Philippe LE CACHEUX, CH Saint-Brieuc

Philippe LE CACHEUX, CH Saint-Brieuc D après la présentation aimablement fournie par : Pierre-Yves DURAND, AUB Quimper Sté de Néphrologie de l Ouest, Perros-Guirec 2011

Examens explorant la membrane péritonéale mesure de la surface d échange fonctionnelle péritonéale mesure de l ultrafiltration et de ses composantes Examens explorant la cavité péritonéale mesure de la pression hydrostatique intra-péritonéale mesure du volume résiduel intra-péritonéal mesure du débit du cathéter Examens mesurant l épuration péritonéale quantification de l épuration évaluation des besoins d épuration péritonéale

1. Surface d échange péritonéale fonctionnelle terme préférable à celui usité de «perméabilité péritonéale» - le PET (Peritoneal Equilibration Test) - le temps APEX (Accelerated Peritoneal Equilibration examination)

péritoine" péritoine" péritoine" plasma" dialysat" plasma" dialysat" plasma" dialysat" urée" glucose" urée" glucose" urée" glucose" créatinine" créatinine" créatinine" petite surface! surface moyenne! grande surface!

créatinine! rapport D/P! glucose! rapport D/D0! 1,0! 1,03! high! 0,8! 0,6! 0,4! 0,2! high average! low average! low! 0,81! 0,65! 0,50! 0,34! low! low average! high average! high! 0,61! 0,49! 0,38! 0,26! 0,12! 0!1!2!3!4! temps de stase (heures)! 0!1!2!3!4! temps de stase (heures)! solution à base de glucose à 2,27 %!

hyper-! perméabilité! 1,0! perméabilité! normale! hypo-! perméabilité! 0,8! urée (rapport D/P)! 0,6! 0,4! 0,2! glucose (rapport D/D0)! 0! 40" 65" 90 "temps (minutes)" solution à base de glucose à 3,86 %!

utilisé pour classifier la surface d échange fonctionnelle selon des normes (plutôt PET) dans un but de prescription : pour connaître les possibilités et les limites des techniques de DP pour suivre l évolution et les modifications éventuelles de la membrane péritonéale chez un patient (plutôt APEX)

% 60" 50" 40" 30" 20" 10" 0" hypo (L) APEX > 90 PET < 0.5" N bas (LA) 65 < APEX < 90 0.5 < PET < 0.65 N haut (HA) 40 < APEX < 65 0.65 < PET < 0.8 hyper (H) APEX < 40 PET > 0.8

2. L ultrafiltration et ses composantes - mesure de l ultrafiltration nette - mesure de la réabsorption nette - mesure de la fonction des canaux transmembranaires (voies de l aquaporine-1)

lit vasculaire" Réabsorption lymphatique! capillaire" UF transcapillaire! volume! intrapéritonéal! canaux lymphatiques" péritoine" sous-diaphragmatique" UF nette = UF trans-capillaire Réabsorption lymphatique

volume" intra-péritonéal" 2,5" 2,0" UF! icodextrine 7,5 %! 1,5" 1,0" 0,5" réabsorption lymphatique! glucose 4 %! glucose 1,5 %! 0" "2 "4 "6 "8 "10 "12 heures (stase)"

2. L ultrafiltration et ses composantes - mesure de l ultrafiltration nette - mesure de la réabsorption nette - mesure de la fonction des canaux transmembranaires (voies de l aquaporine-1)

structure fonctionnelle du péritoine et facteurs conditionnant l ultrafiltration canaux transmembranaires" pression osmotique! cristalloïde! grands pores! pression hydrostatique! petits pores! pressions hydrostatique! et osmotique! cellules endothéliales!

Effet du glucose sur la qualité de l UF canaux transmembranaires" 50 % de lʼuf = H2O sans Na! petits pores! 50 % de lʼuf = H20 + Na! cellules endothéliales!

[Na] dans le! dialysat (meq/l)! 132! Effet de tamisage du sodium" secondaire au passage dʼeau" à travers les pores transmembranaires" 130! 128! 126! 124! 122! 120! la baisse de [Na]! doit être au moins! de 5 meq/l à 2 heures! (soluté hypertonique)! 0!1!2!3!4! stase (heures)!

L icodextrine entraîne une UF colloïde SANS tamisage du Na canaux transmembranaires" UF = 0! petits pores! UF = 100 % (H20 + Na)! cellules endothéliales!

1. Pression hydrostatique intra-péritonéale

Thieler at al (Proc Eur Dial Transplant Assoc1980): un VIP de 2 litres entraîne une amputation de 3.4 % de la Capacité Vitale Forcée! Durand et al (Adv Perit Dial 1994): chaque litre additionnel de VIP réduit la Capacité Vitale Pulmonaire de 4.5 %! Wadhwa et al (PDI 1992): PaO2 moyenne pendant la nuit est plus basse chez les patients en DP avec un VIP de 2 litres versus ventre vide (78 ± 7 versus 92 ± 4 mmhg)!

Lʼapnée du sommeil nʼest pas une caractéristique de la DP:!!- Prévalence: 5 % dans la population générale!!- Prévalence: > 30 % chez les patients en IRC terminale!!!fréquent chez les patients en HD et en DP! Lʼapnée du sommeil est plus fréquente chez les patients en DP:!!!Tr. chroniques!apnées nocturnes! Apnées nocturnes!!!du sommeil!significatives!sévères! Rodriguez 1995!-!!67 %!!33 %! Wadhwa 1992!73 %!!55 %!!36 %!

Volume intra-péritonéal! (litres)! 3.0! 2.5! 2.0! Corrélation entre le volume de dialysat drainé le matin, et l importance de la désaturation maximale artérielle en O2 (Wadhwa, PDI 1992) p < 0.005! r = - 0.94! 1.5! 1.0! 60!70!80!90!100 % O2 Saturation!

- mesure simple, rapide, précise et sans danger" - ne nécessite pas de matériel additionnel (sinon règle graduée)" - la durée de la mesure est inférieure à 2 minutes" Valeurs normales : 12 ± 2 cmh2o avec un volume intra-péritonéal de 2 L." Une valeur inférieure à 18 cmh2o est supposée être compatible avec une bonne qualité du sommeil."

utilisant la régression linéaire PIP/VIP de 2.0 cmh2o/l! marge de sécurité de 1 L pour lʼuf!

2. Volume résiduel intra-péritonéal

poche neuve! de dialysat! Vx connu! volume résiduel intra-péritonéal! Vr inconnu! Cr connu! cavité péritonéale remplie! Vf inconnu (= Vx+Vr)! Cf connu! Vr =! Vx. Cf! Cr Cf!

3. Débit du cathéter

Volume (litres)! Intra-péritonéal! 2,5! 2,0! phase de drainage rapide! 200 à 300 ml/min! 1,5! 1,0! point de cassure «break-point» x volume! 450 ml! (100-1000)! 0,5! 0,0! 0!5!10!15!20!25 minutes! phase de drainage lent! 30 à 60 ml/min!

Le concept du «break-point» Initialement décrit par Kumano (PDI 1994) et Brandes (AJKD 1995), son application pour la DPA est récente (1998) Seulement 3 équipes ont étudié la DPA basée sur le «break-point»: Durand (Nancy - France) PDI 1998 Amici (Treviso - Italie) Karger eds 1999 Scanziani (Milan - Italie) NDT 2003 volume «x» débit rapide débit lent au breakpoint moyen moyen (ml) (ml/mn) (ml/mn) Brandes 1995 381 ± 280 380 ± 98 36 ± 21 Durand 1998 425 ± 239 206 ± 28 43 ± 24 Amici 1999 538 ± 220 337 ± 32 16 ± 4 Scanziani 2003 455 ± 231 267 ± 36 38 ± 9

DPA classique 8 12 min DPA contrôlée par le break-point gain = 12 min par cycle, soit environ 1h30!

L épuration effective est mesurée par : lʼindex Kt/V hebdomadaire de lʼurée" "Clairance péritonéale "Clairance urinaire" "Kp = [D].Vd / [P]" "Ku = [U].Vu / [P]" pour lʼhomme pour la femme "Kt/V = (Ku + Kp) / V" "V = 2,447 - (0,095 x âge) + (0,1074 x Taille) + (0,3362 x Poids)" "V = - 2,097 + (0,1069 x Taille) + (0,2466 x Poids)" la clairance hebdomadaire de la créatinine" "Clairance péritonéale "Clairance urinaire "ClCrp = [D].Vd / [P]" "ClCru = moyenne urée et créatinine*" "ClCr = (ClCrp + ClCru). (1,73 / S)" S = 0,007184 x Poids exp(0,425) x Taille exp(0,725)" * Il sʼagit en fait de la fonction rénale résiduelle (FRR)"

Dose de dialyse adéquate : les cibles à atteindre Recommandations européennes 2005 "!!!!minimal!! Kt/V!!!!> 1.7!!! Clairance créatinine!!> 45 L/semaine! Ultrafiltration!!!> 1000 ml!! SEUILS de clairances des petites molécules corrélés à la survie (sans gain au-delà)" La fonction rénale résiduelle, lorsquʼelle est présente, peut être prise en compte pour atteindre ces seuils : " «cibles» Kt/V 2, clairance créatinine 60 L (accord professionnel)"

recommandé! en cas de modifications! facultatif!!!mois! 1! 2! 3! 4! 5! 6! 7! 8! 9! 10! 11! 12! PET ou APEX! Ultrafiltration! Kt/V (péritonéal + rénal)! Cl. Créat. (péritonéal + FRR)! Pression intra-péritonéale! Volume résiduel! Débit du cathéter!