VNI ET TRAUMATISMES THORACIQUES P. Beuret Réanimation polyvalente Lyon 02/06
LESIONS RESPONSABLES D IRA Fractures costales Volet costal Pneumo/hémothorax Contusion pulmonaire Douleur Mouvement paradoxal Limitation des volumes mobilisés Rupture alvéolo-capillaire Hypoventilation alvéolaire régionale Mélange air-sang Collapsus alvéolaire Hypoventilation alvéolaire globale Effet shunt
LESIONS SOUVENT ASSOCIEES Pneumothorax Contusion pulmonaire Hémothorax Fracture costale
QUELLE PLACE POUR LA VNI? PRIORITE AUX LESIONS VITALES IMMEDIATES Lésions cérébrales Lésions de la crosse aortique Lésions hémorragiques intra-abdominales
PRIORITE A L INTUBATION SI DETRESSE RESPIRATOIRE Contusion pulmonaire bilatérale hypoxémiante
PRIORITE AUX DRAINAGES DES EPANCHEMENTS Pneumothorax compressif Volet costal
La VNI s adresse aux patients: sans trouble de conscience stables hémodynamiquement drainés en cas d épanchement compressif et analgésiés
INTERET DE LA VNI Conférence de consensus internationale 2000 VNI en pression positive dans l insuffisance respiratoire aigue Rien n est dit sur les patients victimes de traumatisme thoracique!
EVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE Fixation chirurgicale de la paroi thoracique Ventilation invasive «Stabilisation pneumatique interne» PAV Sédation Ventilation non-invasive h Approche non-invasive Analgésie
MODALITES DE VNI - CPAP Fractures costales Volet costal Pneumo/hémothorax Contusion pulmonaire Douleur Mouvement paradoxal Limitation des volumes mobilisés Rupture alvéolo-capillaire Hypoventilation alvéolaire régionale Mélange air-sang Collapsus alvéolaire CPAP Hypoventilation alvéolaire globale Effet shunt
Contusions pulmonaires prédominantes (n = 33) O2 CPAP + 8 cm H2O Fréquence respiratoire 23 + 6 20 + 5 ph 7.44 + 9.04 7.41 + 0.04 PaCO2 35 + 5 38 + 4 PaO2/FIO2 131 + 10 345 + 59 * Hurst JM, J Trauma 1985; 25(11):1065-8
MODALITES DE VNI - VSAIPEP Fractures costales Volet costal Pneumo/hémothorax Contusion pulmonaire Douleur Mouvement paradoxal Limitation des volumes mobilisés Rupture alvéolo-capillaire Hypoventilation alvéolaire régionale Mélange air-sang AI Collapsus alvéolaire PEP Hypoventilation alvéolaire globale Effet shunt
Fractures multiples de côtes prédominantes ( n = 30) O2 2 l/min VSAIPEP 30 FIO2 30% PaO2 73 [66-79] 93 [85-106] PaCO2 52 [49-57] 43 [38-48] Walz M, Unfallchirurg 1998; 101:527-36
SUCCES / ECHEC DE LA VNI IRA clinique avec PaO2/FIO2 < 200 - VSAIPEP Antonelli M, Int Care Med 2001; 27: 1718-28
VNI versus VENTILATION INVASIVE Fractures multiples de côtes et toux insuffisante Randomisation CPAP Ventilation invasive + + Analgésie péridurale ou bloc intercostal Sédation-analgésie Bolliger CT, Chest 1990; 97: 943-48
CPAP V. INVASIVE ( n = 36) ( n = 33) PaO2/FIO2 admission 294 + 78 266 + 63 Intubation Durée ventilation 1/36 4.5 + 2.3 33/33 7.3 + 3.7 * Pneumonie 14 % 48 % * Décès 0 % 6 % Bolliger CT, Chest 1990; 97:943-48
Fractures multiples de côtes ou volet costal en IRA [FR > 25/min et SpO2 < 90 % sous O2 10 l/min] Randomisation CPAP Ventilation invasive + + PCA de morphine Sédation-analgésie Gunduz M, Emerg Med J 2005; 22: 325-29
CPAP V. INVASIVE ( n = 22) ( n = 21) Intubation 0/22 21/21 Pneumonie 9 % 48 % * Décès 9 % 33 % Gunduz M, Emerg Med J 2005; 22: 325-29
Donc, la VNI paraît indiquée en première intention chez le patient traumatisé thoracique en IRA (CPAP ou VSAIPEP)
L indication de VNI doit rester clinique
SPECIFICITES DE LA VNI CHEZ LES TRAUMATISES THORACIQUES CONTRE-INDICATIONS - Fracture faciale de l étage antérieur. instable. avec pneumocéphalie (Klopfenstein CE, Chest 1980; 78:656-7) - Plaies du pharynx ou de l oesophage
PROBLEMES D INTERFACE - En cas de traumatisme cervical associé / minerve - En cas de traumatisme facial: Masque buccal
PROBLEMES D INTERFACE Masque Inspir aid Casque => Adapter l interface
RISQUE BAROTRAUMATIQUE? BTS Guideline,NIV in acute respiratory failure.thorax 2002;57:192-211 Pneumothorax secondaire Bolliger, Chest 1990 CPAP 5 2 / 20 Gunduz, Emerg Med J 2005 CPAP 10 0 / 11 Xirouchaki, Respiration 2004 EPAP 8 / IPAP 11 0 / 22
Pseudokyste traumatique Risque minime de complications mécaniques sous ventilation (pneumothorax, compression parenchymateuse) Melloni G, J Trauma 2003;54:737-43 / Moore FA, J Trauma 1989;29:1380-5
ANALGESIE = POINT-CLEF DE LA PRISE EN CHARGE - La majorité des traumatisés thoraciques ont une atteinte pariétale -L analgésie:. améliore la tolérance de la VNI. améliore la tolérance de la ventilation spontanée hors VNI - Morphiniques intra-veineux / Bloc intercostal / Analgésie intrapleurale / Analgésie péridurale Karmakar MK, J Trauma 2003; 54: 615-625