SYMPOSIUM INNOVATIONS VIROLOGIQUES Modérateurs : Vincent THIBAULT (Rennes) & Stéphane CHEVALIEZ (Paris) 14H00 14H30 : Les tests rapides d orientation diagnostique du VHB et du VHC Julie BOTTERO (Paris)
Etat des lieux du dépistage en France Personnes infectées VIH: 150 000 VHC: 230 000 VHB: 280 000 Epidémie cachée VIH: 28 800 (19%) VHC: 101 000 (43%) 2014: 74 000 VHB: 155 000 (55%) 2
Préjudices reliés au sous-dépistage Préjudices individuels Retard à la prise en charge: aggravation concomitante de la maladie Préjudices collectifs Réservoir de transmission 70% des contaminations seraient dues à des personnes ne connaissant pas leur statut sérologique [Coates et al. Lancet 2008] Surcoûts induits par la prise en charge à un stade avancé 3
Comment réduire les épidémies cachées? Recommandations Rapport Dhumeaux 2014 Associer systématiquement dépistage VIH + VHB + VHC Dépistage systématique des hommes de 18 à 60 ans et des femmes enceintes et Renforcer le dépistage ciblé ++ 4
Comment mieux cibler? Renforcer l information des populations à risque d exposition Renforcer la connaissance des médecins concernant les groupes à risque : Migrants, Usagers de drogue par voie nasale, HSH Compléter l offre de dépistage existante au plus près des populations cibles: Dépistage communautaire tests rapides 5
Les Tests Rapides d Orientation Diagnostique (TROD) Détection des Ac et/ou Ag viraux par agglutination, immunochromatographie ou immunofiltration Apposition de goutte(s) de plasma, sérum, sang total (capillaire ou veineux) voire liquide craviculaire Résultat obtenu en moins de 30 mn VIKIA, Biomerieux Determine TM, Inverness Biomedical Innovations Quick Profile TM, Lumiquick 6
Performances des TROD VIH Sensibilité Oraquick Vikia Determine INSTI Determine 4G Sur Sérum 97.5% 100% 100% 99.5% 100% Sur sang total 94.5% 98.5% 94.9% 99% 95.8% Pavie J et al. Plos One 2010 Faux négatifs actuellement essentiellement liés aux Primoinfections Utilisation préférentielle en dehors de cette période NB: Sur Liquide craviculaire: Sensibilité du test Oraquick: 86.5% 7
Performances des TROD * VHC Lee SR et al. J Virol Methods 2011: Performances du test Oraquick VHC sur 5 matrices et 2206 sujets Matrice Sensibilité Spécificité Serum 99.9 [99.3 100] 99.9 [99.6 100] Plasma 99.9 [99.3 100] 99.9 [99.5 100] Sang total veineux 99.7 [99.0 100] 99.9 [99.5 100] Sang total capillaire 99.9 [99.0 100] 99.9 [99.6 100] Liquide craviculaire 98.1 [96.9 99] 99.6 [99.2 99.9] Se et Sp excellentes dans les 5 types d échantillons (légèrement moindre sensibilité dans la salive) Sensibilité identique au test sérologique dans les panels de séroconversion Détection de tous les génotypes 8
Performances des TROD VHC 512 patients: 329 VHC+, 183 VHC - Test Matrice Sensibilité Performances Spécificité Oraquick HCV Liquide craviculaire 97,8% 100% Sang total capillaire 99,1% 100% Toyo HCV Sang total capillaire 95,9% 98,3% Labmen HCV Sang total capillaire 63,1% 100% Chevalliez et al. HAS 2014 Se et Sp excellentes notamment pour le test Oraquick, réalisable sur liquide craviculaire 9
Synthèse HAS, études indépendantes VHC NB: Performances moindres chez VIH +? Visseaux, J Clin Virol 2013 : Se 73%, 93%, N=28 Larrat, J Clin Vir 2012 10
Performances des TROD * VHB De nombreux tests ont été développés depuis les années 1990 pour détecter soit l AgHBs soit les Ac anti- HBs ou HBc mais Aucun n était commercialisé en Europe ni aux Etats-Unis avant l été 2012 (1 er test AgHBs marqué CE) 11
Performances des TROD VHB * AgHBs Discordances inter-lecteurs extrêmement rares: [0.15-0.36]% Excellentes spécificités : comprises entre 99.7 et 100% Bonnes mais imparfaites sensibilités Moindre performance diagnostique du test Quick Profile TM Bottero J et al. J Hepatol. 2013 12
Impact des faux négatifs TROD AgHBs Mutation G145R Défaut de sensibilité le plus souvent sans impact clinique Faux négatifs = essentiellement patients à titre AgHBs et CV VHB faibles: au stade de portage chronique inactif 13
Performances des TROD AgHBs Méta-analyse, Shivkumar et al., Am J Gastroenterol 2012 7000 individus au total sur 9 pays 14
Performances des TROD VHB : AcHBs Seul le test AcHBs Quick Profile TM a pu être évalué Résultats différents entre la 1 ère et la 2 ème phase de l étude Phase I: Très bonne spécificité Faible sensibilité Pas de corrélation entre faux négatifs et titre des Ac anti-hbs Phase II: anti-hbsab Serology AUC (95%CI) Se Sp PPV NPV Positive Negative Phase I (n=2091) (n=1648) 0.781 (0.769-0.792) 58.3 97.8 97.1 64.9 Positive 1219 36 Negative 872 1612 Phase II (n=285) (n=158) 0.876 (0.844-0.908) 94.4 80.8 88.1 90.5 Positive 251 15 Negative 34 143 Très bonne sensibilité, spécificité acceptable Evaluations à poursuivre 15
Limites, Avantages et Intérêts des TROD en pratique 16
Limites des TROD Sensibilité < 100% Outils de DEPISTAGE plus qu outils de diagnostic Lecture subjective : formation minimale nécessaire Pas de traçabilité du résultat en laboratoire : A mettre en place par les structures Nécessitent une réorganisation des structures de dépistage 17
Avantages des TROD Rapides : Réalisation + Résultat = max 30mn Simples, Utilisables sur sang capillaire voire liquide craviculaire : prélèvement plus facile à réaliser et/ou plus acceptable par des personnels non médicaux (formation brève) sans aucun équipement et peu de matériel hors des structures de soins habituellement dédiés au dépistage, au plus près des personnes cibles Excellentes spécificités des TROD Nécessitant confirmation mais sans différer la prise en charge des personnes positives Orientation des personnes vers prise en charge adaptée immédiatement après résultat du TROD 18
Intérêts des TROD en pratique Améliorent la prise en charge des situations d urgences liées au risque viral (AES/ Accouchement) Landrum ML et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2005 Diminution de l exposition inutile aux ARV Cassol S, J Clin Microbiol 1994 (Canada) Early detection of mother-to-child transmission Bulterys M, JAMA 2004 (USA) Prompt access to intrapartum and neonatal antiretroviral prophylaxis 19
Intérêts des TROD en pratique Permettent un accès à des populations cibles habituellement insuffisamment dépistées Lorente N et al. The ANRS DRAG Study. PLoS ONE. 2013 Champenois K et al. ANRS-COM TEST. BMJ Open. 2012 Les TROD réalisés par des associatifs permettent d atteindre des personnes moins enclines au dépistage et ayant des pratiques à risque plus fréquentes que celles dépistées de manière habituelle en CDAG Taux positivité 2,8% (ANRS COM Test) Stockman LJ et al (CDC). Rapid hepatitis C testing among persons at increased risk for infection--wisconsin, 2012-2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Usagers de drogues fréquentant pgm réduction des risques 1255 personnes testées. 20% VHC+ dont 72% ignoraient leur statut 20
Intérêts des TROD en pratique Permettent un accès à des populations cibles habituellement insuffisamment dépistées Conseil National du Sida, Avis suivi de recommandations sur le bilan à mi-parcours du Plan national de lutte contre le VIH/Sida et les IST, 2010-2014 En 2011-2012, 63 structures ont réalisé des TROD VIH pour populations cibles En 2011: ~ 4 000 TROD réalisés, dont 69% chez HSH En 2012: ~ 32 000 TROD réalisés, dont 40% chez HSH -1,68% des tests réalisés auprès des HSH étaient positifs -1,62% pour les tests dans les locaux des structures -1,73% pour les tests hors les murs 30% des personnes dépistées par TROD VIH, toutes cibles confondues, n avaient jamais été dépistées auparavant ; 21
Intérêts des TROD en pratique Permettent de mieux adapter le counselling au statut de la personne et le recours au méthode de prévention Kwiatkowski CF et al. The association between knowledge of hepatitis C virus status and risk behaviors in injection drug users. Addiction. 2002 Hagan H et al. Self-reported hepatitis C virus antibody status and risk behavior in young injectors. Public Health Rep. 2006 Anti-HCV-negative IDUs who knew their serostatus were less likely than those unaware of their status to inject with a syringe used by another IDU or to share cottons to filter drug solutions. Smith BD et al. "To share or not to share?" Serosorting by hepatitis C status in the sharing of drug injection equipment among NHBS-IDU2 participants. J Infect Dis. 2013 22
Intérêts des TROD en pratique Améliorent la cascade de dépistage Picard O et al. BEH 2011 : Rendu du résultat chez 97,6% des consultants TROD VIH vs 78% l année précédente avec le test Elisa 23
Intérêts des TROD en pratique Améliorent la cascade de dépistage Etude Optiscreen III Objectif: Evaluer l intérêt opérationnel des tests rapides VIH, VHB et VHC en population ciblée (Population migrante précaire) Etude interventionnelle, randomisée, monocentrique et prospective Inclusion des sujets volontaires consultant chez MdM de Fév à Juin 2013 Randomisation : G 1: Dépistage par sérologie standard. Résultats décalés / 1 ère cs G 2 : Dépistage par TROD VIH, AgHBs et VHC. Résultats immédiats 24
Impact sur la cascade de dépistage - 38 (13,9%) personnes infectées: 7 VIH (2,6%), 23 VHB (8,4%), 8 VHC (2,9%)
Accès au dépistage et aux résultats nettement amélioré
Lien vers le soin - Probablement des personnes infectées parmi celles n ayant pas réalisé le dépistage: - Estimation: 7 personnes (5-9) ds le bras Elisa versus 0 bras Test Rapide Lien vers la prise en charge estimé à 60.0% (55.6%-65.2%) ds le bras Elisa versus 90.0% (85.7%-90.0%) bras Test Rapide Impact sur le lien vers le soin - Bonne perception des TROD par les personnes et les médecins 76% des personnes déclarent a priori préférer un dépistage par TROD Patients infectés satisfaits de la méthode de dépistage employée, quelle qu elle soit Pas d impact majeur, pour le médecin, de la méthode de dépistage sur le rendu de résultat positif
Intérêts des TROD en pratique Améliorent le lien vers le soin? Morano JP et al. Strategies for Hepatitis C Testing and Linkage to Care for Vulnerable Populations: Point-of-Care and Standard HCV Testing in a Mobile Medical Clinic. Community Health. 2014 28
Optiscreen II, Design Objectif: Evaluer l intérêt opérationnel des TROD VHB en population éligible au dépistage Etude interventionnelle, randomisée, multicentrique et prospective Inclusion de 1000 sujets ayant une sécurité sociale et éligibles au dépistage Randomisation : Groupe 1: Dépistage par sérologie standard. Résultats décalés Groupe 2 : Dépistage par TROD (AgHBs + AcHBs) + Elisa. 1ers résultats immédiats Critère d évaluation : Taux de personnes correctement prises en charge parmi celles pouvant médicalement bénéficier du dépistage (AgHBs+ et non-immunisés) 5 centres d inclusion (CDAG, CPAM, PASS, Consultation Voyage)/ 1 centre de suivi (Hôpital St Antoine) 29
Optiscreen II, Résultats Pas d impact sur la Prise en charge thérapeutique ou préventive des personnes dépistées pouvant médicalement bénéficier du dépistage (infectées ou non immunisées) 30
Optiscreen II, Limites Tests rapides AcHBs trop peu sensibles Pas de possibilité de «counseling» adapté si TROD négatif Accès facilité à la sérologie lors de l étude Puissance insuffisante pour évaluer l impact des TROD AgHBs chez les infectés Impact des TROD AgHBs à évaluer en population ciblée Pratiques de vaccination post-dépistage très faibles Raison = Inertie globale du système plus que franche opposition Effet centre déterminant Etude ANRS Formvac 31
En pratique aujourd hui 32
Réglementation française TROD VIH: Arrêté du 9 novembre 2010 En situation d urgence (AES, ANP, Accouchement, Pathologie évocatrice SIDA) Actions de dépistage «hors les murs» y compris par non médecins (pour les populations les plus exposées au risque ou les plus isolées du système de soins) Convention d habilitation de la structure avec l ARS Procédure d assurance qualité Formation à la pratique du test, à son interprétation et à la délivrance d un résultat Modalités de traçabilté des tests et de leurs résultats Modalités d orientation des personnes en cas de positivité du test 33
Réglementation française TROD VHC: Recommandations HAS, mai 2014 Même condition d utilisation des tests Oraquick et Tohyo que des TROD VIH agréés. Arrêtés d application en attente Algorithme de rendu de résultat: TROD négatif: Pas d infection VHC. Test à renouveler si prise de risque récente TROD positif: Probable contact avec le VHC. Infection chronique active à confirmer par sérologie Elisa+ PCR TROD VHB: Travail HAS prévu en janvier 2016 34
En pratique aujourd hui Tests VHB peu utilisés en dehors contexte de recherche Cube: HSH, trans-sexuels, usagers de drogues TROD VHC: Nombreuses initiatives The Hepatitis C Trust s Testing Van : 1731 personnes (essentiellement sans-abris et usagers de drogues) de avril 2011 à fin mars 2014: 144 (8%) VHC+. CSPA/ CAARUD, SOS hépatites, Gaïa Dépistage auprès de migrants (MDM) Plusieurs centaines de personnes cibles testées 35
Perspectives Accroissement des performances des TROD AcHBs Recommandations officielles concernant les TROD hépatites Les TROD combinés (VIH+ hépatites) Développement de l offre de dépistage 36
Merci de votre attention 37