REQUETE EN REGLEMENT COLLECTIF DE DETTES (art.1675/4 du code judiciaire) A MONSIEUR/MADAME LE JUGE DES SAISIES PRES LE TRIBUNAL DE PREMIERE INSTANCE DE MONS A/ONT L HONNEUR DE VOUS EXPOSER RESPECTEUSEMENT Le(s) requérant(s) Monsieur/Madame Né(e) à Numéro national Domicilié(e) à Etat civil Régime matrimonial le Marié(e)/divorcé(e)/veuf(ve)/séparé(e)/isolé(e) Son (ses) représentant(s) légal(aux) Nom/prénom Domicile Qualité Et son conjoint / cohabitant Monsieur/Madame Né(e) à Numéro national Domicilié(e) à Etat civil Régime matrimonial le Marié(e)/divorcé(e)/veuf(ve)/séparé(e)/isolé(e) Ayant pour conseil (éventuellement) 1 Maître le cabinet est établi à, avocat dont Personne(s) cohabitant(es) Monsieur/Madame Né(e) à Numéro national Domicilié(e) à Etat civil Régime matrimonial le Marié(e)/divorcé(e)/veuf(ve)/séparé(e)/isolé(e)
Qu il-elle(s) introduit(sent) par la présente une demande de règlement collectif de dettes ; Qu il-elle(s) n est (ne sont) pas en état, de manière durable, de payer ses(leurs) dettes exigibles ou encore à échoir ; Qu il-elle(s) affirme(nt) sur l honneur n avoir pas manifestement organisé son (leur) insolvabilité ; Qu il-elle(s) n a (n ont) pas la qualité de commerçant(s) ou n a (n ont) plus la qualité de commerçant(s) depuis plus de 6 mois conformément à l article 1675/2 du Code Judiciaire 2 ; Qu il-elle(s) suggère(ent) en qualité de médiateur de dettes, la désignation de 3 Qu en effet, amiable ; est déjà intervenu pour tenter d établir une médiation
1. ETAT DE L ACTIF DU PATRIMOINE DU (DES) REQUERANT(S)/COHABITANT(S) 4 A. Actif commun/indivis Immeuble(s) : le(s) requérant(s) est (sont) propriétaire(s) de(s) immeuble(s) : Premier immeuble Adresse Date d achat le Notaire Prix d achat Organisme de financement Mensualité Nombre Le(s) requérant(s)estime(nt) la valeur de cet immeuble à la somme de : Mobilier (indiquer l estimation de la valeur des biens) : voir annexe 1 Débiteur(s) du (des) requérants (l article 1675/4 2, 10 du code judiciaire précise que si certaines dettes dont contestées en tout ou en partie, il y a lieu de préciser les motifs de la contestation) : voir annexe 2 B. Patrimoine propre du (premier) requérant Immeuble(s) : le requérant est propriétaire de(s) immeuble(s) : Premier immeuble Adresse Date d achat le Notaire Prix d achat Organisme de financement Mensualité Nombre Le requérant estime la valeur de cet immeuble à la somme de : Mobilier (indiquer l estimation de la valeur des biens) : voir annexe 3 C. Patrimoine propre du (second) requérant Immeuble(s) : le requérant est propriétaire de(s) immeuble(s) : Premier immeuble Adresse Date d achat le Notaire Prix d achat
Organisme de financement Mensualité Nombre Le requérant estime la valeur de cet immeuble à la somme de : Mobilier (indiquer l estimation de la valeur des biens) : voir annexe 4 D. Du patrimoine propre de toute personne cohabitant autre sue les(les) requérant(s) Immeuble(s) : le cohabitant est propriétaire de(s) immeuble(s) : Premier immeuble Adresse Date d achat le Notaire Prix d achat Organisme de financement Mensualité Nombre Le requérant estime la valeur de cet immeuble à la somme de : Mobilier (indiquer l estimation de la valeur des biens) : voir annexe 5 2. BIENS ALIENES AU COURS DES 6 MOIS PRECEDANT LE DEPOT DE LA PRESENTE REQUETE Que le(s) requérant(s) a(ont) aliéné(s) les biens suivants : Description du bien Date de vente Prix Acquéreur
3. LISTE DES CREANCIERS DU(DES) RESUERANT(S) Que le(s) requérant(s) est (sont) débiteurs de créanciers suivants : (En vertu de l article 1675 /4 2, 10 du code judiciaire, il y a lieu de préciser si certaines dettes vis-à-vis des créanciers sont contestées en tout ou en partie : dans ce cas, il y a lieu de préciser les motifs de la contestation) : Voir annexe 6 4. PERSONNES AYANT CONSTITUE POUR LE DEBITEUR UNE SURRETE PERSONELLE 5. PROCEDURES ENGAGEES A. que le(s) requérant(s) a(ont) introduit les procédure suivantes (la loi impose «article 1675/4 2,11» d indiquer les procédures d octroi de délai de grâce visées à l article 1334 du code judiciaire, 1337 bis du code judiciaire et 59 de la loi du 4 août relatif au crédit hypothécaire. Il paraît opportun d indiquer également toute autre procédure qui aurait été engagée) ; voir annexe 7 B. qu il(s) a (ont) été l objet des procédures suivantes ; voir annexe 7 6. RESSOUES DU(DES) REQUERANT(S)/COHABITANT(S) : voir annexe 8. 7. CHARGES PROVISIONELLES : voir annexe 9
8. IMPOSSIBILITE DE REMBOURSER LES DETTES Qu il résulte de ce qui précède que le(s) requérant(s) est(sont) dans l impossibilité de rembourser ses(leurs) dettes au sens de l article 1675/2 du code judiciaire. Que le(s) requérant(s) n est (ne sont) pas en état de payer les frais de justice et qu il(s) demande(nt) par cette requête l octroi de l assistance judiciaire conformément à l article 1675/6 du code judiciaire. Que le(s) requérant(s) Vous prie(nt) en conséquence, Monsieur/Madame le Juge des Saisies, de bien vouloir faire droit à sa(leur) demande.
ANNEXE 1 : Mobilier commun / indivis (indiquer l estimation de la valeur des biens) du(des) requérant(s) cohabitant(s) Meuble Insaisissable Saisissable Valeur estimée
ANNEXE 2 : Débiteur(s) du(des) requérant(s) (l article 1675/4 2,10 du code judiciaire précise que si certaines dettes sont contestées en tout ou en parties, il y a lieu de préciser les motifs de la contestation).
ANNEXE 3 : Mobilier propre (indiquer l estimation de la valeur des biens du (premier) requérant. Meuble Insaisissable Saisissable Valeur estimée
ANNEXE 4 : Mobilier propre (indiquez l estimation de la valeur des biens du (second) requérant. Meuble Insaisissable Saisissable Valeur estimée
ANNEXE 5 : Mobilier propre (indiquer l estimation de la valeur des biens) du (des) cohabitant(s) autre que le(s) requérant(s) Meuble Insaisissable Saisissable Valeur estimée
ANNEXE 6 : Liste des créanciers du (des) requérant(s)
ANNEXE 7 : Procédures engagées A. Que le(s) requérant(s) a(ont) introduit les procédures suivantes (la loi impose «article 1675/4 2,11» d indiquer les procédures d octroi de délai de grâce visées à l article 1334 du code judiciaire, 1337 bis du code judiciaire et 59 de la loi du 4 août relatif au crédit hypothécaire. Il paraît opportun d indiquer également toute autre procédure qui aurait été engagée). Date d introduction du litige Tribunal saisi Fondement de l action Identité des défendeurs Date du jugement/arrêt Date d introduction du litige Tribunal saisi Fondement de l action Identité des défendeurs Date du jugement/arrêt Date d introduction du litige Tribunal saisi Fondement de l action Identité des défendeurs Date du jugement/arrêt Date d introduction du litige Tribunal saisi Fondement de l action Identité des défendeurs Date du jugement/arrêt
B. Qu il(s) a(ont) été l objet des procédures suivantes : Date d introduction du litige Tribunal saisi Fondement de l action Identité du(des) demandeurs Date du jugement/arrêt Date d introduction du litige Tribunal saisi Fondement de l action Identité du(des) demandeurs Date du jugement/arrêt Date d introduction du litige Tribunal saisi Fondement de l action Identité du(des) demandeurs Date du jugement/arrêt Date d introduction du litige Tribunal saisi Fondement de l action Identité du(des) demandeurs Date du jugement/arrêt Date d introduction du litige Tribunal saisi Fondement de l action Identité du(des) demandeurs
Date du jugement/arrêt ANNEXE 8 : Ressources du(des) requérant(s) : cohabitant(s) Nature Date de réception Bénéficiaire Montant perçu
ANNEXE 9 : Charges provisionelles Nature Date de paiement Périodique Montant Mensuel Loyer Prêt(s) hypothécaires Gaz /électricité Cotisation syndicale Abonnement scolaire Pension alimentaire Nourriture, équipements entretien du ménage Frais scolaires Frais médicaux et pharmaceutiques Vêtements Frais de transport et communication Loisirs Eau Cotisations mutuelles Belgacom Précompte immobilier Impôts Taxe déchets Taxe circulation Assurance incendie Assurance auto
familiale Assurance accidents corporels Assurance-vie Redevance TV Télédistribution Chauffage Taxe+égouts Taxe immondices TOTAL 1 La signature d un avocat est facultative. Cependant, si le(s) requérant(s) n a (ont) pas d avocat, il(s) devra(ont) signer lui-même (eux-mêmes) la requête. 2 article 1675/13 3, alinéas 3 : «le juge ne peut accorder de remise pour le dettes suivante : - ( ) - le dettes d un failli subsistant après la clôture de la faillite» article 1675/13 4 : «Par dérogation au paragraphe précédent, le juge peut accorder la remise pour le dettes d un failli, subsistant après une faillite dont le clôture a été prononcée en application de la loi du 18 avril 1851 sur les faillite, banqueroutes et sursis de paiement depuis plus de 10 ans au moment du dépôt de la requête visée à l article 1675/4. Cette remise ne peut être accordée au failli qui a été condamné pour banqueroute simple ou frauduleuse.» 3 Il s agit d une mention facultative. Le médiateur peut être un avocat, un officier ministériel (huissier de justice ou notaire), ou un mandataire de justice, une institution publique ou privée agréée par l autorité compétente (Ex. CPAS).
4 Si les époux sont mariés sous contrat de mariage c est-à-dire sous le régime de communauté réduite aux acquets, tous les biens communs sauf exceptions des articles 1399 à 1401 du code civil et notamment les biens reçus par donation, succession, ou testament et les biens dont l époux était propriétaire avant le mariage. L article 1675/4 2,7 précise qu il y a lieu d énoncer un état détaillé et estimatif des éléments actifs et passifs du patrimoine du requérant, du patrimoine commun s il est marié sous un régime de communauté et du patrimoine du conjoint mais également «de la ou des personnes cohabitantes avec lui»