HANCHE ET CUISSE I Repères osseux 1 Os coxal EIAS (épine iliaque antéro-supérieure) : Située sur le bord antérieur de la crête iliaque, elle sert d insertion aux muscles sartorius et tenseur du fascia latta (TFL). Méthode d approche : Suivre la crête iliaque vers l avant jusqu à sentir une protubérance. Pour le vérifier, on peut demander au patient qui se tient en décubitus d effectuer une flexion de hanche pour sentir les insertions tendineuses des muscles précédemment cités. EIAI (épine iliaque antéro-inférieure) : Située légèrement en dessous de l EIAS, elle sert d insertion au chef long du muscle droit fémoral. Méthode d approche : Depuis l EIAS, descendre de deux travers de doigt. Elle se palpe en profondeur entre les tendons du sartorius et du TFL. On peut faire une flexion passive de la hanche du patient pour détendre ces muscles, et lui demander une extension du genou pour contracter le droit fémoral et ainsi sentir son tendon, qui s insère sur l EIAI. Tubérosité du Moyen fessier : Correspond à un épaississement latéral de la crête iliaque. Elle sert d insertion au moyen fessier. Méthode d approche : En latéro-cubitus, on remonte la crête iliaque à partir de l EIAS jusqu à sentir un épaississement. On peut alors demander au patient d effectuer une abduction pour sentir le moyen fessier se contracter sous nos doigts. On remonte alors les doigts pour arriver sur une butée qui correspond à la tubérosité du moyen fessier. EIPS (épine iliaque postéro-supérieure) : Située sur le bord postérieur de la crête iliaque. Méthode d approche : On repère dans le bas du dos du patient les «fossettes de Michaëlis», qui sont des zones d adhérence de la peau avec l EIPS. On peut également suivre les crêtes iliaques vers l arrière, mais cette technique est moins efficace. EIPI (épine iliaque postéro-inférieure) : Située sous l EIPS, elle délimite crânialement la grande échancrure sciatique. Méthode d approche : Après avoir repéré l EIPS, on descend de deux travers de doigt pour arriver en regard de l EIPI. Tubérosité ischiatique : Insertion des muscles ischio-jambiers. Méthode d approche : Le patient se tient en procubitus. On pose la main sur la face postérieure de la cuisse, légèrement en dedans, le bout des doigts au niveau du pli sous-fessier. On déplace la main crânialement jusqu à arriver sur une butée osseuse, c est la tubérosité ischiatique. Epine sciatique : 1
Située sous la grande échancrure sciatique et au-dessus de la petite échancrure sciatique, elle sert d insertion au ligament sacro-épineux. Méthode d approche : Le patient en procubitus, repérer la tubérosité ischiatique. L épine sciatique se situe crânialement à deux travers de doigt. Pour ne pas être gêné par le grand fessier, on peut effectuer une extension passive de la hanche pour le détendre. Petite échancrure sciatique : On la situe entre la tubérosité ischiatique et l épine sciatique. Elle sert de passage à l obturateur interne. Grande échancrure sciatique : On la situe entre l épine sciatique et l EIPI. Elle sert de passage au muscle piriforme et au nerf sciatique. Sacrum : Base : repérer les EIPS et plonger en dedans AIL : pouces pulpes tournées vers le ht dans le pli sous fessier à mi-distance entre ischion et le pli inter-fessier et remonter vers le ht 2 Fémur Grand trochanter : Situé sur l épiphyse proximale du fémur, en position latérale et légèrement postérieure. Il sert d insertion à de nombreux muscles (petit fessier, moyen fessier, obturateur interne et externe, piriforme ). Méthode d approche : le kiné est en controlatéral et le patient en décubitus (par exemple), il est palpable sur la face latérale et supérieure de la cuisse. On 2
peut demander au patient une rotation de hanche pour le sentir glisser sous la peau. II Palpation des muscles Tenseur du fascia latta (TFL) : On repère l insertion médiale du TFL au niveau de l EIAS et on demande au patient d effectuer une flexion et une rotation médiale de la cuisse. On le sent en plaçant la main longitudinalement à la cuisse à partir de l EIAS. Pour repérer le tractus ilio-tibial, on effectue une flexion et une adduction passive, on peut voir alors sur la face latérale de la cuisse une dépression longitudinale granuleuse à la palpation. Sartorius : On demande au patient en décubitus de faire glisser son pied le long de la crête tibiale de sa jambe controlatérale, ce qui provoque une flexion, une abduction et une rotation latérale de hanche. On peut alors palper le sartorius à partir de l EIAS puis le long de la face antérieure de la cuisse (que le muscle croise obliquement vers le bas et le dedans). Droit fémoral : On repère l EIAI en passant entre les tendons du sartorius et du TFL, hanche fléchie passivement pour avoir une détente complète, sinon l accès est impossible. On demande alors au patient une extension active de genou pour sentir le tendon du droit fémoral. Long adducteur : On place la cuisse du patient fléchie et en abduction horizontale et on lui demande de tenir cette position (travail des adducteurs en statique). On peut facilement palper le long adducteur qui est très superficiel dans sa partie proximale, et représente la limite médiale du triangle de Scarpa. Gracile : Se palpe de la même façon que le long adducteur. Il est parallèle à ce dernier dans sa partie proximale et est situé juste à côté, médialement. Ces deux muscles sont séparés par un petit hiatus. Court adducteur : Difficile à palper car profond, il se situe en regard du hiatus qui sépare le long adducteur du gracile. Se met en évidence par une adduction. Grand adducteur : On peut sentir l insertion distale de ce muscle au niveau du tubercule du grand adducteur, se situant crânialement par rapport à l épicondyle médial du fémur. On peut ensuite remonter le long du corps musculaire mais la palpation s arrête au tiers moyen de la cuisse où le muscle devient profond. Pectiné : Il se palpe au niveau de son insertion proximale médialement et profondément par rapport au sartorius. On remonte vers la base du triangle de Scarpa en demandant une adduction au patient pour le sentir. Ilio-psoas : Le patient est en décubitus, le MK en controlatéral. On demande au patient de lever sa tête pour qu il contracte ses Grands droits, et on place la pulpe de nos doigts à la limite latérale de ceux-ci, à hauteur du milieu de la ligne virtuelle 3
qui joint l ombilic à l EIAS. On fléchit la cuisse du patient à 90 et on lui demande une flexion active contre résistance. On le sent alors sous nos doigts. Grand fessier : Le patient est en procubitus avec sa jambe fléchie à 90 pour éliminer les ischio-jambier. On recherche d abord ses limites qui sont : La crête iliaque Le grand trochanter Le pli sous fessier Le pli inter-fessier On demande une extension de sa hanche tout en maintenant sa jambe fléchit. Moyen fessier : Le patient est en latéro-cubitus, le MK est derrière. On repère la tubérosité du moyen fessier au niveau de la crête iliaque, le grand trochanter et on demande une abduction. Pour les fibres antérieures de ce muscle on peut demander en même temps que l abduction une rotation interne mais attention, le TFL intervient aussi dans ces mouvements, donc pour cela le patient fera une flexion de 20 combinée à une abduction et une rotation interne afin d éliminer le TFL. Petit fessier : Ce muscle est très profond, il est recouvert par le moyen fessier et le grand fessier. Le patient est en latéro-cubitus, on se positionne au niveau des fibres antérieures du moyen fessier et de la limite latérale du TFL au niveau de son insertion proximale. Le MK va faire une abduction passive afin de détendre le moyen fessier et le patient fera une rotation interne. Piriforme : Le patient est en décubitus (on lui demandera de se mettre légèrement sur le côté pour faciliter la palpation), le MK est en controlatéral. On repère tout d abord la dépression en arrière du moyen fessier et ensuite le bord supéroexterne du grand trochanter, de là nos doigts vont se diriger vers la grande échancrure sciatique (vers le haut et l arrière). Le MK fait une flexion et une adduction de la hanche, le patient va pouvoir faire une rotation externe de sa hanche. Jumeau supérieur, inférieur et obturateur interne : Le patient est en procubitus avec sa jambe fléchie à 90, on va rechercher la petite échancrure sciatique puis on demande une rotation externe de sa hanche. III - Autres repères Artère fémorale : On repère l EIAS et l épine pubienne, au milieu de la ligne passant par ces 2 repères on retrouve cette artère qui est placée en dedans de l ilio-psoas et en dehors du pectiné. Il est préférable que le patient soit en extension de hanche afin qu elle soit la plus superficielle possible. Trigone fémoral (triangle de Scarpa) : Sa base est représentée par le ligament inguinal, son bord latéral par le sartorius, son bord médial par le long adducteur. La meilleure position pour le 4
repérer est la même que celle utilisée pour le repérage du long adducteur (tenir une abduction horizontale). EIAS Artère fémorale Triangle de Scarpa Epine pubienne TFL Droit antérieur Sartorius Pectiné Moyen adducteur Gracile 5
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GENOU 1-Face ant Rotule : angles sup, pointe, facettes articulaires : trochlée et face post ; de chaque côté les ailerons rotuliens Genoux fléchi : repérer les points méniscaux de part et d autre de la pointe de la rotule Tubérosité tibiale antérieure 4 travers de doigts sous la pointe de la rotule Tubercule de Gerdy : 2 travers de doigts en bas et en dehors de la rotule 2-Face latéral Condyle latéral Tête du péroné Interligne articulaire : partir du Point méniscal LLE tendu du condyle ext à la tête du péroné, d av en arr et de ht en bas, rond à la coupe on le repère en suivant l interligne genou fléchi Bandelette ilio-tibiale, genou en ext entre la rotule et le LLE se termine sur le tubercule de gerdy 3-Face médiale Condyle médial LLI suivre l interligne plus plat que l ext tendu d arr en av et de ht en bas Interligne articulaire : partir du Point méniscal Patte d oie : d av en arr sartorius, gracilis, demi-tendineux 8
4-Face postérieur Muscle poplité Bord interne : demi-membraneux, demi-tendineux plus interne, jumeaux interne Bord externe : Biceps fémoral, jumeaux externe CHEVILLE 9
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