ABECASSIS Anna L3 20/10/2014 Appareil respiratoire CR : AUDOUARD Justine Pr Greillier 8 pages Nodule pulmonaire Plan I. Définitions et physiopathologie II. Circonstances de découverte III.Diagnostic radiologique A) Radiographie thoracique standard (F/S) B) Tomodensimétrie thoracique injectée IV. Diagnostic étiologique A) tumeurs malignes B) Tumeurs bénignes C) Opacités non tumorales D) Les étapes du diagnostic étiologiques E) Nodules Malins VS Bénins CAT (conduite à tenir) devant un nodule pulmonaire Question des ECN : «Devant une opacité ou une masse intra thoracique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents» I. Définitions et physiopathologie Un nodule est une opacité arrondie à l'intérieur du parenchyme pulmonaire. On distingue selon la taille, les nodules (<30mm), la limite étant à 30 mm, au delà de 30mm c'est une masse. Il existe aussi des micronodules (taille inférieure à 6 mm). On retiendra cette définition même s'il en existe de multiples. Physiopathologie : Toutes les structures intra thoraciques peuvent être à l'origine ou le siège d'opacités : bronches, vaisseaux, tissus de soutien, cœur (péricarde), plèvres, paroi thoracique. II. Circonstances de découverte La découverte est fortuite la plupart du temps, mais les nodules peuvent être diagnostiqués par la survenue de symptômes généraux (asthénie, amaigrissement), de symptômes respiratoires (toux, dyspnée) ou extra respiratoires. Tout symptôme respiratoire chez un fumeur doit faire réaliser un examen d'imagerie, car on redoute un cancer des poumons chez ces individus. 1/8
III.Diagnostic radiologique A) Radiographie standard (F/P) Radiographie standard (F/P) torse nu, en inspiration profonde. On précise : - La taille des opacités pulmonaires : micronodules, nodules ou masses - Contours spiculés(ce sont des pointes=mauvais pronostic) ou arrondis - Calcification (=bon pronostic) - Tissulaire/aérique - Liquidien - Mixte B) Tomodensimétrie thoracique injectée (scanner) Cependant, le meilleur examen est le scanner injecté, qui estime mieux la taille et la localisation précise du nodule que la radio. 2/8
Avec un scanner, On précise si c'est un nodule unique ou des nodules multiples. On voit mieux les contours. Une calcification centrale oriente vers un diagnostic d'histoplasmose (infection des poumons causé par un champignon) alors qu'une calcification périphérique oriente plutôt vers un tuberculome. On peut chercher s'il y a un contenu graisseux qui oriente vers des tumeurs bénignes appelées l'hamartochondrome. En effet il est possible de mesurer différentes densités au scanner. L'aspect en verre dépoli signe une atteinte par un carcinome brochioloalvéolaire. -On cherche les lésions ganglionnaires : ganglions de taille augmentée IV. Diagnostic étiologique A) Tumeurs malignes * Cancer broncho-pulmonaire primitif : opacités aux contours irréguliers * Métastases pulmonaires : opacités aux contours arrondis, multiples et situées à la périphérie des poumons B) Tumeurs bénignes Hamartochondrome : opacité pulmonaire unique aux contours réguliers ; on recherche une calcification, et une densité graisseuse. 3/8
C) Opacités non tumorales Granulomatose de Wegener Nodules rhumatoïdes dus à la polyarthrite rhumatoïde Abcès pulmonaire : une infection pulmonaire peut se transformer en abcès.l' image est arrondie avec un niveau hydroaérique, pour le diagnostic on recherche le contexte infectieux. Aspergillome : image en grelot Tuberculome : forme pseudo tumorale de la tuberculose Atélectasie ronde : du parenchyme pulmonaire se tasse et prend une forme arrondie sans que ça soit un nodule Masses silicotique : chez les mineurs, exposition professionnelle à la silice ; donne des micronodules et des masses pseudo tumorales. Vasculaires : comme les anévrysmes ou les malformations 4/8
EN RESUME : D) Les étapes du diagnostic étiologique 1- Anamnèse : facteurs de risques de cancer du poumon : Tabac Amiante Métastases pulmonaires d'autres cancers : ATCD néoplasiques 2- Examen clinique 3- TEP 18 FDG : c'est un examen de technique nucléaire (couplé au scanner) on regarde si l'opacité est active ou non. Le 18 FDG va se fixer sur les zones où il y a une hyperactivité. Une activité au sein du nodule peut renvoyer à des causes infectieuses, cancéreuses ou inflammatoire, ce n'est donc pas spécifique mais très sensible (par conséquent cet examen ne peut pas à lui seul apporter le diagnostic). Il s'agit d'un examen de bonne valeur quand les images sont supérieures à 1 cm. 5/8
E) Nodules Malins VS bénins Afin de déterminer la malignité d'un nodule on regarde ses caractéristiques ainsi que les facteurs de risques du patient recensés dans le tableau suivant : /!\Une métastase pulmonaire a des contours bien délimités Le diagnostic de cancer est histologique et ne se fait pas avec l'imagerie. Prélèvement à visée histologique : Biopsie Grâce à une fibroscopie bronchique mais c'est un mauvais examen pour les micronodules Ponction trans pariétale sous scanner, technique la plus performante, on traverse la paroi thoracique après une AL pour effectuer le prélèvement Quand la ponction est un échec : Thoracoscopie chirurgicale voire thoracotomie pour prélever le nodule aperçu au scanner Médiastinoscopie : si atteinte des ganglions, on peut les prélever pour faire indirectement le diagnostic de cancer. Stratégie diagnostique Dans la plupart des cas le nodule est solide. Lorsqu'il n'est pas solide il peut s'agir de cancers ou de causes bénignes infectieuses, on ne prélèvera que les nodules qui persistent. A RETENIR : Opacité nodules et masses Examens clés : TDM thoraciques et TEP FDG Diagnostic étiologique : fibroscopie ; ponction/tdm ; chirurgie Etiologies multiples (lésions malignes) 6/8
Je m'excuse sincèrement pour ce cours catalogue, c'était bien pire sur la diapo mais j'ai essayé de faire de mon mieux pour enlever les tirets... Je dédie ce ronéo à Cédric : ta voix a animé ma soirée lorsque j'ai réécouté l'enregistrement (s'il manque des choses dans le ronéo c'est de ta faute:) ) Merci à Coralie pour les photos et à tous les autres pour leur bonne humeur! Petite attention tout de même à Elena qui a réussi à échapper à une moitié de ronéo grâce à l'alerte au feu et à notre mauvaise volonté... 7/8
8/8