Méthodes d évaluation de l état nutritionnel en réanimation

DESC Réanimation médicale 3/12/2009 Périgueux Méthodes d évaluation de l état nutritionnel en réanimation Intérêts et Limites BRASSE Christine LETOCART Philippe

Définitions (1) Dénutrition protéino-énergétique : Déséquilibre entre apports/besoins protéino- énergétiques de l organisme Pertes tissulaires Conséquences fonctionnelles délétères

Définition (2) Adulte agressé en phase aiguë Patient dont la gravité générale, du fait de la nature de l agression ou de son association avec son état antérieur Incapacité totale ou partielle à assurer ses besoins nutritionnels pendant plus d 1 semaine

Définir Pourquoi l évaluer en réanimation? l état nutritionnel à l admission comme facteur pronostique et décisionnel de la mise en route rapide d une assistance nutritionnelle Suivre l efficacité d une nutrition artificielle

A l admission : IMC (accord fort) Perte de poids involontaire (accord fort) Préalb/alb (accord faible) Surveillance : En période aigue : Poids quotidien (accord fort) Albumine hebdomadaire (accord faible) Bilan azoté (accord faible) En période post agressive: augmentation de poids (accord faible) Bilan azoté + (accord faible) Augmentation préalb/normalisation Alb (accord faible)

Méthodes d évaluation Mesures anthropométriques IMC Pli cutané/circonférence des mb Mesures biophysiques Impédancemétrie bioélectrique Densitométrie bi photonique TDM Dosages biologiques Albumine,transthyreteine,transferrine,RBP, IGF1 Catabolisme protéique: bilan azoté,3-méthylhistidine urinaire Index multifactoriels PINI,NRI,SGA

Mesures anthropométriques IMC <13 INTERETS : dénutrition d : grade IV 13,0-15,9 : dénutrition grade III 16-16,9 Simple : dénutrition grade II 17-18,4 : dénutrition grade I 18,5-25 Peu coûteux : poids normal 25,1-30 : surcharge pondérale 30,1-35 Reproductible 35 : obésit sité grade I 35,1-40 : obésité grade II Pronostique >40 : obésit sité grade III morbide LIMITES : Attention peu fiable car dépend de l état d hydratation.

Mesures anthropométriques Pli cutané tricipital/ circonférence brachiale Seuils de dénutrition : INTERETS : LIMITES : PCT Rapide Peu reproductible homme < 10mm Non coûteux Variable selon état femme < 15mm d hydratation CB CMB (cm) = CB (cm) - [π/10 * PCT (mm)] seuil < 22,5cm pour les 2 sexes (sensibilité 98% spécificité 65%) Kelly et Al Q J med 2000

Impédancemétrie INTERETS: - rapide Résistance des tissus - non invasive au passage d un courant électrique - peu couteuse Dépend de la - au lit du patient composition LIMITES: - peu influencée par biochimique hydratation du tronc Plusieurs techniques - pacemaker contre indiqué Melchior, Nutr Clin Métabol 1998

Absorption biphotonique (DEXA) INTERETS: - non invasif - faible irradiation - courte durée - indépendant de l état d hydratation LIMITES -coût - disponibilité - non validée en réanimation Deux faisceaux d énergie différente Atténuation selon composition Rigalleau, Médecine des maladies Métabolique 2008

Tomodensitométrie abdominale INTERETS: - examen courant Quantification masse - disponibilité maigre et masse grasse - injection d iode facultative Diamètre transversal psoas et spinaux LIMITES: antérieurs -coût Validé transplantation - irradiation hépatique - non validée en réanimation Buyse, Gastroenterol Clin Biol 2008

Dosages biologiques Albumine, Préalbumine, RBP, Transferrine TNF IL1 AGRESSION AIGUE Protéines inflammation Albumine, Préalbumine, RBP,Transferrine

Anabolisme protéique Prot Albumine Transferrine Transthyrétine RBP ½vie 20 j 10j 2j 12h Synthèse par le foie [C ] Augmentation volume distribution Catabolisme ++

Albumine INTERETS: LIMITES : Simple Demie vie longue Principale protéine synthétisée par le foie Routine Spécificité faible N [35-50g/l] Peu coûteux Pronostique péjoratif Pronostique significatif 30-35g/l

Préalbumine Dans la phase aiguë : INTERETS Protéine : assurant LIMITES transport : d une partie des Préalb= une hormones «fenêtre» thyroïdiennes sur l'état métabolique + vit A Demi (anabolisme vie courte versus catabolisme). --- spécifique N [280 330 mg/l] (++évaluation En présence renutrition) de paramètres stables inflammatoires : Dénutrition < 110 mg/l Routine Préalb= l'adéquation de la couverture nutritionnelle Dénutrition sévère < 50 mg/l Peu coûteux Raguso et al Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003 Inglebleek et Al LANCET 1972

Transferrine Protéine de transport du fer [2,5-3g/l] INTERETS : Peu coûteux Sensible Demi vie courte Évaluation renutrition LIMITES : Peu spécifique Dépendant du statut martial Hasselman et al.

RBP INTERETS: Fixe le rétinol LIMITES : Demi vie très Se courte combine à la pré Non albumine spécifique (marqueur Le complexe précoce assure de la fixation Dosage et le complexe transport plasmatique de la vitamine A. renutrition) N [30-65 mg/l] Insuffisance hépatique Pool vit A,Zn,trypt Inflammation Hyperthyroïdie Filtration glomérulaire Raguso Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003

IGF1 GH INTERETS : Dénutrition LIMITES : Récepteur Demi vie GH courte Pas de valeur seuil (idéal pour suivi) Pas IGF1 de dosage en pratique courante Évalué en situation post opératoire Meilleure spécificité // Préalbumine, RBP,Albumine en phase d agression aiguë.

Bilan azoté Alimentation entérale ou parentérale Pertes extra rénales 10% Pertes rénales 90% Pertes urinaires: - mesure directe par chimioluminescence - estimation des pertes urinaires: N = Urée U des 24h (g/l)x 0,06 + 4g 2,14

INTERETS : Bilan azoté Apports = 16% des apports protéiques - intensité agression - suivi efficacité nutrition Bilan = entrée sortie LIMITES Bilan azoté : > 0 anabolisme < 0 catabolisme - non validé en cas d insuffisance rénale Melchior, Nutr Clin Métabol 1998

3-méthylhistidine Marqueur de la protéolyse musculaire Rapport : 3 MH urinaire créatininurie des 24h : dénutrition

3-méthylhistidine INTERET: suivi efficacité renutrition LIMITES: - dosage difficile - réservé recherche nutritionnelle Hasselmann, Nutr Clin Meta 2003

Méthodes d évaluation Mesures anthropométriques IMC Pli cutané/circonférence des mb Mesures biophysiques Impédancemétrie bioélectrique Densitométrie bi photonique TDM Dosages biologiques Albumine,transthyreteine,RBP,transferrine IGF1 Catabolisme protéique: bilan azoté,3-méthylhistidine urinaire Index multifactoriels PINI,NRI,SGA

INTERETS: PINI PINI = CRP (mg/l) x orosomucoïde (mg/l) -pondération albumine des protéines (g/l) x transthyrétine nutritionnelles (mg/l) par les protéines inflammatoires Résultats: < 1 pas de risque - score pronostic LIMITES: 1 à 10 risque faible 11 à 20 risque modéré 21 à 30 risque élevé - indice de risque de complications > 30 risque vital - peu utile pour le suivi Ingelbleek, Int J Vitam Nutr Res 1985

Nutritional risk index (Buzby) INTERETS: NRI = 1,519 x [Alb] + 41,7 x poids actuel - prise de poids par rétention poids habituel hydrosodée pondérée par hypoalbuminémie 3 classes : < 83,5 risque important LIMITES: 83,5 < NRI < 97,5 risque modéré > 97, 5 pas de risque - difficulté de connaître le poids habituel Buzby, Am J Clin Nutr 1988

Hasselmann, Nutr Clin Meta 2003

Subjective global assessment Interrogatoire: - variation du poids - régime alimentaire - symptômes gastro-intestinaux - gêne fonctionnelle Clinique (perte tissu adipeux, atrophie musculaire, oedèmes) ==>Classement : A, B, C Baker, N Eng J Med 1982

Subjective global assessment INTERETS: - validé dans l insuffisance rénale validé dans la transplantation hépatique Enia, Nephrol Dial Transplant 1993 Stephenson, Transplantation 2001 -simple -coût - prise en compte de la fonction intestinale - aucune mesure biologique LIMITES: - chronophage - opérateur dépendant Baker, N Eng J Med 1982

Quoi de neuf? 2009 Albumine, préalb, anthropometrie Non validées en réa Evaluer : perte de poids, gravité,comorbidités et fonction gastrointestinale

Conclusion Évaluation obligatoire à l entrée en réanimation Paramètre d évaluation idéal Faisceau d arguments A l admission Surveillance IMC Poids TJS prendre en compte : Perte de poids Albumine hebdomadaire Catabolisme lié au stress aigu Albumine Préalbumine État d hydratation préalbumine bihebdomadaire Défaillance d organes NRI, PINI Balance azoté