CONTRACEPTION Pr. C Mathieu Clinique Gynécologique Hôpital Saint-André
Contraception: prévention de la grossesse Efficace Réversible Bien tolérée, sans risques majeurs Facile à mettre en œuvre Peu coûteuse Légalisée en France en 1967 par la loi Neuwirth Autorisation de la stérilisation à visée contraceptive depuis 2001
Les différents moyens Contraception hormonale Oestroprogestative Progestative Contraception par DIU Contraception locale Méthodes naturelles
Historique i 1951: mise au point de la noréthindrone (progestatif tif de synthèse) par la firme Syntex et premiers essais sur les animaux 1953: la firme Searle met au point le noréthinodrel (progestatif de synthèse) dont Pincus confirme les effets anti-ovulatoires Premiers essais sur des femmes: meilleure efficacité si présence de mestranol (impuretés de la synthèse de noréthinodrel)
Historique i 1956: essais de la pilule œstro-progestative sur 265 femmes de Porto Rico: pas de grossesse à 1 an 1957: autorisation d utiliser l Enovid (Searle) pour les troubles des règles. 1960: l Enovid a le label contraceptif 1962: commercialisation par Ortho-Novum (Syntex) d un dun œstro-progestatif contenant de la noréthindrone
Historique i Diversité des pilules: diminution du dosage en œstrogènes 1966:mise au point de la micropilule progestative agissant sur la glaire cervicale sans inhiber l ovulation ovulation. 1965/66: premiers essais sur un anti- progestérone (Pincus et laboratoires Roussel)
Contraception œstro-progestative
Mode d action des OP Axe hypothalamo-hypophysaire hypophysaire Endomètre Mucus cervical
Composition des OP Éthinyl-oestradiol + progestatif antigonadotrope Depuis septembre 2009 valérate d estradiol + diénogest
EVOLUTION DE LA CONTRACEPTION HORMONALE ORALE Diminution des doses d EE à 15 µg avec une efficacité identique ( IP: 0,07 007à21) 2,1) Apparition des progestatifs de 2 ème 3 ème génération é Nouveaux dispositifs Apparition d un OP avec valérate destradiol d estradiol ème et
efficacité PILULE œstroprogestative: Méthode de choix Indice de Pearl (IP) = 0 à 0,5 en utilisation correcte 8% en emploi typique IP= nombre de grossesses non planifiées pour 100 femmes pendant un an Aucune donnée ne permet, en termes d efficacité et de contrôle de cycle, de privilégier la prescription d un type particulier de pilule
Bénéfices éfi non contraceptifs des OP Régularité des cycles Diminution du volume des règles Diminution de la dysménorrhée Diminution des kystes fonctionnels ovariens Diminution des salpingites Amélioration de l acné Diminution des cancers de l ovaire, l endomètre et du colon
Inconvénients de la pilule Risque thromboembolique veineux Rare Incidence TEV / 100 000 Femmes/an Femme en bonne santé 15-44 ans Absence de contraception: 5 à 10 cas Avec P 2 Génération < 50 µg EE: 20 cas Avec P 3 Génération < 50 µg EE: 30-40 cas Femme enceinte: 60 cas Webberley,Current Obstet&Gynaecol 2003;13:21-29
Situations i à risque TEV Obésité ( BMI > 30 kg/m2) Age élevé é Intervention chirurgicale avec immobilisation prolongée Post-partum, FCS du second trimestre Thrombophilie acquise et héréditaire
Facteurs de risque TE artériel Age 35 ans Tabagisme HTA, migraine, diabète, dyslipidémie, obésité ( IMC > 30), coronaropathie, valvulopathies l cardiaques, fibrillation auriculaire, tr du rythme thrombogènes Anamnèse familiale positive
Contraception transdermique
PATCH: EVRA Mesure 20 cm2 ( 4 5) 20 µg EE et 150 µg Norelgestromine Pose 1 fois par semaine/ 3 semaines et 1 semaine d arrêt Localisation: torse, fesse, abdomen et bras En France depuis 2004
ANNEAU VAGINAL: NUVARING Développé depuis 1970 En France depuis 2004 15 µg EE et 120 µg Etonogestrel Flexible, transparent 1 anneau pour 3 semaines
Contraception progestative
Contraception progestative: mode d action ACTION PERIPHERIQUE Sécrétion des cellules endocervicales Prolifération endométriale Mobilité tubaire ACTION CENTRALE dans certains cas Inhibition de la fonction gonadotrope
Effets métaboliques des progestatifs Secondaires à l androgénicité: Intolérance au glucose Hyperinsulisme Insulinorésistance Modifications lipidiques
Contraception orale microprogestative
Efficacité des micropilules progestatives pures Désogestrel 0,075 mg Cerazette Lévonorgestrel 0,03 mg Microval Noréthistérone acétate 0,6mg Milligynon Tolérance à l oubli 12 H 3 H 3 H contraception complémentaire si oubli 7 J 7J 7J Indice de Pearl O,52 1 0,85 remboursement - + -
Avantages Pas d effets métaboliques Pas d effets cardio-vasculaires Post-partum Indications CI ou intolérance EP
Contraception injectable Medroxyprogesterone 1i injection tous les 3 mois
IMPLANT SOUS CUTANE Existe en France depuis mai 2001 Indice de Pearl < 0,08 08 68 mg Etonogestrel : IMPLANON Durée de 3 ans Bâtonnet cylindrique flexible, non biodégradable de 4 cm de long et 2 mm de diamètre
Inhibe l ovulation Mode d action Action sur la glaire et endomètre Aucun oubli Efficace sur 3 ans Avantages efficacité immédiate Pas de contraintes Remboursé Peu d effets sur l hémostase hémostase, métabolismes lipidique et glucidique
Inconvénients Troubles du cycle: Saignement-spotting tti de fréquence normale: 47,3 % Aménorrhée: 18,6 % Saignements peu fréquents: 26,9 % Saignements fréquents: 7,2 % Saignements prolongés: 15,1 1 % Kystes de l ovaire
Inconvénients Acné 20 % Signes d hyperestrogénie relative: mastodynie (10 %), oedèmes cycliques, douleurs pelviennes Prisedepoids65% 6,5 Augmentation de la TA (0,4 %) Céphalées, alopécie, humeur dépressive
DIU au cuivre IP: 0,6 % Contraception de choix Sont commercialisés en France les DIU avec > 250 mm2 de cuivre, radio-opaque opaque Tous remboursés
MODE D ACTION Mécanisme imparfaitement connu Modifications morphologiques et biochimiques au niveau de l endomètre, empêchant l implantation Effet direct sur le blastocyste Modifications cytologiques et biochimiques des fluides utérins et tubaires Effet toxique du cuivre sur les spermatozoïdes et peut-être sur l ovocyte
SIU diffusant des progestatifs MIRENA Indice de Pearl : 0 à 0,2 % Lévonorgestrel MODE D ACTION Atrophie de l endomètre e Modification glaire Inhibition i partielle ovulation
Avantages Effets bénéfiques non contraceptifs: tif Diminution des saignements à 80% à 3 mois et à 95 % à 12 mois Diminue la dysménorrhée Gupta, Current Obstet&Gynecol 2003;13:30-37 Celen, Contraception 2004;69:279-282
METHODES BARRIERES Empêcher physiquement le contact entre ovule et spermatozoïdes en empêchant la pénétration des spz par le col utérin En vente libre et non remboursées
SPERMICIDES A base de chlorure de benzalkonium ou de nonoxynol Activité bactéricide et/ou virucide in vitro mais aucune preuve e in vivo Provoquent la rupture de la membrane du spermatozoïde et donc sa destruction Agissent sur la glaire Indice de Pearl :6 à 26 %
PRESERVATIFS Méthode barrière Préservatif féminin ou masculin Seule méthode qui a fait preuve de son efficacité dans la prévention de la transmission des IST Toute situation à risque doit faire recommander cette contraception Moins efficace que la contraception hormonale ou le DIU
PRESERVATIF MASCULIN Indice de Pearl : 3 à 14 % Différentes marques, tailles. Si allergie au Latex : AVANTI DUREX
PRESERVATIF FEMININ Existe depuis 2000 et peu utilisé FEMIDOM Gaine de polyuréthane molle et jetable, de 15 cm de longueur et 7 cm de diamètre Pré-lubrifié lubrifiéeé IP = 5à21% Risque de rupture Coûteux
METHODE OGINO-KNAUS Abstinence périodique: basée sur la durée des cycles précédents Peu efficace Indice de Pearl: 15 % A déconseiller
METHODE DES TEMPERATURES Abstinence entre le 1er jour des règles et le 3ème jour du plateau thermique Indice de P : 5 %
METHODE BILLINGS Taux d échec : 5 % (1 à 40% selon les études ) Observation des modifications de la consistance de la glaire cervicale Abstinence dès la présence de la glaire fertile jusqu au 3 ème jour après sa disparition
METHODE SYMPTO-THERMIQUETHERMIQUE Combine la modification de la glaire, la courbe thermique, l observation de symptômes associés à l ovulation et les calculs du calendrier (IP 2 à 6%)
STERILISATION à visée contraceptive TUBAIRE: clip sous coelioscopie ou Essure sous hystéroscopie VASECTOMIE: ligature des canaux déférents Information à donner Autorisée depuis Juillet 2001 Délai de réflexion de 4 mois Doit être considérée comme définitive