Hémorragies génitales Pr D.DALLAY DU médecine générale 25/11/ 2010
Etiologies Hémorragies organiques Pathologies cervicales Lésions endométriales Myomes sous muqueux et interstitiels Hémorragies fonctionnelles
Examen du col TV Imagerie Echographie Hystérosonographie IRM? Hystéroscopie Bilan
FIABILITÉ DE L HYSTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUE VISION DE TOUTE LA CAVITE AUCUN RELIEF ANORMAL COLORATION REGULIERE F.D LOFFER
HYSTEROSCOPE RIGIDE
DYSTROPHIE POLYPES SIMPLES HYPERPLASIE GLANDULOKYSTIQUE DYSPLASIE HYPERPLASIE ADENOMATEUSE HYPERPLASIE ATYPIQUE CARCINOME IN SITU CANCER
Une terminologie évolutive et des controverses Nomenclature OMS Hyperplasie simple non atypique Hyperplasie complexe non atypique Hyperplasie simple atypique Hyperplasie complexe atypique Nomenclature EIN Hyperplasie endométriale EIN * Néoplasie intraépithéliale de l endomètre Catégorie fonctionnelle Effet oestrogénique Précancer Thérapeutique Hormonale Hormonal ou chirurgical Adénocarcinome Cancer Cancer Fonction du stade Tableau F. PENAULT-LORCA et coll / Journées régionales du Sud-Ouest 2003 * Nomenclature des EIN selon Mutter 2000
HYPERPLASIES ATYPIQUES ET ADENOCARCINOME N total N Cancer HE simples 93 (55 %) 1 (1 %) HE complexes 29 (17 %) 1 (3 %) HE simples + atypies 13 (8 %) 1 (8 %) HE complexes + atypies 35 (20 %) 10 (29 %) Kurman, Cancer 1985
L hystéroscopie n est pas un compte-rendu histologique, elle doit être complétée par des biopsies dirigées
PERTINENCE DES EXAMENS T.J.Clark., Rew.Gynaecol.Pract., 2002
MYOMES
Caractéristiques des Myomes Localisation & Nombre Type I : sous-muqueux (angle de raccord aigu) Type II : intersticiel (angle de raccord obtu) Type III : multiple (>2) J. Donnez 1994
Type I
Type I
Type II
Type II
Type III
Bilan Pré-opératoire Examen clinique Echographie IRM Scan Hystéroscopie Coelioscopie HSG HG opérabilité
Résecteurs
Laser Yag
Versapoint
synthèse Résection : Myomes sous-muqueux < 5 cm Myomes intersticiels < 3 cm Alternatives : Myomectomie Hystérectomie Embolisation Thermothérapie
HEMORRAGIES FONCTIONNELLES
DEFINITION «Saignement utérin excessif,non expliqué par une pathologie pelvienne organique,une complication de la grossesse,ou une pathologie systémique»
OBJECTIFS CONFIRMER LE DIAGNOSTIC TRAITEMENT MEDICAL EFFICACE PROJET THERAPEUTIQUE COHERENT CHOIX DU TRAITEMENT CHIRURGICAL EVITER L HYSTERECTOMIE
BILAN INITIAL QUANTIFIER LES MÉNOMÉTRORRAGIES S ASSURER DE L ABSENCE DE LÉSIONS MALIGNES OU DE TROUBLES DE L HÉMOSTASE RECHERCHER UNE LÉSION BÉNIGNE ASSOCIÉE
SCORE DE HIGHAM
TRAITEMENT MEDICAL LE PLUS EFFICACE POSSIBLE PROJET MÉDICAL COHÉRENT
TRAITEMENT MÉDICAL DES MÉNOMÉTRORRAGIES EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS MÉDICAUX Traitement Réduction flux menstruel Antifibrinolytiques Exacyl > 50 % AINS Ponstyl 20 à 40 % Progestatifs 50% Danazol 80 % Oestroprogestatifs 40 % Stérilet Mirena 74 à 97 %
TRAITEMENT MÉDICAL DES MÉNOMÉTRORRAGIES EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS MÉDICAUX Le traitement antifibrinolytique Exacyl réduit objectivement plus les ménorragies que le placebo et les autres traitements médicaux (AINS, progestatifs en phase lutéale, Dicynone ). Ce traitement n est pas associé à une augmentation des effets indésirables. Lethaby, Cochrane Database Syst Rev 2000: CD000249
TRAITEMENT MÉDICAL DES MÉNOMÉTRORRAGIES EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS MÉDICAUX L efficacité significative du danazol sur le placebo, les AINS et les oestroprogestatifs, est contrebalancée par l importance de ses effets indésirables. L efficacité des oestroprogestatifs n est pas documentée en l absence d études contrôlées portant sur les hémorragies fonctionnelles de la périménopause. Beaumont, Cochrane Database Syst Rev 2002: CD0001017
TRAITEMENT MÉDICAL DES MÉNOMÉTRORRAGIES EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS MÉDICAUX Les progestatifs administrés du 15ème au 25ème jour du cycle n apportent pas d avantages sur les autres traitements médicaux tels que le danazol, l acide tranéxamique, les AINS, les stérilets à la progestérone dans le traitement des ménorragies des femmes avec cycle ovulatoire. Lethaby, Cochrane Database Syst Rev 2000: CD0001016
TRAITEMENT MÉDICAL DES MÉNOMÉTRORRAGIES EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS MÉDICAUX Les progestatifs norstéroïdes administrés du 5ème au 25ème jour du cycle diminue significativement le volume des règles. Ce schéma peut avoir un intérêt dans le traitement à court terme des ménorragies. Mais l acceptabilité de ce traitement est moins bonne que celle du stérilet au lévonorgestrel. Lethaby, Cochrane Database Syst Rev 2000: CD0001016
PLACE DU STERILET AU LEVONORGESTREL
DIU-LNG et MENORRAGIES LES ETUDES ETUDES N TRAITEMENT FLUX MENSTRUEL ml (DS) Scholten et al (1989) Andersson & Rybo (1990) Milsom et al (1991) Tang & Lo (1995) Barrington & Bowen (1997) De base Après trt Réduction 11 DIU-LNG 119 (72) 17 (14) 86 % 16 DIU-LNG 176 5 97 % 16 15 15 DIU-LNG Flurbiprofen Ac Tranexamique 203 (25) 295 (52) 295 (52) 10 DIU-LNG 247 (158) 9 (3) 223 (44) 155 (33) 96 % 21 % 44 % 26 (46) 89 % 42 DIU-LNG 120 31 74 %
MIRÉNA VS RESECTION :1 AN 1 an Mirena (n = 34) Résection (n = 35) Higham 0 mois 181 ± 59 204 ± 83 NS Higham 12 mois 39 ± 37 23 ± 33 0.015 Ameno./Hypoménorrhée 65% 71% NS Ménorragies 12% 9% NS Effets II aires 56% 26% 0.02 Satisfaction 85% 94% NS P Crosignani, Obstet Gynecol 1997
MIRÉNA: COMBIEN DE TEMPS? 50 Patientes en échec de TTT médical, attente de chirurgie Méthode: Miréna suivi 54,2 mois pictogramme, signes fonctionnels Résultats: 67,4% d annulation Délai de la décision: 13,6 mois Nagrani R., BJOG, Mars 2002
SYNTHÈSE 50 à 80% d efficacité Acide tranéxamique Progestatifs > 2O Jours/mois < 6 MOIS Stérilet Miréna:1 AN
PROJET MEDICAL COHERENT Traitements successifs Traitements associés Traitement adapté dans un projet thérapeutique
Kennedy AD., JAMA, 2002 Etude CHOIX DES PATIENTES ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE L'INFORMATION Prospective 2 ans 894 patientes: hémorragie fonctionnelle utérine Randomisation: groupe contrôle: information seule Groupe étudié: information et dialogue spécialiste 40% de réduction d hystérectomie, réduction du coût Information + dialogue éclairé: amélioration significative de la compréhension et des résultats
PLACE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL L existant en France: 11000 HYSTERECTOMIES / AN 24-34000 CURETAGES 6000 RESECTIONS 1000 ABLATIONS
PLACE DE L HYSTÉRECTOMIE Sur décision de la patiente Sur décision médicale Lésions associées Facteurs de risque de cancer Après échec du traitement conservateur
LA CHIRURGIE CONVENTIONNELLE DOMINE: 85%!!!!! Curetage abrasif de l endomètre : - 50% d échec Hystérectomie - Mortalité : 0.1 à 0.2% - Morbidité : 1.5 à 9% - Anapath normale : 50% - Séquelles psycho-sexuelles
RÉDUCTION ENDOMÉTRIALE Objectifs : destruction de la couche basale de l endomètre Techniques : hystéroscopie opératoire Laser nd-yag Résection Roller-Ball
Réduction par laser Nd:Yag 1981 Fibroscope souple 2 techniques Touch No touch Curetage biopsique
Résultats à court terme du laser Nd:Yag 107 femmes 1989-1992 Recul 12 mois Résultats Très satisfaites 85% Moyennement satisfaites 7.5% Insatisfaites : échecs 7.5% J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993;22:678-9
A long terme 137 femmes 42 ans 32 mois (recul) Hystérométrie 10 Glycocolle 0.9 l Complications (6%) Résultats / 128-109 succès (85%) - 19 échecs (13%) 17 hystérectomies
Résection par anse diathermique 1983 Hystéroscope rigide 2 techniques Résection complète Résection + coagulation Myomes traités Histologie endométriale
A long terme 152 femmes 46 ans Hystérométrie : 8 Complications (4%) Succès (Kaplan) - 82% à 5 ans - 71% à 7.5 ans F. pronostic (Cox) - Ménopause P=0.03 - Ø hyperoestrogénie relative P=0.08
Réduction par roller-ball 1989 Hystéroscope rigide 1 seule technique coagulation Préparation atrophiante Myomes non traités Curetage biopsique
Hystéroscopie opératoire : résultats à long terme Brun et Jourdain, Contracep Fertil Sex 1997
Aménorrhée Hypoménorrhée Echec Suivi Succès (%) Série N n Résultats (%) n (%) n (%) (années) LOFFER 1988 55 11 (20) 27 (49) 17 (30) 2 83 DANIELL 1989 144 81 (56) 41 (28) 22 (16) _ 84 DAVIS 1989 25 3 (12) 10 (40) 12 (48) 3 52 GOLDRATH Situation 1990 de 321 notre 146 étude (45) en 153 (48) terme 22 de (7) résultats 1 93 BENT 1990 42 27 (64) 7 (17) 8 (19) _ 81 LOMANO 1991 161 82 (51) 49 (30) 30 (19) 1 81 GARRY 1991 479 288 (60) 152 (32) 39 (8) 3 92 PETRUCCO 1991 24 8 (33) 6 (25) 10 (42) 1,5 58 PHILLIPS 1994 56 39 (69) 15 (27) 2 (4) 4 96 ERIAN 1994 1866 1043 (56) 701 (36) 122 (8) 5 93 COCHRANE 1995 90 10 (11) 47 (52) 33 (37) 1 63 S.H.A.G. 1995 420 178 (43) 223 (53) 19 (4) 1 96 DONNEZ 1996 380 4 (1) 344 (90) 32 (9) 2 91 BAGGISH 1996 401 249 (62) 131 (32) 21 (6) _ 94 BHATTACHARYA 1997 164 36 (22) 104 (63) 24 (15) 1 85 DALLAY 2001 195 88 (45) 62 (32) 45 (23) 7 77
COMPARAISON DES 3 TECHNIQUES «La réduction endométriale par roller-ball est moins difficile à réaliser et présente moins de risque de fuites de glycocolle que la résection à l anse. Les résultats sur les ménométrorragies ne sont pas significativement différents selon les techniques» Lethaby and Hickey, Cochrane review, Hum Reprod 2002
INFLUENCE DES FACTEURS DE PRONOSTIC Age Signes fonctionnels Position de l utérus Hystérométrie Epaisseur de l endomètre Adénomyose Polypes et fibromes Amso, Br J Obstet Gynaecol 1998 Bongers, Obstet Gynecol 2002 Brun, J Gynecol Surg 1997 Garry, Obstet Gynecol 1995 Gervaise, Hum Reprod 1999 Mc Causland, Hum Reprod 1998 O Connor, N Engl J Med 1996 Phillips, Br J Obstet Gynaecol 1998 Raiga, J Gynecol Obstet Biol Rep 1994 Seidman, J Am Assoc Gynecol 2000 Vilos, J Am Assoc Gynecol 1997
INDICATIONS IDÉALES DES ENDOMÉTRECTOMIES Age proche de la ménopause Ménorragie modérée Utérus de taille modeste : hystérométrie < 12 cm Utérus en position normale Absence d adénomyose profonde
COMPLICATIONS DE L HYSTÉROSCOPIE OPÉRATOIRE 10510 gestes 1993 1994 Laser (n=1793) Roller-ball (n=650) Résection+RB (n=4291) Résection (n=3776) Complications 2.1% 2.7% 4.2% * 6.4% * Complications : 4.4% Hémorragies : 2.4% Perforations : 1.5% Surcharge en glycocolle : 0.5% Brûlures viscérales : 0.06% * P < 0.01 Overton, The MISTLETOE study, BJOG 1997
ABLATION DE L ENDOMETRE 1980: ABLATION HYSTEROSCOPIQUE 1990: TECHNIQUE D ABLATION GLOBALE BUT RECHERCHÉ FAISABILITÉ (Ambulatoire, anesthésie locale) EFFICACITÉ RISQUES COÛTS Balance bénéfice/risque comparé au TTT médical devient intéressante en première intention
RÉDUCTION ENDOMÉTRIALE 2 ÈME GÉNÉRATION THERMOCOAGULATION ENDOMÉTRIALE PAR BALLONNET 1994 Cavaterm (Wallsten) Thermachoice (Gynecare)
Thermachoice 2 Cathéter 5 mm Ballonnet silicone Glucosé 5% (5 à 30 ml) Pression 160-180 mm Hg Electrode chauffante Température 87 C Durée 8 min
8 minutes de traitement 2 -Température de 87 c pendant un cycle de 8 minutes. 3- Régulation et contrôle des pression, température et durée du cycle de traitement par le générateur.
Thermachoice vs 1 ère génération Auteur Année Suivi (ans) Effectifs Règles < 80ml Complications Satisfaction P < 0.05 Gervaise 1999 1-3 Ballon 73 Résect 74 - - AH 47% AH 69% 83% 76% Durée Bongers 2000 2-3 Ballon 77 Résect 75 10% 17% 87% 74% 64% 49% - Loffer 2002 5 Ballon 73 Roller-B. 74 3% 6% 79% 80% 78% 82% - Gervaise, Hum Reprod 1999; Bongers, JLAST 2000; Loffer, J Am Ass Gyn 2002
Cavaterm plus Cathéter 6 mm Ballonnet silicone ajustable Glucose (5 à 30 ml) Pression 180-220 mm Hg * Circulation du liquide * Température 78 C * Durée 10 min
Cavaterm vs 1 ère génération Auteur Année Suivi (ans) Effectifs Règles < 80ml Complications Satisfaction P < 0.05 Pellicano 2002 2 Ballon 40 Résect 42 15% 31% 91% 76% 94% 70% Durée Saign t Douleur Hawe 2003 1 Ballon 37 Laser 35 13% 17% 85% 82% 93% 96% - Brun 2003 1 Ballon 33 Résect 24 3% 0% 93% 79% 92% 78% Higham Pellicano, Am J Obst Gyn 2002; Hawe, Br J Obst Gyn 2003; Brun, Int J Gyn Obst 2003
BALLON VESKA MULTIELECTRODE ( VALLEY LAB) COURANT MONOPOLAIRE BALLON SILICONE DUREE 4 72 DIAMETRE 9-10 mm
ABLATION PAR ELECTRODE BIPOLAiRE (NOVASURE NOVASEPT) DIAMETRE 7 mm 1 A 2 UTILISE AU CANADA
HYDRO THERMABLATOR (GOLDRATH) SERUM PHYSIOLOGIQUE 90 45 mm Hg 10 CONTRÔLE HYSTEROSCOPIQUE
CRYOTHERAPIE 170 C DILATATION 8 mm DUREE 3 A 5 USA CANADA
Procédure de remboursement (Etablissements Privés de santé) Laboratoire Dossier Technique Dossier Médico-Economique CEPP (AFSSAPS) Commission Evaluation Produits et Prestations Evaluation du Service Rendu et Recommandations Recommandation et Avis CEPS (Ministère de l emploi et de la solidarité) Comité Economique Produits de Santé Négociation du prix et Acceptation ou non de la prise en charge
L échelle de l Amélioration du Service Rendu De 1 à 5 (comparaison avec DM et procédures remboursées) I : Progrès thérapeutique majeur II : Amélioration importante en terme d efficacité thérapeutique et/ou de réduction des effets indésirables III : Amélioration modeste en terme d efficacité thérapeutique et/ou réduction des effets indésirables IV : Amélioration mineure en terme d efficacité et/ou d utilité
PÉRI-MÉNOPAUSE Hystéroscopie +++ TTT médical de référence Projet thérapeutique expliqué Progestatifs : 6 mois Mirena 1 an Endométrectomie en première intention +++
FEMMES PLUS JEUNES Bilan paraclinique exhaustif Dépend du désir de fertilité et de contraception Traiter les lésions focales (Hystéroscopie Laser,Versapoint) Miréna:première intention Endométrectomie en cas d échec (1 an) Curetage inefficace et injustifié
EVOLUTION DES FRONTIÈRES Médical Chirurgical Ac.Tranéxamique,Progestatifs 20J, Miréna Ballon, Résection,Hystérectomie
Hémorragies utérines fonctionnelles TRT médical de référence Progestatifs 6 mois Miréna 1 an Chir. conservatrice Ballon thermique Hystérectomie Résection Choix de la patiente
CONCLUSIONS Diagnostic d élimination: hystéroscopie Projet thérapeutique concerté Limiter les TTT médicaux dans le temps Favoriser les traitements conservateurs