ED d uro-néphro n 3 Lundi 15 décembre à 13h30 Professeur Oberlin Ronéotypé par Pauline Larnaudie La région rétropéritonéale 1
Plan du cours : I. Présentation de la région rétropéritonéale II. Parois postérieures de la région rétropéritonéale III. Ligament lombo-costal IV. Vues antérieures du rachis V. Territoires sensitifs des différents nerfs du plexus lombo-sacré VI. Système nerveux végétatif VII. Passage transdiaphragmatique des éléments rétropéritonéaux VIII. Anatomie interne du rein IX. Vascularisation des reins et des surrénales 2
I. Présentation de la région rétropéritonéale Coupe d un viscère abdominal 1 : Viscère abdominal 2 : Cavité péritonéale 3 : Région rétropéritonéale Les viscères sont reliés à la paroi postérieure de l abdomen par un système de mésos, qui permet les apports artériels (en provenance de l aorte abdominale) et le retour veineux en direction de la veine cave inférieure. Le viscère est recouvert de péritoine viscéral qui se réfléchit avec le péritoine pariétal. La région rétropéritonéale est située entre le rachis et la paroi postérieure en arrière et la cavité abdominale en avant (région hachurée sur le schéma). Elle contient les principaux vaisseaux de l abdomen et un certain nombre d autres structures, représentées sur le schéma suivant. 3
Vue antérieure 1 : Rein 5 : Chaîne sympathique 2 : Uretère 6 : Lymphonœuds 3 : Aorte abdominale 7 : Nerfs du plexus lombo-sacré 4 : Veine cave inférieure Flèches : zones de communication La limite postérieure de la région rétropéritonéale est la colonne dorso-lombaire, qui donne naissance à des nerfs sensitifs et moteurs du plexus lombo-sacré. Niveaux osseux repères (importants pour les vues scanner) : Apophyses transverses de L3 : repère de l extrémité inférieure des reins, Les crêtes iliaques sont à hauteur de L4. La région rétropéritonéale contient : La partie haute du système urinaire, avec les reins et les voies excrétrices. Le rein droit est légèrement plus bas que le rein gauche car refoulé par la masse hépatique : situé entre l apophyse transverse de L3 et le bord inférieur de la 11 ème côte (côte flottante). Les reins sont obliques en bas et en dehors car ils sont posés sur les bords latéraux des deux muscles psoas-iliaques (en effet, le bord externe du psoas est oblique en bas et en dehors). Ces muscles étant enveloppés d une petite couche de graisse, le bord externe du psoas est bien vu sur un ASP. Comme on discerne aussi très bien les repères osseux sur un ASP, on peut facilement situer l aire de projection du rein. Les voies excrétrices se projettent en regard des apophyses transverses (c est donc là qu il faut regarder sur un ASP lorsque l on recherche un calcul). 4
L aorte traverse la jonction entre le thorax et l abdomen au niveau du diaphragme et devient l aorte abdominale au niveau du disque T11-T12. Elle passe alors sous un arc tendineux, leligamentarqué, qui s applique sur elle et qui peut provoquer un rétrécissement aortique. Elle se divise au niveau du disque L4-L5 pour donner les deux artères iliaques, qui passent à mi-distance entre l épine iliaque et le pubis sous le ligament inguinal. Les veines iliaques sont situées à l intérieur de la fourche aortique, elles se réunissent un peu plus bas que l aorte ne se divise (en L5) pour former la veine cave inférieure. Cette dernière va remonter en s orientant vers l avant : elle traversera le diaphragme en T10, donc plus haut que l aorte (voir explication sur le schéma suivant). Vue de profil du rachis et du diaphragme Le diaphragme forme une coupole, donc si la veine se décale vers l avant, elle traversera le diaphragme par un orifice situé plus haut que l orifice aortique. La chaîne sympathique, Des vaisseaux lymphatiques, qui sont satellites du système artériel. Ils se collectent dans des nœuds lymphatiques que l on trouve le long de l aorte, au niveau de l émergence des branches viscérales. Les vaisseaux se collectent ensuite dans le conduit thoracique, qui traverse le diaphragme avec l aorte et se jette dans la veine subclavière gauche. La région rétropéritonéale communique avec d autres régions, ce qui implique une dissémination possible des tumeurs et des infections : - il peut y avoir une dissémination dans les mésos ; - il existe une communication avec la racine de la cuisse sous le ligament inguinal ; - il peut y avoir une extension dans le petit bassin par un passage sous le muscle élévateur de l anus ; - et enfin il y a une communication transdiaphragmatique et à travers les orifices vasculaires du diaphragme. 5
II. Parois postérieures de la région rétropéritonéale Vue postérieure 1 : Muscle oblique externe 2 : Muscle oblique interne 3 : Muscle transverse 4 : Muscle grand dorsal et son aponévrose 5 : Muscle dentelé postérieur 6 : Muscles érecteurs du rachis Cette vue met en place les repères palpables lors d un examen postérieur, qui constitue la base de l examen lombaire : il permet d apprécier l état du système urinaire supérieur (recherche d un gros rein douloureux, par exemple) et de savoir où ponctionner s il y a un épanchement dans les culs-de-sac péritonéaux. Ces repères palpables sont donc : - les épines iliaques postérieurs, très saillantes ; - les 5 apophyses épineuses lombales, qui permettent de se repérer (pour faire un ponction lombaire, par exemple) Les muscles qui constituent les parois latérales de l abdomen sont les muscles larges de l abdomen : - Le plus superficiel est le muscle oblique externe, qui s insère sur les extrémités des deux côtes flottantes (en formant un arc d insertion entre les deux côtes), puis il s enroule pour contourner la paroi abdominale. Ses fibres musculaires sont obliques en bas et en dehors. 6
- Plus en profondeur, on a le muscle oblique interne, qui a une obliquité inversée (en bas et en dedans). - Le plus profond est le muscle transverse, dont les fibres sont horizontales. Plus en arrière, il y a le muscle grand dorsal, qui est le plus grand muscle de l organisme : il s insère en haut sur l humérus, et va jusqu à la partie postérieure de la crête iliaque en bas. Il se termine par une aponévrose très épaisse qui s insère au niveau des apophyses épineuses, de la crête iliaque et du bord supérieur du sacrum. On a un espace triangulaire, le triangle de Jean-Louis Petit, compris entre le bord médial de l oblique externe et le bord latéral du grand dorsal : c est une zone de faiblesse où peuvent se produire des hernies postérieures des viscères abdominaux. C est donc une zone à palper si on suspecte une occlusion du grêle. Le muscle dentelé postérieur s insère sur les apophyses transverses. Dans la gouttière entre les apophyses épineuses et les apophyses transverses, on trouve une masse musculaire formée par les muscles érecteurs du rachis. Ils sont situés en profondeur, au contact des corps osseux. Ils se fixent en bas sur le sacrum. Cette vue postérieure montre la voie d abord chirurgical des reins et de la région rétropéritonéale. 7
III. Le ligament lombo-costal Vue postérieure Niveau repère inférieur du rein : apophyse transverse de L3. Le ligament lombo-costal renforce l aponévrose du transverse. Il a deux composantes : - un premier faisceau fibreux tendu entre l apophyse transverse de L1 et la 12 ème côte (côte flottante), - un deuxième faisceau fibreux entre l apophyse transverse de L2 et la 11 ème côte (côte flottante). Pour aborder le pôle supérieur des reins, il faut couper ces ligaments et, le plus souvent, réséquer les côtes flottantes. 8
IV. Vues antérieures du rachis 1 : Artères phréniques 2 : Tronc coeliaque 3 : Artère mésentérique supérieure 4 : Artères rénales 5 : Artères génitales 6 : Artère mésentérique inférieure Branches vasculaires issues de l aorte abdominale : Les artères phréniques au niveau de T11, qui se développent à la face inférieure du diaphragme ; Le tronc coeliaque naît au niveau de T12, il se divise très vite en trois segments : l artère splénique, l artère gastrique gauche et l artère hépatique commune ; En L1, on trouve les deux artères rénales (avec une petite différence de niveau : l artère rénale droite est un peu plus basse que la gauche) qui partent latéralement, et en avant on trouve l artère mésentérique supérieurequi part obliquement en bas et en avant (vascularisation de l intestin grêle et du côlon droit) ; Les artères génitales au niveau de L2 : artères ovariques chez la femme et testiculaires chez l homme. Les artères naissent assez haut par rapport à la position anatomique des testicules car lors du développement embryologique, les gonades apparaissent au niveau de L2 avant de descendre au niveau des bourses. Ainsi, un cancer du testicule ne formera pas d adénopathies ni de métastases au niveau inguinal. Les localisations secondaires seront donc à rechercher au niveau de L2. L artère mésentérique inférieure naît au niveau de L3. 9
La moelle thoracique inférieure et lombo-sacrale doit sa vascularisation à l artère d Adamkiewicz, qui est une branche d une artère intercostale directement issue de l aorte abdominale. La moelle n est donc pas très bien vascularisée, il n y a pas de connexion avec l aorte à tous les niveaux intervertébraux. L artère d Adamkiewicz est donc cruciale pour la vascularisation de la moelle. C est pourquoi il faut être extrêmement prudent lors d opérations chirurgicales dans cette région, afin de ne pas la sectionner (cela pourrait entraîner une paraplégie par ischémie médullaire). 1 : Artères rénales 2 : Artères lombales 3 : Artère d Adamkiewicz Le système veineux : Les veines iliaques sont situées à l intérieur des artères iliaques et se réunissent au niveau de L5 pour former la veine cave supérieure qui s écarte en dehors par rapport à l aorte. Au niveau du pédicule rénal, le plan veineux est situé en avant du plan artériel. La veine rénale gauche suit un trajet particulier : elle passe sous l artère mésentérique supérieure au niveau de la pince aorto-mésentérique pour rejoindre la veine cave inférieure. Des éléments nerveux appartenant au système nerveux autonome suivent ces vaisseaux. 10
Vue antérieure A : Nerf ilio-hypogastrique Muscle ilio-psoas : B : Nerf ilio-inguinal 1 : Chef corporéal du psoas C : Nerf cutané latéral de la cuisse 2 : Chef transversaire du psoas D : Nerf génito-fémoral 3 : Chef iliaque E : Nerf fémoral F : Nerf obturateur On trouve des nerfs rachidiens issus du plexus lombo-sacré : - La racine issue de L1 se divise en deux branches : les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal (ce sont des nerfs destinés à la sensibilité de la racine de la cuisse) ; - La racine issue de L2 donne le nerf cutané latéral de la cuisse et le nerf génito-fémoral qui innerve la région autour de l artère fémorale ; - Les racines antérieures L2, L3 et L4 donnent le nerf fémoral qui passe sous le ligament inguinal pour innerver la loge antérieure de la cuisse (c est le nerf de l extension du genou) ; - Les contingents postérieurs de L2, L3 et L4 donnent le nerf obturateur qui chemine le long de la paroi pelvienne pour réapparaître au niveau du canal sous-pubien. Il innerve la loge interne de la cuisse (nerf de l adduction). 11
Le muscle psoas-iliaque: - L iliaque s insère dans la fosse iliaque interne. - Le psoas s insère sur le rachis : sur le corps des vertèbres (insertions corporéales) et sur les apophyses transverses, plus en profondeur (insertions transversaires). Au niveau des vertèbres, le chef corporéal du psoas s insère à cheval sur les disques intervertébraux de T12 à L4 en formant une arcade entre deux insertions successives. Cette arcade permet le passage de certains éléments : les artères et les veines lombales. Le chef transversaire s insère sur les apophyses transverses des vertèbres lombales. Le plexus lombal se trouve entre les deux plans du muscle psoas. - L iliaque et le psoas se réunissent, passent sous l arcade fémorale et s insèrent sur le petit trochanter. C est le principal fléchisseur de la hanche. L appendicite est une pathologie fréquente dans la région rétropéritonéale, elle peut entrainer une inflammation et une contracture du psoas (psoïtis), ce qui amène la hanche en flexion incoercible. Le système veineux contribue à former une large voie d anastomose dorsale entre les veines caves supérieure et inférieurepar la formation d une veine assez volumineuse : la veine lombale ascendante, quialimente le système azygos. Ce système acquiert toute son importance lors d une thrombose de la veine cave inférieure. Si celle-ci est bloquée en sus-rénal, le système anastomotique assure le retour veineux vers la veine cave supérieure. C est donc un système de suppléance. 12
V. Territoires sensitifs des différents nerfs 1 : Nerf cutané-latéral de la cuisse 2 : Nerf ilio-hypogastrique 3 : Nerf génito-fémoral 4 : Nerf ilio-inguinal Ils sont importants à connaître lors d un examen neurologique. - Le nerf ilio-hypogastrique est un nerf mixte qui innerve la partie externe de la racine de la cuisse et participe à l innervation des crémastériens ; - Le nerf ilio-inguinal innerve la partie interne de la racine de la cuisse ; - Le nerf cutané latéral de la cuisse est purement sensitif et innerve la région latérale de la cuisse ; - Le nerf génito-fémoral est un nerf mixte qui innerve la région antérieure et médiale de la racine de la cuisse sur un plan sensitif et qui participe à l innervation motrice des crémastériens. - Le nerf fémoral donne deux branches sensitives : les nerfs cutanés intermédiaire et médial de la cuisse, responsables de la sensibilité de la face antérieure de la cuisse. - Le nerf obturateur assure l innervation sensitive de la face interne du genou et l innervation motrice des adducteurs. 13
VI. Le système nerveux végétatif Le système nerveux végétatif est composé de deux contingents antagonistes : - orthosympathique, sous la dépendance de médiateurs adrénergiques ; - parasympathique, sous la dépendance de médiateurs cholinergiques. Les centres sont situés au niveau de la moelle et du tronc cérébral. Les deux systèmes sont formés de deux neurones : un neurone pré-ganglionnaire dont le corps cellulaire est situé dans les centres et un neurone post-ganglionnaire dont le corps cellulaire est situé dans un ganglion et qui se termine dans l organe. L ensemble des viscères reçoit une innervation de ces deux contingents. Les centres du système nerveux sympathique se situent au niveau médullaire, entre C8 et L2. Un premier neurone quitte la moelle pour rejoindre la chaine sympathique latéro-vertébrale. Celle-ci se présente comme un chapelet de ganglions, elle s étend de la base du cou jusqu au coccyx. Les neurones se distribuent ensuite à l ensemble des organes cibles. Certains neurones se regroupent pour aller jusqu au cœur, à la trachée, à l estomac, à l intestin grêle, au côlon et à la vessie. 14
La synapse entre les neurones pré- et post-ganglionnaire ne se fait pas au même endroit selon le niveau : Au niveau cervical et thoracique, la jonction se fait dans la chaîne sympathique ; Au niveau abdominal ou pelvien, la jonction se fait entre la chaîne sympathique et le viscère, ce qui constitue des ganglions. Les ganglions coeliaques forment deux amas neurologiques autour du tronc coeliaque (anciennement appelés ganglions semi-lunaires). Les ganglions mésentériques supérieurs et inférieurs se trouvent respectivement près de la racine des artères mésentériques supérieure et inférieure. - Les centres du système nerveux parasympathique sont situés de manière bipolaire : dans le tronc cérébral (C3, C7, C9, C10) et dans la moelle sacrale (S2, S3, S4). Le noyau de C10 est le nerf vague, c est le principal nerf parasympathique qui innerve tous les viscères du thorax et de l abdomen. La partie distale du côlon, le rectum et le tractus urinaire sont innervés par les racines issues de S2, S3, S4 C est également un système à deux neurones. L articulation se fait dans le viscère (le 2 ème neurone est donc très court), sauf au niveau pelvien où on observe un ganglion hypogastrique. 15
VII. Passage trans-diaphragmatique des éléments rétropéritonéaux 1 : Muscle diaphragme 12 : Œsophage 2 : Piliers du diaphragme 13 : Nerf vague 3 : Orifice œsophagien 14 : Ganglions coeliaques 4 : Orifice aortique 15 : Ganglions mésentériques supérieurs 5 : Aorte abdominale 16 : Ganglions mésentériques inférieurs 6 : Artères phréniques 17 : Chaîne sympathique 7 : Tronc coeliaque 18 : Veine lombale ascendante 8 : Artère mésentérique supérieure 19 : Muscle psoas 9 : Artères rénales 10 : Artères gonadiques 11 : Artère mésentérique inférieure 16
1. Le diaphragme présente trois groupes d insertions musculaires : - une partie sternale en avant ; - une partie costale ; - une partie lombale en arrière. Insertion lombale : En arrière, le diaphragme s insère sur la face antérieure des corps vertébraux par deux arcs tendineux appelés les piliers du diaphragme, situés essentiellement au niveau de L2. L aorte abdominale passe entre ces deux piliers. - Le pilier droit s insère sur L1, L2 et L3. - Le pilier gauche est moins volumineux. Cette partie tendineuse se poursuit par des fibres musculaires qui se croisent au niveau du disque T11-T12 (passage de l aorte). Le ligament arqué est déterminé par le bord médial des piliers du diaphragme. Les fibres forment ensuite une courbe créant un deuxième orifice destiné au passage diaphragmatique de l œsophage en T10 (qui fait partie des systèmes antireflux). Insertion costale : Sur les apophyses transverses de L1 et les côtes, avec formation d arcades entre deux insertions successives. Ces arcades délimitent des zones de passage entre l étage thoracique et l étage abdominal. Le muscle psoas passe sous l arcade tendue entre L2 et l apophyse transverse de L1. 2. Les branches issues de l aorte : - Les artères phréniques ; - Le tronc coeliaque au niveau de T12 ; - Les artères rénales et l artère mésentérique supérieure au niveau de L1 ; - Les artères gonadiques en L2 ; - L artère mésentérique inférieure au niveau de L3. 3. Structures nerveuses Au contact du tronc coeliaque, on trouve les ganglions coeliaques de forme semi-lunaire. - L afférence sympathique traverse le diaphragme et arrive aux ganglions coeliaques par leur corne externe ; - L afférence parasympathique arrive par le nerf vague qui traverse le diaphragme avec l œsophage. Elle alimente les ganglions semi-lunaires par leur corne interne. - Les efférencesprennent la forme d un lacis nerveux qui va en direction des autres branches de l aorte abdominale et qui suivent ces artères pour aller innerver les viscères. On trouve d autres ganglions du même type : - Le ganglion mésentérique supérieur - Le ganglion mésentérique inférieur. La chaîne sympathique passe par un autre orifice du diaphragme. 4. La veine lombale ascendante Elle se trouve au contact du psoas et passe à l étage thoracique en empruntant la même arcade que le psoas. 17
VIII. Anatomie interne du rein 1 : Artère rénale 2 : Veine rénale 3 : Petits calices 4 : Grands calices 5 : Corticale 6 : Capsule rénale Les cavités excrétrices naissent au niveau des calices (zone où convergent les néphrons) et se poursuivent par le pyélon, puis l uretère. Les voies excrétrices intra-rénales ont une forme de corail. Si un calcule se forme au niveau de ces voies intra-rénales, celui-ci moulera la structure interne du pyélon et des voies calicienneset sera dit «coralliforme». Ce type de calculs est le plus difficile à retirer et le retrait se fait souvent par chirurgie. L artère rénale donne une branche postérieure supérieure et deux branches antérieures. Le système veineux est situé en avant du système artériel. La partie antérieure des voies excrétrices est donc recouverte par les vaisseaux (la chirurgie intra-rénale se fait préférentiellement par l arrière, par exemple pour retirer les calculs coralliformes). 18
Le rein est entouré de la capsule rénale, qui est une enveloppe de solidité. Certains traumatismes très violents peuvent entraîner des fractures du rein, c est-à-dire une rupture de la capsule. Les variations rénales (peu fréquentes) : - On peut avoir un seul rein ; - Un rein ectopique (par exemple un rein pelvien) ; - Les deux reins peuvent être associés et former un rein unique. Ce rein aura une forme en fer à cheval. Les variations de l appareil excréteur sont beaucoup plus fréquentes : - On peut avoir, par exemple, un double pyélon avec deux uretères qui peuvent avoir des abouchements séparés dans la vessie. Les variations de la jonction uretères-vessie : - Abouchement normal : à la partie postérieure de la vessie, les deux uretères très proches, avec un système anti-reflux. - Si le système anti-reflux ne fonctionne pas, on peut avoir des infections ascendantes qui gagnent le rein et qui causent des pyélonéphrites. - Ces anomalies de l abouchement peuvent exister de façon congénitale. On peut observer, chez un nouveau-né, une dilatation des uretères et des infections précoces qui aboutissent à une insuffisance rénale très grave. 19
IX. Vascularisation du rein et des surrénales 1 : Artères phréniques 6 : Veines surrénales 2 : Artères surrénales supérieures 7 : Veines rénales 3 : Artère surrénale moyenne 8 : Veines gonadiques 4 : Artère surrénale inférieure 5 : Artère rénale La veine cave inférieure reçoit les veines rénales gauche et droite. La veine rénale gauche croise l aorte abdominale au niveau de L1 en passant dans la pince aortomésentérique. Les glandes surrénaliennes : - La surrénale droite est située au pôle supérieur du rein (sus-rénale) ; - La surrénale gauche est sus-pédiculaire. - Du fait du décalage en hauteur du rein gauche par rapport au rein droit, les glandes surrénales passent par un même plan de coupe au scanner. - Vascularisation artérielle : par des branches des artères phréniques, par une artère issue de l artère rénale et par une branche provenant directement de l aorte abdominale. - Vascularisation veineuse: présence d une arcade veineuse péri-rénale. La veine rénale gauche reçoit la veine surrénale gauche ainsi que la veine gonadique gauche, alors que les veines surrénale droite et gonadique droite se jettent directement dans la veine cave inférieure. - Innervation par le chevelu de nerfs du système nerveux autonome. 20