Anesthésie de la femme enceinte Annick LALLIA
Introduction 1 à 2% de femmes enceintes subissent une anesthésie pour chirurgie non obstétricale Possible grossesse méconnue: Date des dernières règles +/- bhcg
Introduction (2) Prise en charge double: Patiente enceinte modifications physiologiques Fœtus SFA par hypoxie fausse couche ou accouchement prématuré tératogénicité
Types de chirurgie Non obstétricale: Digestive: appendicectomie, cholécystectomie Gynécologiques: kyste ovaire, torsion d annexes Traumatismes Neurochirurgie, chirurgie cardiaque Obstétricale Cerclage IVG
Modifications physiologiques: conséquences sur l anesthésie (1) Respiratoires: consommation d O2, VR, CRF réserve en O2 Hypoxie plus rapide lors de l apnée ventilation minute hypocapnie de base
Modifications physiologiques: conséquences sur l anesthésie (2) Intubation: Taille des seins Œdème laryngé Prise de poids affectant tissus mous du cou
Modifications physiologiques: conséquences sur l anesthésie (2) Intubation: Taille des seins Œdème laryngé Prise de poids affectant tissus mous du cou Intubation difficile
Modifications physiologiques: conséquences sur l anesthésie (3) Digestif: tonus du sphincter inférieur de l œsophage pression intra gastrique ouverture de l angle de His sécrétion de gastrine placentaire
Modifications physiologiques: conséquences sur l anesthésie (3) Digestif: tonus du sphincter inférieur de l œsophage pression intra gastrique ouverture de l angle de His sécrétion de gastrine placentaire Estomac plein
Modifications physiologiques: conséquences sur l anesthésie (4) Circulatoires: résistances vasculaires systémiques hypota lors 1re partie de grossesse débit cardiaque par volume d éjection systolique et fréquence cardiaque
Modifications physiologiques: conséquences sur l anesthésie (5) Circulation utérine: débit sanguin utérin: 10 % du débit cardiaque à terme non autorégulée sensible aux drogues vasoactives et à la PaCO2 syndrome de compression aorto cave débit sanguin utérin SFA
Modifications physiologiques: conséquences sur l anesthésie (6) Hypercoagulabilité Diminution de l activité fibrinolytique plasmatique Gène au retour veineux par l utérus gravide Risque thromboembolique +++
Risque foetal Hypoxie liée à: hypota maternelle hypocapnie maternelle hypoxie maternelle hypertonie utérine
Risque foetal Naissance prématurée: rôle de l anesthésie? indication de la chirurgie (sepsis) localisation de la chirurgie? Mazze, Am J Obstet Gynecol. Nov 1989
Mazze: Risque foetal 5405 suédoises enceintes opérées de chirurgie non obstétricale entre 1973 et 1981 (rétrospectif) augmentation d enfants de bas poids de naissance par RCIU et prématurité (6.6 % vs 3 %) augmentation de la mortalité néonatale précoce (6 vs 3%) non liée à l AG aucune chirurgie particulièrement incriminée pas d anomalie congénitale liée à l inhalation de N20 notamment lors du 1er trimestre
Risque foetal Tératogénicité: effet tératogène chez l animal protoxyde d azote (Mazze) benzodiazépines (Koren N Engl J Med 1998 ) Halogénés Propofol: pas d étude sur la tératogénicité Aucune étude clinique chez l humain n a démontré d effet tératogène
En pratique: prémédication chirurgie pdt grossesse = source d angoisse pour la patiente+++ benzodiazépine, hydroxysine anti-acide: cimétidine 200mg + citrate de Na+0,3M (Tagamet R effervescent) avant l induction, à partir de 12 SA
En pratique: induction Installation en DD, avec inclinaison en DLG de 15 Pré oxygénation: pendant 3 à 5 min 4 inspirations profondes moins efficace à réserver à l urgence extrême Nimmagadda Anesth Analg 2001
En pratique: induction Pento: nécessité de doses moindres ( 5 mg/kg) en début de grossesse ( 18% liée à l hypoalbuminémie?) Propofol: pas d AMM nombreuses études concernant la césarienne: absence de retentissement fœtal particulier pas d étude sur la tératogénicité au 1er trimestre
En pratique: induction Succinylcholine: 1,5mg/kg Manœuvre de Sellick IOT avec sonde de calibre moindre ( 6,5 ou 7 ) Matériel d intubation difficile à proximité Aspiration à portée de main
En pratique: entretien Morphiniques: sufentanil, remifentanil Halogénés: MAC de l isoflurane, enflurane et halothane en début de grossesse effet tocolytique
En pratique: entretien Curares: monitorage acétylcholine stimule le tonus utérin décurarisation titrée (monitorage)
En pratique: post op Analgésie+++ Paracetamol AINS: CI au 3 trimestre (canal artériel, HTAP, I Rénale) Morphine Néfopam: études cliniques insuffisantes Tramadol: études cliniques insuffisantes Anesthésiques locaux Prophylaxie thromboembolique (HBPM)
Anesthésie Loco-Régionale A privilégier sensibilité aux anesthésiques locaux blocs centraux: remplissage vasculaire avec cristalloïdes prévention du syndrome aorto cave +++ DLG de 15 drogues vasoactives (éphédrine, phényléphrine) Anna Lee, Anesth Analg 2002
Ephédrine versus Phényléphrine
Surveillance foetale A partir de 24 SA Si chirurgie mineure: RCF préop et postop Si chirurgie majeure, enregistrement RCF perop Si impossible, échographie transvaginale Prise en charge multidisciplinaire analyse du tracé traitement de la MAP
Coeliochirurgie Longtemps considérée comme CI car: pression intra abdo débit cardiaque débit sanguin utérin pression artérielle par des résistances vasculaires acidose respiratoire liée au CO2 chez l animal difficultés techniques liées à l utérus gravide
Coeliochirurgie Steinbrook, Anesth Analg 2001
Coeliochirurgie Reedy, Am J Obstet Gynecol 1997 comparaison de 2181 laparoscopies vs 1522 laparotomies entre 4 et 20SA (de 1973 à 1993) pas de différence entre les 2 groupes concernant les poids de naissance, les RCIU, la prématurité ( augmentés / population générale) pas d augmentation des malformations
Coeliochirurgie Avantages: petites incisions mobilisation précoce diminution du risque thromboembolique reprise du transit plus rapide diminution des adhérences post op et des occlusions durée moindre d hospitalisation
Coeliochirurgie: conclusion Meilleure période: 2è trimestre (<30SA) Pression d insufflation < 15mmHg Ventilation maternelle adaptée Surveillance fœtale par échographie transvaginale Conversion rapide si difficulté per op Praticien entraîné
Chirurgie obstétricale Cerclage: Début 2è trimestre estomac plein ALR (rachi) IVG tardive ( 14 SA) estomac plein? Pas de prise en charge foetale
GEU Coelioscopie Pas de prise en charge fœtale Rompue: urgence vitale estomac plein hémodynamique instable ( Etomidate) troubles de coagulation ( CIVD ) CTS prévenu Non rompue: estomac plein car douleur++ Prévention allo immunisation anti D
Interruption thérapeutique de grossesse Consultation d anesthésie 48h avant en un lieu différent des cs d obstétrique: ITG pour cause maternelle ( cardiopathie grave, Hellp syndrome précoce )= cause foetale Proposer analgésie Présenter péridurale ( si absence de CI) Proposer sédation pour le foeticide Proposer sédation ou anesthésie générale pour l expulsion Informer des risques de l AG
Interruption thérapeutique de grossesse > 14SA: expulsion en salle de travail Péridurale en place avant tout geste foetal ( si nécessaire) ou avant début du travail Ne pas hésiter à injecter des benzodiazépines (surveiller sédation et FR) Si CI à APD, proposer PCA sufentanil Si AG à l expulsion, IOT en séquence rapide
Conclusion (1) Plusieurs problèmes: Estomac plein Intubation difficile Hypoxie plus fréquente Hypotension délétère Risque d accouchement prématuré Mais: Pas de risque tératogène concernant les drogues anesthésiques employées ponctuellement
Conclusion (2) PréO2 pdt > 3min ( si possible) IOT en séquence rapide Maintien de l hémodynamique Eviter l hypoventilation Préférer l ALR Prise en charge multidisciplinaire
Cas clinique Patiente de 30 ans, enceinte de 37SA Abcès de la marge anale A jeun depuis la veille CAT?
Prise en charge multidisciplinaire: obstétricien sur place, monitorage des CU et du RCF en per op. Estomac plein Rachianesthésie: Bupivacaïne (10mg) Sufentanil (5µg) Morphine (100µg)