. Nous sollicitons vos renseignements personnels aux fins suivantes : Pour nous assurer de votre identité Pour vous fournir, à vous et/ou aux personnes à votre charge, la protection à laquelle vous avez droit Pour vous protéger et nous protéger des erreurs et de la fraude Pour vous offrir un accès continu à d autres services de Green Shield 2. Consentement Au moment où vous vous êtes inscrit à votre régime collectif de prestations à titre de membre du régime, vos renseignements personnels n ont été obtenus et utilisés qu avec votre consentement. Nous avons obtenu votre consentement avant de : Offrir une protection Vous offrir d autres services de Green Shield Obtenir, utiliser ou divulguer à d autres personnes des renseignements à votre sujet, à moins que la loi ne nous force à le faire ou afin de protéger nos intérêts Utiliser vos renseignements personnels d une façon qui ne vous aurait pas été préalablement expliquée Votre consentement peut nous être accordé de façon explicite ou tacite. Le consentement explicite peut être verbal ou écrit. Le consentement peut s avérer tacite ou découler de certaines actions. En ce qui concerne les membres participants et les personnes à leur charge, dans le cadre de nos régimes collectifs et individuels actuels de prestations, nous continuerons d utiliser et de divulguer les renseignements personnels que vous nous avez préalablement confiés conformément à notre code en matière de confidentialité actuellement en vigueur, à moins d avis contraire de votre part, et votre recours continu à nos services nous permettra de supposer que votre consentement a été obtenu. 3. Retrait d un consentement En tout temps, après nous l avoir octroyé, et dans la mesure où la loi et la réglementation le permettent, vous pouvez retirer votre consentement. Si vous ne consentez pas à certaines formes d utilisation de vos renseignements personnels ou si vous nous retirez votre consentement, nous ne serons plus en mesure d administrer votre régime de prestations. Si tel est le cas, nous vous expliquerons la situation, afin de vous aider à prendre une décision éclairée. Pour obtenir de plus amples renseignements sur nos politiques et procédures en matière de confidentialité, veuillez consulter le site Web de Green Shield à greenshield.ca. 22

RÉGIME DE PRESTATIONS DE BASE EN CAS DE DÉCÈS ET MUTILATION PAR ACCIDENT POUR LA FÉDÉRATION ÉTUDIANTE DE L UNIVERSITÉ D OTTAWA Assurance ACE INA Police Nº SGC 10-30-35-45 Le régime de prestations de base en cas de décès et mutilation par accident vous protège en tout temps, n importe où dans le monde, pour des pertes accidentelles spécifiques. Si vous souffrez d une des pertes admissibles énumérées dans la police en raison d une blessure accidentelle qui résulte directement et indépendamment de toutes les autres causes et que la perte survient dans les 365 jours de la date de l accident, les prestations indiquées dans la police vous seront versées. Qui est protégé? Tous les étudiants actifs à plein temps ou à temps partiel du souscripteur de la police âgés de moins de 70 ans dont les noms figurent au dossier du souscripteur. TABLEAU DES PRESTATIONS Les montants des prestations pour les personnes assurées sont énumérés ci-dessous. Le montant spécifié s appliquera à chaque personne assurée par accident, sous réserve de toutes les modalités de la police s y rapportant. Couverture A : Couverture B : Couverture C : Couverture D : Couverture E : Couverture F : Couverture G : Couverture H : Couverture I : Couverture J : Couverture K : Couverture L : Couverture M : Couverture N : Couverture O : Couverture P : Prestations en cas de décès et mutilation par accident Capital assuré : 5 000 $ Prestation de rapatriement Montant maximum : 15 000 $ Prestation de réadaptation Montant maximum : 15 000 $ Prestation pour transport de la famille Montant maximum : 15 000 $ Prestation pour la formation professionnelle du conjoint Montant maximum : 15 000 $ Prestation pour la rénovation domiciliaire et les modifications au véhicule Montant maximum : 10 000 $ Prestation pour les besoins éducatifs particuliers Montant maximum : 5 000 $ Prestation pour la garderie Montant maximum : 5 000 $ Prestation pour les ceintures de sécurité Montant maximum : 10 % Maintien de la couverture Droit de conversion Exonération de primes Revenu mensuel en cas d alitement à l hôpital Montant maximum : 2 500 $ Prestation pour les frais dentaires accidentels Montant maximum : 1 000 $ Prestation de remboursement des frais médicaux accidentels Montant maximum : 10 000 $ Défiguration suite à des brûlures Montant maximum : 25 000 $ 23

Autres couvertures : Prestation d identification Capital assuré : 15 000 $ Prestation en cas de deuil Capital assuré : 500 $ Prestation pour les frais d enterrement Capital assuré : 2 500 $ Prestation de services de thérapie psychologique Capital assuré : 5 000 $ Remboursement pour services paramédicaux en cas d accident Montant maximum : 500 $ Si à la suite de telles blessures, la personne assurée nécessite les services d un chiropraticien, d un massothérapeute, d un naturopathe, d un physiothérapeute ou d un orthophoniste autorisés par la loi tel que prescrit par un médecin, la compagnie d assurance paiera 75 % du coût actuel d un tel traitement, sans dépasser un maximum global de 500 $ pour un accident. Dépenses reliées à un enseignement individuel Montant maximum : 2 000 $ TABLEAU DES PERTES Décès et mutilation par accident Si de telles blessures entraînent une des pertes spécifiques suivantes dans l année qui suit la date de l accident, la Société paiera la prestation spécifiée qui s y applique, selon le capital assuré établi dans le tableau des prestations; sous réserve, cependant, que pas plus d une (la plus importante) telle prestation sera payée en regard de toutes les blessures découlant d un accident. Décès... Le capital assuré Perte des deux mains ou des deux pieds... Trois fois le capital assuré Perte totale de la vue des deux yeux... Trois fois le capital assuré Perte d une main et d un pied... Trois fois le capital assuré Perte d une main et la perte totale de la vue d un œil... Trois fois le capital assuré Perte d un pied et la perte totale de la vue d un œil... Trois fois le capital assuré Perte de la voix et de l ouïe des deux oreilles... Trois fois le capital assuré Mort cérébrale... Le capital assuré Perte de jouissance des deux bras, des deux mains, des deux jambes ou des deux pieds ou une combinaison d une main et d un pied ou d un bras et d une jambe... Trois fois le capital assuré Quadriplégie... Trois fois le capital assuré Paraplégie... Trois fois le capital assuré Hémiplégie... Trois fois le capital assuré Perte d un bras ou d une jambe... Deux fois et un quart le capital assuré Perte de jouissance d un bras ou d une jambe... Deux fois et un quart le capital assuré Perte d une main ou d un pied... Deux fois et un dixième le capital assuré Perte totale de la vue d un œil... Deux fois et un dixième le capital assuré Perte de jouissance d une main ou d un pied... Deux fois et un dixième le capital assuré Perte de la voix ou de l ouïe d une oreille... Une fois et demie le capital assuré Perte du pouce et de l index de la même main... La moitié du capital assuré Perte de jouissance du pouce et de l index de la même main... La moitié du capital assuré Perte de quatre doigts de la même main... Le tiers du capital assuré Perte de l ouïe d une oreille... Une fois et demie le capital assuré Perte de tous les orteils du même pied... Le quart du capital assuré Perte d un doigt...le dixième du capital assuré 24

«Perte» a la définition suivante : concernant la main ou le pied, la séparation à travers ou au-dessus de l articulation du poignet ou de la cheville; concernant le bras ou la jambe, la séparation à travers ou audessus de l articulation du coude ou du genou; concernant l œil, la perte totale et irrécupérable de la vue; concernant la voix, la perte totale et irrécupérable de la voix qui ne permet aucun degré de communication audible; concernant l ouïe, la perte totale et irrécupérable de l ouïe qui ne peut pas être corrigée à l aide d une prothèse ou d un appareil auditif; concernant la «Perte du pouce et de l index de la même main» ou «Perte de quatre doigts de la même main», la séparation à travers ou au-dessus des articulations métacarpophalangiennes de la même main (les articulations entre les doigts et la main); concernant les orteils, la séparation à travers ou au-dessus des articulations métatarsophalangiennes (les articulations entre les orteils et le pied) du même pied. Si la personne assuré souffre d une séparation complète d une main, d un pied, d un bras ou d une jambe telle que décrite ci-dessus, la Société payera le montant spécifié ci-dessus même si le membre disjoint est rattaché, de manière réussie ou non. «Perte» tel qu utilisé en référence avec la quadriplégie (paralysie des deux membres supérieurs et inférieurs), paraplégie (paralysie des deux membres inférieurs) et hémiplégie (paralysie totale des membres supérieurs et inférieurs d un côté du corps), signifie la paralysie totale et irrécupérable de ces membres. «Perte de jouissance» signifie la perte totale et irrécupérable de la fonction d un bras, d une main, d un pied ou d une jambe, sous réserve qu une telle perte de fonction est continue pendant douze mois consécutifs et qu une telle perte de fonction est ensuite déterminée, selon des preuves satisfaisantes à la Société, permanente. «Mort cérébrale» signifie la perte de conscience irréversible avec perte totale des fonctions cérébrales et une absence complète d activité électrique cérébrale, même si le cœur bat toujours. Pour plus d informations, communiquez avec l administrateur de votre régime de prestations de soins de santé. 25

ASSURANCE-VOYAGE POUR SOINS MÉDICAUX D URGENCE EN DEHORS DE LA PROVINCE/DU CANADA Un sommaire de vos prestations est présenté dans le tableau plus bas. Pour obtenir de l aide concernant une demande de règlement ou pour des questions de couverture, veuillez contacter etfs (l administrateur) directement au 1.866.870.1898. Pour prolonger votre couverture au-delà de la période indiquée plus bas, veuillez contacter etfs au 1.877.562.5412. En voyageant, veuillez vous assurer d apporter la carte d assurance-voyage fournie avec ce livret. Réseau-santé étudiant national Numéro de police :... 28556323 Administrateur :... etfs Souscripteur :... Royal & Sun Alliance du Canada, société d assurances RÉSUMÉ DES PRESTATIONS Protection maximale :... 5 000 000 $ par période de protection par personne assurée Période de protection :... 90 jours par voyage Hospitalisation PRESTATION LIMITE Dépenses raisonnables et habituelles Honoraires du médecin Services de diagnostic Services paramédicaux Médicaments sur ordonnance Services d ambulance Appareils médicaux Dépenses raisonnables et habituelles Dépenses raisonnables et habituelles 250 $ par profession Provision de 30 jours par ordonnance Dépenses raisonnables et habituelles Dépenses raisonnables et habituelles Soins infirmiers particuliers Jusqu à 5 000 $ Transport d urgence par avion (ambulance aérienne, dispositions de transport d urgence et personnel médical) Transport au chevet Retour du compagnon de voyage Traitement des problèmes dentaires attribuables à un accident Repas et hébergement Dépenses raisonnables et habituelles Billet d avion aller-retour en classe économique en plus d un montant allant jusqu à 150 $ par jour, jusqu à concurrence de 3 000 $ Billet d avion aller simple Jusqu à 2 000 $ Jusqu à 150 $ par jour, jusqu à concurrence de 3 000 $ par voyage Retour du véhicule Jusqu à 5 000 $ Rapatriement de la personne décédée Jusqu à 5 000 $ Frais accessoires Jusqu à 250 $ 26

La protection maximale et les limites sont indiquées en dollars canadiens Certaines conditions et limites s appliquent; consultez le détail du libellé dans le livret du participant Le libellé exact du contrat principal régit toutes les situations 27