Dossier d Inscription 1 ère Inscription o Renouvellement o NOM et Prénom du Judoka : _ Date de Naissance : / / Sexe : o Masculin o Féminin Adresse : _ Code Postal : _ Ville : N Portable : / / / / N Portable : / / / / Email : (Valide) : _ @ _ (Mode de communication du club avec ses adhérents) Possédez-vous un passeport sportif? o Oui o Non (Obligatoire à partir de la catégorie Poussin (valable 8 ans)) (Recommandé à partir de la catégorie Coquille) Grade (Fin de Saison 2015-2016 - Ceinture de Couleur) : Catégorie (au 1 er Septembre : _ au 1 er Janvier _) Les signataires sont censés avoir pris connaissance du règlement intérieur du Club. Signature du Responsable Légal : «Pièces à joindre au dossier d inscription» 2 certificats médicaux (fournis) à faire remplir par votre médecin traitant. 1 enveloppe Blanche au format (220mm x 110mm) timbrée et libellée à votre adresse. «Paiements» (Licence Annuelle FFJ + Frais d Inscription) : 1 Chèque ou Espèces. (Cours) : Paiement en 1x : 1 Chèque à l ordre du Judo Club Maignelay-Montigny. Paiement en 3x : 3 Chèques remis lors de l inscription à l ordre du Judo Club Maignelay-Montigny. Nous acceptons : - PASS SPORT du Conseil Départemental (-15 sur la Licence) - Coupon Sport ancv Réductions* : Personnes postées (1 semaine /2) : -5% sur les cotisations, Demandeurs d Emploi : -10% sur les cotisations, A partir du 3 ème Enfant (Même Nom & Adresse) : cotisations GRATUITES. Inscription en cours d année : Paiement de la Licence Annuelle FFJ + Frais d Inscription, Paiement des cours de la date d inscription à la fin de saison. *Sur justificatifs Cadre réservé au Judo Club Email : o Enveloppe : o Certificats : o Licence FFJ : o 1o 2o 3o Saisie FFJ : o

Autorisation de Droit à l Image Madame, Monsieur, Au cours de la saison, le judo club organise différentes manifestations : Compétitions, démonstrations pendant lesquelles des photos sont prises afin d alimenter des articles de journaux locaux, régionaux, réseaux sociaux et le site web du club : http:// Nous vous demandons votre autorisation pour diffuser les images où figure(nt) votre ou vos enfant(s). Le Président : Julien NAVARRO. Le Secrétaire Général : David COCHET. Conformément à la loi du droit à l image, veuillez remplir le talon ci-joint : * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Nous soussignés _ Responsables légaux de l enfant _ Nous autorisons / nous n autorisons pas* * barrer la mention inutile L équipe organisatrice des manifestations du judo club de Maignelay-Montigny à prendre des photos lors de ces manifestations et à les utiliser dans le cadre des publications locales, régionales et son site web sans limitation de durée, selon la loi du 06 janvier 1978 modifiée. Fait à _ Le / / Signature des représentants légaux :

Tarifs & Séances d Inscription «Dématérialisation des Licences» Comment obtenir et imprimer votre Formulaire de Licence? Rendez-vous sur http://www.ffjudo.com/ et laissez-vous guider... Après avoir choisi s il s agit de votre 1 ère Inscription ou d un Renouvellement de Licence sur le site de la Fédération Française de Judo, Validez la demande de Licence et Imprimer le Formulaire de Licence 2016-2017. Présentez ce formulaire ainsi que le dossier d Inscription avec le règlement des cotisations aux séances d Inscription ou au bureau du Club pour finaliser votre adhésion. L attestation de Licence 2016-2017 et les timbres de licences, quant à eux, vous seront distribués par votre club. «Séances d Inscription 2016-2017» Pour les Renouvellements de Licence Judo Club Jean LAFOSSE de Maignelay-Montigny Dojo rue François MITTERRAND 60420 Maignelay Montigny Reprise des Cours Tél : 03.44.07.35.35 Vendredi 09 Septembre 2016 http:// A partir de 17h45 Siège Social : Mairie de Maignelay Montigny 1 ère Séance : Vendredi 02 Septembre 2016 de 18h30 à 19h30 au Dojo 2 ème Séance : Mercredi 07 Septembre 2016 de 18h30 à 19h30 au Dojo 3 ème Séance : Samedi 10 Septembre 2016 de 10h00 à 18h00 (au Forum des Associations Salle Marcel VILLE) Puis permanences aux heures de cours. Pour les nouveaux adhérants, 2 séances d essais gratuites, sans engagement financier, sont proposées à toutes personnes désirant découvrir le Judo (dès 4 ans).

Certificat Médical réservé au club CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE POUR LA PRATIQUE DU JUDO JU-JITSU EN COMPETITION SAISON SPORTIVE «2016-2017» (A faire remplir obligatoirement par le médecin, EN DOUBLE EXEMPLAIRE, en remettre un au secrétariat du club, avec le dossier d inscription, dès le mois de septembre. Placer le second dans le passeport sportif FFJDA, pour participer aux compétitions). Je soussigné(e) Docteur : Certifie avoir examiné ce jour (Rayer les mentions inutiles) : Madame, Mademoiselle, Monsieur : NOM : PRENOM : (Cochez les cases) Son état de santé lui autorise la pratique du Judo, Ju-jitsu ou Taïso. (Rayer les mentions inutiles) L intéressé(e) est en bonne santé et ne présente pas de signe de maladies contagieuses cliniquement décelable et peut être admis en collectivité. L intéressé(e) ne présente aucune contre-indication à la pratique du Judo, Ju-Jitsu en COMPETITION. (Case à cocher obligatoirement pour pouvoir participer aux compétitions). Nombres de cases cochées : _ Fait à le, / / Signature du médecin : Cachet du Médecin :

Certificat Médical pour le Passeport CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE POUR LA PRATIQUE DU JUDO JU-JITSU EN COMPETITION SAISON SPORTIVE «2016-2017» (A faire remplir obligatoirement par le médecin, EN DOUBLE EXEMPLAIRE, en remettre un au secrétariat du club, avec le dossier d inscription, dès le mois de septembre. Placer le second dans le passeport sportif FFJDA, pour participer aux compétitions). Je soussigné(e) Docteur : Certifie avoir examiné ce jour (Rayer les mentions inutiles) : Madame, Mademoiselle, Monsieur : NOM : PRENOM : (Cochez les cases) Son état de santé lui autorise la pratique du Judo, Ju-jitsu ou Taïso. (Rayer les mentions inutiles) L intéressé(e) est en bonne santé et ne présente pas de signe de maladies contagieuses cliniquement décelable et peut être admis en collectivité. L intéressé(e) ne présente aucune contre-indication à la pratique du Judo, Ju-Jitsu en COMPETITION. (Case à cocher obligatoirement pour pouvoir participer aux compétitions). Nombres de cases cochées : _ Fait à le, / / Signature du médecin : Cachet du Médecin :

Horaires Cours PERIODES DE FERMETURE DU CLUB SAISON 2016-2017 Le club est fermé pendant les périodes de vacances scolaires. Toutefois, consultez régulièrement les affichages au bureau du club. Cours Jours Heures Ages Judo (Technique, Combat, Souplesse) - Lundi (Dojo St Justois) - Mercredi (Dojo Maignelay) - Jeudi (Dojo St Justois) - Vendredi (Dojo Maignelay) 20h15 à 21h30 17h15 à 18h00 18h00 à 19h00 19h00 à 20h00 20h15 à 21h45 17h45 à 18h45 18h45 à 19h45 19h45 à 21h15 4 à 5 Ans 6 à 7 Ans 8 Ans et plus 6 à 7 Ans 8 Ans et plus Ju-Jitsu (Self Défense) - Lundi (Dojo St Justois) - Vendredi (Dojo Maignelay) 20h15 à 21h30 19h45 à 21h15 Taïso (Remise en Forme et Tonus) (+ initiation Ju-Jitsu sans chute) - Mercredi (Dojo Maignelay) 20h00 à 21h15 Perfectionnement Judo - Ju-Jitsu (Technique, Kata, Goshin, Arbitrage, etc.) - Mercredi (Dojo Maignelay) 20h00 à 21h15 Salle de Musculation (réservée aux licenciés du Judo club) *Se renseigner auprès du comité directeur du club - Lundi* (Salle à Maignelay) - Mardi* (Salle à Maignelay) - Jeudi* (Salle à Maignelay) Libre* Libre* Libre*

Règlement Intérieur du Judo Club 1 ) Je dois suivre un maximum de cours afin d être prêt pour les compétitions ou mes passages de grade. 2 ) Je dois respecter les horaires de mes cours de judo, dans la mesure de mes possibilités. 3 ) Je dois vérifier systématiquement la présence de l enseignant avant le début du cours. En cas d absence de l enseignant ou d un remplaçant, le judo club n assure pas la garde des enfants. 4 ) Je dois respecter mon enseignant, les tatamis, mes collègues judokas, mes supérieurs en grade. 5 ) Je ne dois pas porter de bijoux, je ne mangerai rien sur le tatami. 6 ) Je dois venir aux cours avec les ongles des pieds et des mains coupés, le corps lavé, une hygiène générale correcte et le judogi propre. 7 ) Je m engage à écouter et suivre les conseils de mon enseignant, de ses collaborateurs et des dirigeants. 8 ) Je m engage à régler mes cotisations le jour de l inscription (voir Dossier d Inscription). Sauf cas particulier => avant le 10 du premier mois de chaque trimestre : (avant le 10 octobre pour le 1 er trimestre, avant le 10 janvier pour le 2 ème trimestre, et avant le 10 avril pour le 3 ème trimestre). 9 ) Je m engage à fournir un certificat médical sur le passeport sportif (obligatoire dès la ceinture jaune) ou sur papier libre. 10 ) En cas de perte ou de vol, le judo club décline toute responsabilité. 11 ) Je m engage selon mes moyens, à tout faire pour aider le judo club à progresser. 12 ) Aucun parent n est admis dans le dojo pendant les cours. LE NON RESPECT DES ARTICLES : 4 ) ; 5 ) ; 6 ) ; 7 ) ; 8 ) ; 9 ) VERRA L EXCLUSION DU JUDOKA POUR UN COURS. AU DEUXIEME RAPPEL L EXCLUSION SERA DEFINITIVE.

Règlement Challenge POUCHAIN Article I : Tous les judokas licenciés au club peuvent participer à ce championnat avec comme catégorie «Coquilles» ou «Mini-Poussins» minimum dans la saison. Article II : Toutes les Animations, Compétitions et Tournois Amicales et Officiels organisé par plusieurs Clubs compteront pour ce Challenge. Article III : Les passages de Grade pour l obtention de la ceinture noire ne seront pas comptabilisés pour ce Challenge. Article IV : Tous judokas se déplaçant aux Animations, Compétitions et Tournois Amicales et Officiels durant l année obtiendra 1 point de participation pour le Classement Général du Challenge POUCHAIN. Article V : Seul le nombre de combats gagnés (1 victoire = 1 point), (2 victoires = 2points) etc. seront comptabilisés et non la place obtenue lors des Animations, Compétitions et Tournois Amicales et Officiels. Article VI : Les judokas s engagent à transmettre leurs résultats (nombre de victoires) aux Animations, Compétitions et Tournois Amicales et Officiels sur la messagerie de la page Facebook du Judo Club et/ou au plus tard le jour d entrainement suivant les manifestations. Article VII : Afin d être classé dans le Classement Général, il faudra marquer au minimum 5 points dans la saison. Article VIII : Le Classement Général Final du Challenge sera dévoilé en fin de saison (juin) et le vainqueur se verra remettre le trophée du Champion lors du Challenge POUCHAIN.