Les objectifs : LUXATION TRAUMATIQUE DE L EPAULE 1. Savoir faire le diagnostic radio-clinique d une luxation antéro-interne de l épaule. 2. Savoir rechercher les éventuelles complications post traumatiques d une luxation antéro-interne de l épaule. 3. Connaitre les complications évolutives d une luxation antéro-interne de l épaule. 4. Connaitre la conduite thérapeutique face à une luxation antéro-interne de l épaule. 5. Connaitre les autres formes anatomiques des luxations traumatiques de l épaule. I-INTRODUCTION: Elle se définit par la perte complète et permanente des rapports normaux entre les surfaces articulaires de la scapulo-humérale. C'est la plus fréquente des luxations traumatiques. Elle survient surtout chez l'adulte jeune C'est une urgence thérapeutique. Son pronostic est en général favorable mais l'évolution peut être marquée par l'installation d'une instabilité chronique. II- RAPPEL ANATOMIQUE : La glène est plate (fig1), sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien (fig2). La stabilité est assurée par la capsule articulaire, les ligaments gléno- huméraux et par les muscles péri-articulaires en particuliers les muscles de la coiffe des rotateurs. fig1 fig2
III - ANAPATH : On distingue 4 types de la luxation selon le sens du déplacement de la tête humérale par rapport à la glène (fig3). Les luxations antérieures sont les plus fréquentes. IV - TYPE DE DESCRIPTION: Luxation antéro-interne récente non compliquée. A) Mécanisme: Le plus souvent indirecte suite à une chute sur la main, épaule en abduction et en rotation externe (fig6) plus typiquement une armé contré du membre supérieur. B) Etude clinique: Fig6 L'interrogatoire détermine le terrain et les circonstances de l'accident. L'impotence fonctionnelle est totale avec attitude du traumatisé du membre supérieur. Le signe de l'épaulette se traduit par la perte du galbe arrondie de l'épaule avec le deltoïde qui tombe verticalement sous la saillie de l'acromion. On note également, un comblement du sillon delto-pectoral et une vacuité de la glène enfin l étude la mobilité note une abduction rotation externe irréductible (signe de Berger) (fig7). Le reste de l examen doit éliminer une complication vasculo-nerveuse et d autres lésions traumatiques associées. Fig7
C) Etude radiologique : Le bilan radiologique est indispensable avant toute tentative de réduction même en cas de diagnostic clinique évident. Il faut demander une radiographie de l'épaule de face en double obliquité et un profil axillaire (fig8). Le bilan radiologique permet d'affirmer le diagnostic et de le documenté (fig9) et surtout aussi il permet d'éliminer une fracture associée à la luxation. D) Evolution Fig8 fig9 Souvent favorable après une luxation non compliquée traitée correctement mais des complications peuvent survenir à savoir : Raideur de l'épaule: souvent dans le cadre d'une algodystrophie post traumatique. L'instabilité post traumatique se traduit par une luxation antérieure récidivante, les récidives des luxations se faisant de plus en plus facilement et fréquemment. Cette complication touche surtout les sujets jeunes (moins de 20 ans) et a plus de risque de survenir lorsque le traumatisme causal de la première luxation a été minime. E) Traitement La réduction doit se faire en urgence, elle doit être douce et atraumatique. Elle se fait généralement à vif sur un malade rassuré éventuellement après lui avoir administré un tranquillisant. En cas d'échec le recours à l'anesthésie générale devient nécessaire. Plusieurs manœuvres de réduction ont été décrites, le principe est une traction en abduction du membre supérieur associée à une rotation externe puis adduction rotation interne (fig17), une pression directe sur la tête humérale au niveau axillaire peut faciliter la réduction.
Traction Rot externe Adduction Rot interne Fig17 Après réduction, un bilan radioclinique est indispensable pour s'assurer de la qualité de la réduction et de l'absence de complications secondaires aux manœuvres de réduction. Une immobilisation coude au corps (fig18) pendant trois semaines est alors pratiquée suivie d'une rééducation qui a deux buts: Récupérer une mobilité et une fonction normale de l'épaule Travail de la proprioception et renforcement du sous scapulaire pour éviter les récidives. Fig18 V - FORMES CILINIQUES : A) Formes compliquées des luxations antérieures : Une luxation antérieure de l épaule peut être associée à d autres lésions osseuses et ou extra-osseuses qui peuvent influencer la conduite à tenir et le pronostic. Une fracture du trochiter (fig10) peut s'associer à une luxation antérieure de l'épaule, le déplacement est souvent important, le trochiter aura tendance à reprendre sa place après la réduction de la luxation. Une fracture du rebord antéro-inférieur de la glène est une lésion fréquente (fig 11). Une vraie fracture de la glène peut être à l'origine d'une luxation incoercible.
Une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus (fig12). Une rupture de la coiffe des rotateurs dont le diagnostic se fait secondairement devant des suites anormalement longs et douloureux (fig13). fig10 fig11 fig12 fig13 Des complications vasculo-nerveuses pour citer en particulier la paralysie du nerf circonflexe à l'origine d'une anesthésie du moignon de l'épaule et du déficit moteur du deltoïde (fig14). B) Formes anatomiques : fig14 a) Les luxations postérieures Se voit souvent dans un contexte particulier à savoir après crise épileptique ou après électrocution, mais se voient aussi dans le cadre d un AVP ou d autres traumatismes violents. Le diagnostic est souvent fait tardivement. Sur le plan clinique, à part la douleur et l impotence fonctionnelle, il faut savoir qu il n y a pas de modification du galbe de l épaule comme après une luxation antérieure, par contre une limitation de la rotation externe de l épaule est fortement évocatrice. Sur le plan radiologique, la radiographie de face de l épaule montre une superposition entre la glène et la tête humérale avec une interligne articulaire qui n est plus visible (fig15), et sur le profil, la tête humérale siège en arrière de la cavité glénoïdienne qui est vide (fig16). Fig15 fig16
b) Les luxations inférieures Rares, appelées aussi luxation ERECTA, le blessé se présente aux urgences avec une attitude en abduction irréductible du bras. c) Les luxations supérieures Sont exceptionnelles et nécessite obligatoirement une fracture au niveau de la voûte acromio-claviculaire pour que la tête humérale puisse se déplacer vers le haut. Evaluation : I. Lors d'un match de handball, un joueur de 19 ans, est victime d'un traumatisme de l'épaule droite entraînant une luxation antéro-interne. I. Lors de l'examen clinique, devant ce tableau quels sont les éléments en faveur du diagnostic énoncé? Signe de l épaulette Attitude en abduction rotation externe irréductible Comblement du sillo delto-pectoral Attitude en adduction rotation interne irréductible Une douleur provoquée par l'abduction activée contrariée II. Le diagnostic clinique de la luxation était évident et le patient avait trop mal. Fautil d emblé réduire la luxation ou plutôt faire au préalable un bilan radiologique? Faire d emblé la réduction Pratiquez le bilan radiologique avant la réduction III. Cochez ci-dessous les propositions qui argumentent votre réponse précédente : Le diagnostic est cliniquement évident, le bilan radiologique est inutile. Le bilan radiologique permet d'affirmer le diagnostic Le diagnostic est clinique évident et réduction doit se faire en urgence avant tout exploration radiologique Le bilan radiologique permet de documenté la luxation Le bilan radiologique permet d'éliminer une fracture associée à la luxation. IV. Un bilan radiographique «réalisé avant ou après réduction» il comporte : Une épaule de face en double obliquité
Une épaule de face en abduction contrariée Profil axillaire de l épaule Profil glénoïdien de l épaule Profil trans-thoracique de l épaule V. La réduction de la luxation a été réalisée et l épaule a été immobilisée pendant trois semaines par un bandage coude au corps. Un an après, en se coiffant, il présente une récidive de la luxation. L'interrogatoire retrouve plusieurs épisodes de subluxation antérieure spontanément réductibles. Ce patient présent : Une rupture post traumatique de la coiffe des rotateurs. Un conflit sous acromial. Une instabilité antérieure post traumatique de l épaule. Une déficience du muscle deltoïde. Une paralysie du nerf circonflexe II. Après luxation antérieure de l épaule, la paralysie du nerf circonflexe, se traduit par : Une anesthésie du moignon de l'épaule Une paralysie du muscle deltoïde Une attitude en col de cygne Un déficit de la rotation interne de l épaule. Un déficit de la pronation active III. La luxation postérieure de l épaule passe souvent inaperçue, Cochez le(s) signe(s) clinique(s) particulièrement évocateur(s) de cette luxation face à un traumatisé de l épaule : Une attitude en rotation externe irréductible. Une limitation de la rotation externe de l épaule. Une vacuité de la glène. Une déformation de l épaule. IV. Quelle est la lésion traumatique qui est le plus souvent responsable d'une paralysie du nerf circonflexe? fracture du col anatomique de l'humérus
fracture de la clavicule fracture du trochiter luxation acromio-claviculaire luxation antéro-interne de l'épaule