L antibiothérapie en psychiatrie

L antibiothérapie en psychiatrie Dr. Florence OLLIVIER Centre MedQual-CHU Nantes Journée de formation: Risque infectieux et psychiatrie Jeudi 15 novembre 2012 CCLIN Ouest - RENNES

Pourquoi une politique de l antibiothérapie? Constat 30 à40% des patients hospitalisés traités par antibiotiques (image d efficacité et de non toxicité) 30 à50% de prescriptions inadéquates Beaucoup de prescripteurs non spécifiquement formés Conflit entre l intérêt individuel et collectif Manque de connaissance du risque lié à une antibiothérapie inadéquate, tant pour l usager que pour les acteurs

Pourquoi une politique de l antibiothérapie? Objectifs Conservation du «patrimoine antibiotique» Maîtrise des résistances bactériennes Indicateur de qualité des soins Accréditation (qualité des soins et gestion des risques) Maîtrise des coûts

Problématique de l antibiothérapie Pourquoi est ce difficile, l antibiothérapie? Une antibiothérapie optimale doit par un bon choix, satisfaire un certain nombre d exigences de qualité * Àtitre individuel pour le malade * Mais aussi àtitre collectif pour l environnement!

Conséquences d un antibiothérapie inadaptée Conséquences individuelles Augmentation de la morbidité et mortalité Effets indésirables Emergence de résistances à l origine d échecs thérapeutiques de surinfections de portages occultes sources de transmissions croisées et de diffusion en dehors des ES d allongement de la durée d hospitalisation

Traitement approprié précoce et réduction de mortalité et de durée d hospitalisation des bactériémies TT approprié (n=2158) TT inapproprié (n=1255) p Mortalité 20,2% 34,4% 0,0001 Médiane d hospitalisation 9 j (0 117) 11 j (0 209) 0,0001 Leibovici et al. J Intern Med 1998;244:379 386

Conséquences collectives Augmentation de la fréquence des résistances Diminution des marges thérapeutiques (on est contraint d augmenter les posologies pour être efficace) Incitation à l utilisation des molécules àlarge spectre Augmentation de la pression de sélection.. «Spirale de résistance»

Conséquences collectives Spirale de la résistance. D après J. Carlet.

Usage des antibiotiques (ATB): les principales erreurs Antibiothérapie inutile ou inadaptée: diagnostic imprécis infection non bactérienne Absence de réévaluation àla 48 72 ème heure Pas d adaptation à l antibiogramme Durée prolongée Posologie insuffisante Associations fréquentes et non justifiées Spectre large / spectre étroit Voie parentérale / voie orale

Influence de la consommation d ATB sur la résistance du pneumocoque (2000) Correlation between penicillin use and prevalence of penicillin non-susceptible S pneumoniaeat, Austria; BE, Belgium; HR, Croatia; CZ, Czech Republic; DK, Denmark; FI, Finland; FR, France; DE, Germany; HU, Hungary; IE, Ireland; IT, Italy; LU, Luxembourg; NL, The Netherlands; PL, Poland; PT, Portugal; SI, Slovenia; ES, Spain; UK, England only. Goossens et al. Lancet 2005

Les taux de résistances de deux pathogènes en Europe Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), isolés d infections invasives (bactériémies et méningites) 2002 2010 33% 21,6% Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). http://www.rivm.nl/earss/

E.coli résistant aux céphalosporines de 3 ème génération 2002 2010 <1% 8,8% - Disparités importantes entre pays européens - Nette augmentation en France entre 2002 et 2010 Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). http://www.rivm.nl/earss/

La consommation d ATB en Europe Usage excessif et désordonné des antibiotiques

Consommation d ATB àl hôpital Consommations 2008 des ATB à usage systémique Source: EARSS 2010

Politique régionale de contrôle de l'antibiothérapie? Actions Régionales Missions du Centre MedQual Etat des lieux Enquête de pratique Veilles (consommations ATB/Résistances bactériennes) Formations annuelles Information Bibliothèque de référentiels Messages de Bon Usage Développement des évaluations de pratique Evaluation enquête transversale

Action MedQual Résultats régionaux Enquête transversale 2007 2010 2008 2009 2010 2011 Réseau croissant d Établissements de Santé 46 56 59 82 2007 n=49 2010 n=36 P Présence de référent en antibiothérapie dans les ES 68% 89% P<0,01 Organisation de formation sur le Bon Usage 16% 53% P<0,001 Réalisation d enquêtes de conformité des prescriptions 20% 70% P<0,001 Logiciel d aide àla prescription des ATB 14% 58% P<0,001 Recommandations locales d antibiothérapie 1ère intention 69% 95% P<0,001 Recommandations locales d antibioprophylaxie 71% 95% P<0,001 Dispensation d ATB avec analyse pharmaceutique 47% 80,5% P<0,001 F.Ollivier et al, 22 nd ESCMID, London 2012

Action MedQual Résultats régionaux Diminution de la consommation antibiotique 11,5% en 4 ans (2008 2011) cohorte de 24 ES DDD/1000JH 2008 2009 2010 2011 Hôpital < 100 lits n=4 Hôpital 100-300 lits n=12 Hôpital > 300 lits n=9 295,4 300,6 258,0 312,4 232,8 294,4 269,9 271,1 355,2 356,8 346,8 389,6 Total n=24 317,3 324,3 289,9 280,7 Depuis 2008, 24 ES ont envoyé leurs données de consommation et de résistances bactériennes 13,5% en 4 ans (2008 2011) sur l ensemble des établissements de santé de la Région F.Ollivier et al, 22 nd ESCMID, London 2012

Action MedQual Résultats régionaux Evolution de la consommation ATB àl échelle nationale Ansm juin 2012

Action MedQual Résultats régionaux Suivi des résistances bactériennes aux antibiotiques Couples bactéries / Antibiotiques Escherichia coli et fluoroquinolones Escherichia coli et cefotaxime /ceftriaxone Enterobacter cloacae et cefotaxime/ceftriaxone Pseudomonas aeruginosa et ceftazidime Pseudomonas aeruginosa et ciprofloxacine Pseudomonas aeruginosa et imipéneme Pays de la Loire % R Incidence (Strains R+I/1000PD) 2011 N=54 11,9 0,52 3,8 0,16 35,8 0,10 12,2 0,06 20,0 0,10 8,3 0,04 France % R Incidence* 2010 N=621 15,4 0,6 6,4 0,27 38,5 0,16 12,1 0,10 26,0 0,25 12,8 0,09 *données issues du Rapport ATB Raisin 2010 Taux de résistance bactérienne inférieurs aux données nationales

L antibiothérapie en psychiatrie

L antibiothérapie en psychiatrie

Les particularités en psychiatrie Les traitements L antibiothérapie en psychiatrie Effets anticholinergiques Hypo sialorrhée => Infections dentaires, candidoses. Rétention urinaire => Infections urinaires Sécheresse oculaire => Conjonctivites Ralentissement psychomoteur => Escarres Diabète, obésité => Mycoses

Les particularités en psychiatrie Les soins L antibiothérapie en psychiatrie Peu de gestes invasifs=> Facteur de risque limité Mais risque associés: Aux sondages intermittents=> Infections urinaires ECS (eau chaude sanitaire)=> Légionellose Problèmes d hygiène dentaire (aggravés par les AC)

Bon usage des antibiotiques en psychiatrie Organisation de la prescription Nominative, informatisée Protocoles d antibiothérapie/pathologie Antibiotiques réservés à certaines indications Appel àdes référents pour validation Utilisation de logiciel d aide àla prescription (ex: Antibiogarde électronique) Réévaluation de l antibiothérapie à48 72h

Bon usage des antibiotiques en psychiatrie Prévenir l émergence des BMR Limiter l usage des ATB aux infections Préférer l ATB à spectre le plus étroit Respecter les posologies et modalités d administration Respecter les indications d associations Réévaluation de l antibiothérapie et désescalade =résultats d antibiogramme Limiter la durée de l antibiothérapie curative

Bon usage des antibiotiques en psychiatrie Formation et information Connexion informatique: Microbiologie+PUI+services cliniques Information sur la consommation antibiotique et résistances bactériennes en CME, CAI et CLIN Programme de formation des professionnels = notamment à l arrivée dans l ES

Action MedQual Résultats régionaux en Psychiatrie Evolution de la consommation nationale des ATB en psychiatrie* 160 140 59 60 63 70 60 NB ES 120 100 80 60 40 50 40 30 20 Nb de DDJ/1000JH (médiane) 20 10 0 Evolution de 0 la consommation ATB en psychiatrie- Région PL Nb d'es 2008 2009 2010 58,26 ConsoATB 16 52,66 * Données issues d ATB RAISIN 2010 14 44,61 12 36,48 10 NB ES 8 6 4 2 60 50 40 30 20 10 Nb de DDJ/1000JH (médiane) 0 Nb d'es 2008 2009 2010 2011 ConsoATB 0

Action MedQual Résultats régionaux en Psychiatrie 25 Evolution des consommations ATB en psychiatrie PL (médiane) 23,5 20 21,2 18,0 19,2 DDJ/1000JH 15 10 12,3 16,1 12,4 12,8 9,7 5 0 7,0 4,8 4,7 3,9 0,9 2,6 2,1 2,0 1,0 0,9 1,1 2008 2009 2010 2011

Bon usage des ATB=Moindre usage A retenir pour agir La présence de bactéries dans les urines n est pas synonyme d infection Ni BU ni ECBU systématique sans symptôme = JAMAIS de BU sur urines sur sonde

Bon usage des ATB=Moindre usage A retenir pour agir Le traitement initial est toujours un traitement probabiliste La réévaluation du traitement doit être systématique à 72h en fonction des résultats de l ECBU Savoir changer une équipe qui gagne! (on peut faire écolo..il faut simplifier chaque fois pour limiter la pression de sélection) Un large spectre ne signifie pas un traitement plus efficace mais signifie plus de pression de sélection

Bon usage des ATB=Moindre usage A retenir pour agir Pas d écouvillon pour les ulcères et les escarres Les soins locaux vers la cicatrisation dirigée avant tout La colonisation n est pas une infection Les seuls prélèvements pertinents sont des prélèvements profonds: aspiration à l aiguille ou biopsie de bord d ulcère La présence de bactéries résistantes ne signe pas l infection et ne justifie pas de tentatives d éradication

Bon usage des ATB=Moindre usage A retenir pour agir Le HIT parade des germes: Pneumocoque/Haemophilus/Grippe et virus Attention dans les bronchites => Pas d antibiothérapie systématique Réévaluer l efficacité clinique à 48-72 heures Optimiser la couverture vaccinale (grippe et pneumocoque) La vaccination des soignants protège les patients

POUR VOUS AIDER Conseils en ligne MedQual Accès à l avis d un infectiologue Site internet Arbres décisionnels issus des référentiels d antibiothérapie Outils de Bon Usage: Interactions «Antibiotiques et antipsychotiques» Modification de la forme galénique des antibiotiques pour les personnes ayant des difficultés à avaler Modalités de conservations de formes multidoses Interactions «Antibiotiques et Aliments» Adaptation de posologie des ATB chez l insuffisant rénal

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