Organisation du Système de Santé en France

Organisation Du Système de Santé en France Plan 1. Introduction et Définitions 2. La Demande de Soins : l état de santé en France 3. L Offre de Soins 4. Le Financement 5. Le Pilotage

1. Introduction 1 Définitions Système de Santé Ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels et financiers) destinés à réaliser les objectifs d une politique de santé Composantes La demande de soins = les besoins des usagers L'offre de soins Le financement des soins Le pilotage

La roue de Deming

Caractéristiques du Système de Santé Français

2. La Demande L état de Santé des français - Indicateurs et éléments démographiques - Principales causes de morbi-mortalité par classe d âge - Inégalités et Disparités de santé

Espérance de vie dans le monde en 2006

2. La Demande de Soins 1 L état de santé de la population française Les moins de 15 ans Mortalité infantile 4,2/1000 : grands progrès depuis les années 1970 Accidents : 40% des décès Surpoids et Obésité touchent plus de 15% des 7-9 ans Les 15-44 ans Mort violente : 1 décès sur 2 chez les hommes 30 % des hospitalisations liées à la grossesse et l accouchement 200 000 IVG par an Les 45-74 ans Cancers : 45% des décès Cancer du poumon +++ (+25% mortalité en 10 ans chez la femme) Maladies cardio vasculaires : motif de recours aux soins le plus fréquent Les 75 ans et plus Démences : 860 000 personnes en France Isolement, Dépression, Dénutrition

2. La Demande de Soins 2 L état de santé de la population française Inégalités et disparités de santé Mortalité des ouvriers et des employés près de 3 fois supérieure à celle des cadres supérieurs Espérance de vie à la naissance varie de plus de 10 ans en France entre les zones du nord et du sud Différence d Espérance de vie à 35 ans entre un ouvrier et un cadre : 6,5 années Taux de prématurité varie du simple au triple en fonction du niveau scolaire de la mère 32 % des Maghrébins et 54 % des Africains sub-sahariens résidant en France ignorent leur séropositivité au moment où ils tombent malade du sida, contre 21 % des personnes de nationalité française.

2. La Demande de Soins 3 L état de santé de la population française

3. L Offre Les professionnels de la Santé Les établissements de santé - Historique - Caractéristiques Public / Privé Le médicament, la Recherche et la Prévention

Les professionnels de la santé Les professions de santé comptent près de 1,7 million d'emplois. En termes de professions, elle regroupe deux grandes catégories : Les professions médicales (médecins généralistes et spécialistes, dentistes, pharmaciens.). Les professions paramédicales (infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, laborantins, manipulateurs de radiologie.).

Les professionnels de la santé En termes de statut, elles recouvrent également deux grandes catégories : Les professions de santé salariées (qui comprennent des médecins et des paramédicaux, dans le public comme dans le privé) : 70% des emplois soit 1,2 million Les professions de santé libérales (médecins ou paramédicaux) : 30% des emplois soit 500000

Les professionnels de la santé La principale constituante des professionnels de santé (47% des emplois) travaille dans le secteur hospitalier public et 23% dans le secteur hospitalier privé. Le secteur public a bénéficié d'une forte augmentation de ses effectifs : +31,3% entre 1985 et 2002. Mais cette augmentation s est nettement ralentie depuis.

Les professionnels libéraux Charte de la médecine libérale de 1927 Liberté d installation Liberté de prescription Liberté de choix du médecin par le malade Liberté tarifaire dont découle le paiement à l acte

Evolution du monde et de la densité de médecins de 1985 à 2025

L'évolution du numerus closus pour les étudiants en médecine

Répartition de l offre de soin

3.1 Les Etablissements de santé 1 Histoire récente 1958 Création des CHU 1970 Loi du 31 décembre «portant réforme hospitalière» Mission du service public hospitalier Carte sanitaire, fixant le nombre de lits et d équipement lourd Expérimentation de gestion financière prix de journée, taux directeur (1979) puis budget global (1983) 1991 Loi du 31 juillet Evaluation de l activité - PMSI Projet d établissement : améliorer la concertation au sein des établissements et l autonomie des hôpitaux Logique contractuelle (COM Contrats d objectifs et de moyens) SROS 1996 Ordonnances Juppé Création des ARH ANAES : Accréditation et Qualité 2002 Plan Hôpital 2007 (Mattei) : «une nouvelle gouvernance» Contractualisation externe (ARH) et interne (Pôles et Comités directeurs) T2A

3.1 Les Etablissements de santé 2 1,2 million de personnes (70% des professionnels) dont 250 000 Infirmières 210 000 Aides Soignants 157 000 Médecins, Biologistes et Pharmaciens 500 000 Lits 8,5 lits pour 1000 habitants Les établissements publics ou privés différent par l étendue de leurs missions, leurs modalités de fonctionnement, leurs équipements, leur type de clientèle et leur mode de rémunération.

3.1 Les Etablissements de santé 3 Partage du Champ selon La Catégorie de l établissement Le Statut Juridique Le mode de Fixation des ressources Etablissements publics de santé Centres hospitaliers régionaux Centres Hospitaliers et Hôpitaux locaux Secteur public Etablissements de Santé Centres Hospitaliers spécialisés en Psychiatrie Dotation globale annuelle (fixée dans le cadre d un budget autorisé par l ARS) Etablissements privés de santé Etablissements privés sous dotation globale Etablissements privés sous OQN (Objectif quantifié national) Etablissements de santé de courte durée Etablissements de soins de suite et réadaptation Etablissements de soins de longue durée Etablissements de lutte contre les maladies mentales, les toxicomanies et l alcoolisme Etablissements de traitement et soins à domicile et de dialyse ambulatoire PSPH À but non lucratif Secteur privé À but lucratif Tarifs des prestations

3.1 Les Etablissements de santé 4 Classification des activités des établissements Activités de courte durée (MCO) Médecine Chirurgie Obstétrique (appareil digestif, appareil musculo-squelettique,appareil circulatoire, séjours liés à la grossesse, ORL, SNC) Soins de suite et de réadaptation (SSR) Soins de longue durée Gériatrie Augmentation de l activité lié au vieillissement Essentiellement hospitalisation publique

3.1 Les Etablissements de santé 5 Les Etablissements publics Environ 1000 établissements en France Statut Missions Loi du 31 juillet 1991 Etablissement public de santé Autonomie et Rattachement territorial Principale Autres Diagnostic, surveillance et traitement des malades Participation aux actions de santé publique L enseignement et la formation La recherche L aide médicale urgente La lutte contre l exclusion sociale

3.1 Les Etablissements de santé 6 Les Etablissements publics Classement des établissements (loi de 1991) Centres hospitaliers régionaux (CHR) (31) universitaires (CHU) (29) Centres hospitaliers (520) ex: CHU de Bordeaux Vocation régionale liée à une haute spécialisation Dispenser les soins les plus complexes et les plus spécialisés Soins de second recours pour les établissements sanitaires de la région Soins courants de la population proche ex : CH de Pau, Libourne Hôpitaux locaux (364) ex: La Réole, Bazas.. Faible capacité. Intervention des médecins libéraux Activité essentielle : moyen et long séjour Soins de courte durée sous réserve d une convention avec un centre hospitalier Pas d activité chirurgicale Centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie (CHS) (94)

3.1 Les Etablissements de santé 11 Les Etablissements privés Répartition 35% des lits 1100 établissements de courte durée 725 établissements de SSR 300 autres établissements de lutte contre les maladies mentales, les toxicomanies et l alcoolisme 500 traitements et soins à domicile, dialyse ambulatoire Statut Établissements à but lucratif (60% des lits) Société de capitaux (SA SARL) statut le plus fréquent. Établissements à but non lucratif (40% des lits) Association loi 1901 à but non lucratif (statut le plus fréquent) Congrégations, Etablissements mutualistes, Fondations, Centres de lutte contre le cancer Etroitement encadré par les pouvoirs publics PSPH

La pharmacie Au 1er janvier 2009, les pharmaciens étaient au nombre de 72 716 pharmaciens en France. Ils se répartissent en : un peu plus de 28 000 titulaires de leur officine, 22 300 adjoints en officine, 5 300 travaillant en hôpital et près de 4 300 dans l'industrie pharmaceutique. Il y a actuellement 22 462 pharmacies sur le territoire français.

La pharmacie Les pharmaciens sont formés par les facultés de pharmacie. Les pouvoirs publics réglementent la production et la distribution des médicaments. Leur prix et leur éventuel taux de remboursement sont déterminés par arrêté ministériel. Bien que les pharmacies soient des entreprises privées, leur implantation est régie par des normes démographiques fixées par les pouvoirs publics.

4. Le Financement L Assurance Maladie - Organisation - Ressources - Réforme Les Assurances complémentaires Participation du patient Organisation du financement

Dépenses de santé dans les pays de l OCDE en 2007

4 Le Financement 1 Coût de la Santé En 2005 10.6% du PIB consacré à la santé 190 Milliards 3038 par habitant 11200 F en 1995 par habitant 2.5% investis dans la prévention L assurance maladie : 75% Les mutuelles : 7% Les assurances privées : 3% Les institutions de prévoyance : 2% Les ménages 13 %

La protection sociale en France

4 Le Financement 2 Assurance Maladie La Sécurité sociale est en charge de 4 risques maladie, accident du travail, famille, vieillesse Création en 1945 Fondé sur le travail : cotisations Les personnes protégées sont les «assurés sociaux» Branche maladie de la Sécu = Assurance Maladie 75% des dépenses de santé assumées par l AM Depuis la CMU (2000), la totalité de la population est protégée.

4 Le Financement 3 Assurance Maladie L Assurance Maladie est gérée par des régimes professionnels Le Régime général (CNAMTS) La Mutualité sociale agricole (MSA) La Caisse nationale d assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) Régimes spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l Etat, EDF ) régime général : 82,2% régime agricole : 7,8% professions indépendantes : 5,3% régimes spéciaux de salariés : 4,7%.

4 Le Financement 4 Assurance Maladie Ressources financières Cotisations patronales et salariales : 65% Impôts : CSG, RDS : 30% Taxes (alcool) Contributions publiques (CMU, AAH)

4 Le Financement 7 Les Assurances complémentaires Plus de 80% de la population Mutuelles Sociétés de personnes à but non lucratif Code de mutualité interdit d exclure un adhérent Pour les candidats à l adhésion : pas de questionnaire ni d examen médical sur leur état de santé Assurances privées Sociétés de capitaux à but lucratif Code des assurances permet d exclure un adhérent Pour les candidats à l adhésion : possibilité de les soumettre à un questionnaire et à un examen médical pour adhésion et montant des primes.

4 Le Financement 8 Participation financière du patient Les remboursements sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats Ticket modérateur = somme non remboursée au malade 3 types d exonération du ticket modérateur (=prise en charge à 100%): Affection de longue durée, Durée d hospitalisation supérieure à 30 jours Situation de la personne assurée : grossesse, invalidité, accident de travail Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier

4 Le Financement 9 Organisation du financement Le financement global : voté «à priori» Préparation du budget par l Etat Vote du Parlement à la fin de l année : Loi de financement de Sécurité Sociale ONDAM fixé: Objectif National des Dépenses de l Assurance Maladie Répartition en plusieurs enveloppes Une enveloppe >> ambulatoire (=médecine de ville) Une enveloppe >> hôpitaux : c est une «dotation globale»

4 Le Financement 11 Problèmes d équilibre financier : Chômage et vieillissement Vieillissement Technologies >>> diminution des recettes >>> augmentation de la demande soins >>> augmentation du coût des soins

5. Pilotage et régulation des soins 1 Pluralisme et Centralisation 1. Etat -Prévention, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies -Formation des professionnels -Contrôle du circuit du médicament -Régule le nombre de lits et de professionnels -Veille à l équilibre des comptes sociaux -Réglemente la couverture sociale de la population Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports 4 directions DGOS, DGS, DGAS, DSS Parlement Vote les objectifs de dépenses Vote les réformes

Conclusion Le Paradoxe français Points faibles Pas de culture de la négociation - Conflits fréquents - Difficultés à réformer Inertie et complexité du système ex : démographie médicale Prévention négligée Mortalité prématurée élevée Inégalités de Santé Points forts Espérance de vie élevée et résultats globaux satisfaisants Instauration progressive d une vraie politique de Santé Publique Couverture Maladie Universelle

La loi HPST (2009) Depuis quelques années, il semble acquis que c'est l'échelon régional qui doit servir de relais de l'etat en terme de politiques de santé. Les différentes réformes du système de santé prévoient plusieurs dispositions pour permettre l'émergence de priorités de santé régionales et assurer leur prise en compte effective.

La loi HPST (2009) Les Agences régionales de santé (ARS), prévues par la loi «Hôpital, Patients, Santé, Territoires» sont des entités régionales uniques du service public de la santé. Créées début 2010, elles regroupent sept organismes auparavant chargés des politiques de santé dans les régions et les départements (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales, Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales, Agence Régionale d'hospitalisation, Groupement Régional de Santé Publique, Caisse Régionale d'assurance Maladie, Union Régionale des Caisses d'assurance Maladie, Mission Régionale de Santé).

La loi HPST (2009) Placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées, les ARS sont chargées de mettre en oeuvre au niveau régional la politique nationale de santé, en tenant compte des spécificités de chaque région. Elles sont ainsi en charge de la sécurité sanitaire, des actions de prévention menées dans la région, de l'organisation de l'offre de soins en fonction des besoins de la population, notamment au travers du maillage de l'offre de soins sur le territoire (hôpitaux publics, cliniques privées, maisons de retraite), de la répartition territoriale des professionnels de santé et de l'organisation de la permanence des soins tant pour la médecine de ville qu'à l'hôpital. Elles sont aussi responsables de la gestion du risque, du contrôle de la qualité et le contrôle de gestion externe des établissements de santé, du pilotage des actions d'amélioration des pratiques professionnelles et des modes de recours aux soins (en ville comme à l'hôpital), de la collecte et l'interprétation des données de santé. D'autre part, les ARS visent à favoriser la coopération entre professionnels de santé et établissements de santé pour faciliter la prise en charge des patients, notamment pour les maladies chroniques, les personnes âgées ou les personnes handicapées. Enfin, les ARS contribuent au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

La loi HPST (2009) Trois instances seront constituées auprès de chaque ARS : Les conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA), organismes consultatifs placés auprès des ARS, seront composées de plusieurs collèges au sein desquels seront représentés les collectivités territoriales, les usagers et associations oeuvrant dans les domaines de compétence de l'ars, les conférences de territoire, les organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes, les professionnels du système de santé, les organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux, les organismes de protection sociale, etc.. Elles se substitueront aux conférences régionales de santé déjà en place. Les CRSA sont chargées de participer par leurs avis à la définition des objectifs et des actions de l'ars dans ses domaines de compétences. Par exemple, elles émettront un avis sur le plan stratégique régional de santé et pourront organiser des débats publics sur les questions de santé de leurs choix. Elles pourront aussi faire des propositions au directeur général de l'ars sur l'élaboration, la mise en ouvre et l'évaluation des politiques de santé dans la région. Leur participation à l'évaluation des actions de l'agence portera par ailleurs sur les conditions dans lesquelles seront appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, à l'égalité d'accès aux services de santé et à la qualité des prises en charge. Enfin, tous les avis de la CRSA seront rendus publics.

La loi HPST (2009) Deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, associant les services de l'etat, les collectivités territoriales et leurs groupements et les organismes de sécurité sociale. La première commission sera chargée d'assurer la cohérence et la complémentarité des actions déterminées et conduites par leurs membres, dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile. La seconde commission assurera les mêmes fonctions dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médicosociaux. L'échelon départemental Il existe des délégations territoriales des ARS dans les départements.

Demande Offre Financement Pilotage Besoins de la Population Indicateurs Professionnels de Santé Médecins Infirmières Autres Etablissements Publics Privés Etat Région Assurance maladie Assurances privées Mutuelles Entreprises Patients Maîtrise de l offre : Planification Maîtrise des dépenses Maîtrise de la qualité Définition des priorités Services de prévention

Caractéristiques Système Bismarckien Système Beveridgien Système Français Assurances sociales Sécurité sociale Mixité Ouverture des droits Exercice d une Profession Universalité Unicité Uniformité Exercice d une profession Rattachement à un ayant droit CMU Financement Cotisations patronales et syndicales Proportionnalité Impôt sur la totalité des revenus (capital +travail) A 60% cotisations patronales et syndicales A 40% CSG, impôt sur la totalité des revenus (capital + travail) Gestion Syndicats d employeurs et de salariés Ministère de la santé Syndicats des salariés Sous tutelle de l Etat.