AFSSAPS - SPILF - SPLF MISE AU POINT Antibiothérapie par Voie Générale dans les Infections Respiratoires Basses de l Adulte Pneumonie Aiguë Communautaire (PAC) Exacerbation de BPCO Christian Chidiac, Infectiologue (Lyon) et JD. Cavallo, microbiologiste (Paris), N. Dumarcet (Afssaps), T. Galpérine, infectiologue (Paris), F. Goebel (Afssaps), C. Mayaud, pneumologue (Paris), I. Pellanne (Afssaps), C. Perronne, infectiologue (Garches), P. Petitpretz, pneumologue (Le Chesnay), M. Reidiboym (Afssaps), I. Robine (Afssaps), E. Varon, microbiologiste (Paris). 1
Introduction MAP : prise en charge des PAC et EBPCO chez l adulte non immunodéprimé. Harmonisation synthétique des recommandations préalables AFSSAPS SPILF et SPLF Focus sur ABT des PAC en contexte post grippal (pandémie et épidémie). Pour les détails : voir les textes de référence. 2
Sources 1. AFSSAPS. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l adulte et de l enfant. Recommandations. http://www.afssaps.fr/content/download/5294/52392/version/6/file/irh_ reco.pdf 2. SPILF. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l adulte immunocompétent.http://infectiologie.com/site/medias/_documents/con sensus/inf_respir_long2006.pdf 3. SPILF. Prise en charge de la grippe en dehors d une situation de pandémie en 2005.http://infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/grippe -long-2005.pdf 4. SPLF. Actualisation des recommandations de la SPLF pour la prise en charge de la BPCO. http://www.splf.org/s/img/pdf/rmr2003_20_294.pdf 3
Attention, depuis cette recommandation EMA & ANSM ont publié une mise en garde sur le rapport bénéfice risque de la lévofloxacine : http://ansm.sante.fr/sinformer/informations-de-securite-lettresaux-professionnels-de-sante/modificationdes-indications-de-la-levofloxacine-tavanic- R-et-mise-a-jour-des-informations-relatives-ala-securite-d-emploi-Lettre-auxprofessionnels-de-sante 4
Attention, depuis cette recommandation Les indications de la lévofloxacine ont été modifiées. TAVANIC est désormais indiqué chez l adulte dans le traitement des : Sinusites aiguës bactériennes, exacerbations aiguës de bronchite chronique, Pneumonies communautaires, infections compliquées de la peau et des tissus mous lorsque les antibiotiques recommandés dans les traitements initiaux de ces infections sont jugés inappropriés, 5
Deux nouvelles études Ceftaroline : mais avis négatif de la HAS Étude zyvoxid dans les pneumonies nosocomiales 6
Efficacy and Safety of Ceftaroline Fosamil vs Ceftriaxone in Pts with CAP (I) 2 études prospectives randomisées multicentriques FOCUS 1 et FOCUS 2 Non infériorité, delta : - 10 Pts PAC hospitalisés, PSI III ou IV, (non en réanimation) Ceftaroline 600/12h mg vs ceftriaxone 1g/24h, 5-7 j FOCUS 1 : clarithromycine 500 mg x 2 à J1 Critère principal : Guérison clinique population CE et MITTE, TOC Objectifs secondaires : Guérison clinique population ME et mmitte, TOC Guérison clinique EOT Évaluation microbiologique à EOT Succès clinique EOT Réponse clinique et microbiologique à EOT.. File TM Jr Clin Infect Dis 2010 51:1395-1405
Efficacy and Safety of Ceftaroline Fosamil vs Ceftriaxone in Pts with CAP (II) Clinical Cure Rates by Study Population on Test of Cure (TOC) Visit Variable CE MITTE ME mmitte FOCUS 1 Ceftaroline 194/224 (86.6) 244/291 (83.8) 62/69 (89.9) 66/75 (88.0) Ceftriaxone 183/234 (78.2) 233/300 (77.7) 54/71 (76.1) 60/80 (75.0) Difference, % (95% CI) 8.4 (1.4 15.4) 6.2 (-0.2 to 12.6) 13.8 (1.3 26.4) 13.0 (0.7 25.2) FOCUS 2 Ceftaroline 193/235 (82.1) 235/289 (81.3) 69/85 (81.2) 72/90 (80.0) Ceftriaxone 166/215 (77.2) 206/273 (75.5) 57/76 (75.0) 66/88 (75.0) Difference, % (95% CI) 4.9 (-2.5 to 12.5) 5.9 (-1.0 to 12.7) 6.2 (-6.7 to 19.2) 5.0 (-7.4 to 17.4) Integrated FOCUS Ceftaroline 387/459 (84.3) 479/580 (82.6) 131/154 (85.1) 138/165 (83.6) Ceftriaxone 349/449 (77.7) 439/573 (76.6) 111/147 (75.5) 126/168 (75.0) Weighted treatment difference, % (95% CI) 6.7 (1.6 11.8) 6.0 (1.4 10.7) 9.7 (0.7 18.8) 8.7 (-0.0 to 17.4) File TM Jr Clin Infect Dis 2010 51:1395-1405
Efficacy and Safety of Ceftaroline Fosamil vs Ceftriaxone in Pts with CAP (III) File TM Jr Clin Infect Dis 2010 51:1395-1405
Efficacy and Safety of Ceftaroline Fosamil vs Ceftriaxone in Pts with CAP (IV) Clinical Cure Rates by the Most Common Baseline Pathogens at TOC Visit Integrated Microbiological Modified ITT Population Proportion of Patients (%) FOCUS 1 FOCUS 2 INTEGRATED FOCUS Ceftaroline Ceftriaxone Ceftaroline Ceftriaxone Ceftaroline Ceftriaxone S. pneumoniae 24/27 (88.9) 20/30 (66.7) 35/42 (83.3) 28/40 (70.0) 59/69 (85.5) 48/70 (68.6) MDRSP 2/2 (100) 0/1 (0) 2/2 (100) 2/8 (25.0) 4/4 (100) 2/9 (22.2) S. aureus 8/10 (80.0) 9/14 (64.3) 10/15 (66.7) 9/16 (56.3) 18/25 (72.0) 18/30 (60.0) MRSA NA 0/1 (0) NA 1/1 (100) NA 1/2 (50.0) H. influenzae 4/5 (80.0) 7/10 (70.0) 13/15 (86.7) 13/14 (92.9) 17/20 (85.0) 20/24 (83.3) H. parainfluenzae 7/8 (87.5) 9/10 (90.0) 9/9 (100) 6/8 (75.0) 16/17 (94.1) 15/18 (83.3) K. pneumoniae 7/8 (87.5) 3/5 (60.0) 7/7 (100) 7/8 (87.5) 14/15 (93.3) 10/13 (76.9) E. coli 8/8 (100) 5/7 (71.4) 2/4 (50.0) 4/6 (66.7) 10/12 (83.3) 9/13 (69.2) File TM Jr Clin Infect Dis 2010 51:1395-1405
Linézolide vs Vancomycine dans le Traitement des PN Documentées à SARM (ZEPHyR) Randomisation selon une proportion 1:1 Linézolide IV 600 mg toutes les 12 heures 7-14 jours (21 jours si bactériémie) Dans les 5 jours Vancomycine IV 15 mg/kg toutes les 12 heures Visite EOT suivant la fin du traitement Visite EOS 7-30 jours après la visite EOT La dose de vancomycine était ajustée par le pharmacien selon la fonction rénale et les taux résiduels L administration initiale de céfépime ou d un autre antibiotique actif sur les Gram négatif (non actif sur le SARM) était systématique Kunkel M, IDSA, Vancouver, 21-24 oct 2010, non publié
Linézolide vs Vancomycine dans le Traitement des PN Documentées à SARM Linézolide Vancomycine P IC à 95 % Sujets 165 (100) 174 (100) Succès / guérison 95 (57,6) 81 (46,6) 0,042 0,5% ; 21,6% Échec 70 (42,4) 93 (53,4) Kunkel M, IDSA, Vancouver, 21-24 oct 2010, non publié
Pneumonie Aiguë Communautaire 13
Pneumonie communautaire Recherche de signes de gravité : atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience), atteinte des fonctions vitales : PA systolique < 90 mmhg Fréquence cardiaque > 120 /min Fréquence respiratoire > 30 / min température < 35 C ou 40 C néoplasie associée (cancer autre que baso-cellulaire, actif ou diagnostiqué dans l année), pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique connu ou suspecté. Oui ou de situations particulières : complication de la pneumonie (notamment suspicion d épanchement pleural ou d abcédation) conditions socio-économiques défavorables inobservance thérapeutique prévisible isolement social, notamment chez les personnes âgées Non Hospitalisation recommandée Recherche de facteurs de risque de mortalité : - âge > 65 ans - insuffisance cardiaque congestive, - maladie cérébro-vasculaire (antécédents d accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire), - maladie rénale (insuffisance rénale chronique ou élévation de la créatininémie), - maladie hépatique (cirrhose hépatique ou autre hépatopathie chronique), - BPCO, - immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, SIDA, cachexie...), - drépanocytose homozygote, - antécédent de pneumonie bactérienne, - hospitalisation dans l année, - vie en institution. - âge 65 ans sans ou avec un seul facteur de risque Ou - âge > 65 ans sans facteur de risque - âge 65 ans et deux facteurs de risque Ou - âge > 65 ans et au moins un facteur de risque Prise en charge généralement ambulatoire Hospitalisation recommandée 14
Score CRB65 C Confusion 0 critère R Fréquence respiratoire > 30 Traitement ambulatoire possible B PAS < 90 mmhg PAD < 60 mmhg 1 critère 65 Age > 65 ans 16
Points Importants 1. Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu en soit l indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie). 2. La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement. 3. La moxifloxacine par voie orale et IV est réservée au traitement des pneumonies communautaires ou des exacerbations aiguës de bronchite chronique lorsqu aucun autre antibiotique ne peut être utilisé. 4. En comparaison aux autres antibiotiques, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d effets indésirables graves. Elle est utilisable si l amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrites. 17
PAC : Bases de l Antibiothérapie Probabiliste Situation générale S. pneumoniae +++ Atypiques et intracellulaires S. pneumoniae et L. pneumophila Contexte Grippal : Pandémie, Epidémie S. pneumoniae +++ S. aureus, H. influenzae, Streptococcus pyogenes A Atypiques et intracellulaires : pas de rôle SARM PVL+ si PAC gravissime (pneumonie nécrosante, choc) 18
ABT Probabiliste PAC Adulte Ambulatoire sans Signe de Gravité Sujet présumé sain, sans signe de gravité Adulte comorbidité, sujet âgé, sans gravité Pneumocoque Doute Atypique Amoxicilline Amoxicilline, Pristinamycine, (Télithromycine) Macrolide Amoxicilline ac. Clav, FQAP (LEV), Ceftriaxone E C H E C Macrolide, FQAP (LEV), Pristinamycine, (Télithromycine) FQAP (LEV), Pristinamycine, (Télithromycine) Hospitalisation si second échec Amoxicilline, FQAP (LEV), Pristinamycine, (Télithromycine) 20
ABT Probabiliste des PAC non Graves Hospitalisées (SAU, Médecine), Situation Générale Arguments en faveur du Pneumocoque? OUI NON Sujet jeune Sujet âgé, Comorbidités 1 er choix Amoxicilline Amoxicilline, Pristinamycine, (Télithromycine) Amoxicilline ac. Clav, Céfotaxime, Ceftriaxone, FQAP (LEV) Echec 48h Echec de la Bétalactamine : Amoxicilline + macrolide ou FQAP (LEV) Autres cas : Réévaluation 22
ABT Probabiliste des PAC, Contexte Grippal, Hors Réanimation. Arguments en faveur du Pneumocoque? OUI PAS D ORIENTATION Ambulatoire Hospitalisation Sujet jeune Hospitalisation Sujet âgé Comorbidités 1 er choix Amoxicilline Amox ac. clav Amox ac. clav Amox ac. clav Céfotaxime Ceftriaxone Echec 48h Pristinamycine (Télithromycine) Pristinamycine (Télithromycine) FQAP (LEV) 24
Sujet jeune, sujet âgé, sujet avec co-morbidité(s) Facteurs de risques de Pseudomonas : bronchectasies, mucoviscidose, antécédents d exacerbations de BPCO dues à P. aeruginosa ABT Probabiliste des PAC Graves (USI, Réanimation) C3G IV Céfotaxime IV ou ceftriaxone IV + Macrolide IV ou FQAP (lévofloxacine)* Bêta-lactamine anti-pseudomonas** : - pipéracilline/tazobactam - ou céfépime - ou carbapénème*** : - imipénème/cilastatine - ou méropénème - ou doripénème + aminoside (amikacine ou tobramycine) au maximum 5 jours + antibiotique actif sur les bactéries intracellulaires : macrolide IV ou FQAP IV (lévofloxacine) Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu en soit l indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie). *La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement. La moxifloxacine par voie orale est réservée au traitement des pneumonies communautaires ou des exacerbations aiguës de bronchite chronique lorsqu aucun autre antibiotique ne peut être utilisé. **La ceftazidime n est pas recommandée en raison d une activité intrinsèque insuffisante sur S. pneumoniae. ***L ertapénème n est pas recommandé en raison d une activité intrinsèque insuffisante sur P. aeruginosa. 25
Exacerbations de BPCO 31
Introduction BPCO Maladie chronique inflammatoire des bronches, Lentement progressive, Caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens. Diagnostic Repose sur les EFR (spirométrie) Effectuées en dehors de tout épisode d exacerbation. 32
EABPCO : Points Importants Exacerbations : facteurs aggravants de la BPCO. Il convient de ne pas traiter toute exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive par des antibiotiques. Seules certaines exacerbations de BPCO sont d origine bactérienne, et justifient alors, sur certains profils de patients, une antibiothérapie dans leur prise en charge. L argument clinique prépondérant en faveur de l étiologie bactérienne d une EA : purulence verdâtre franche des crachats 33
EABPCO : Points Importants Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu en soit l indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie). La moxifloxacine par voie orale est réservée au traitement des exacerbations aiguës de BPCO lorsqu aucun autre antibiotique ne peut être utilisé (pas d AMM pour la forme intraveineuse). En comparaison aux autres antibiotiques, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d effets indésirables graves. Elle est utilisable si les autres antibiotiques proposés ne peuvent être prescrits. 34
Stades de la BPCO d après GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Stades Caractéristiques Equivalence clinique* Stade I : BPCO légère VEMS/CV < 70% VEMS 80% des valeurs prédites Absence de dyspnée Stade II : BPCO modérée VEMS/CV < 70% 50% VEMS < 80% des valeurs prédites Dyspnée d effort inconstante Stade III : BPCO sévère VEMS/CV < 70% 30% VEMS < 50% des valeurs prédites Dyspnée d effort Stade IV : BPCO très sévère VEMS/CV < 70% VEMS < 30% des valeurs prédites ou VEMS < 50% des valeurs prédites en présence d insuffisance respiratoire (PaO2 < 60 mmhg) ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos * En association aux symptômes chroniques (toux et expectoration) 35
Stades de la BPCO d après GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Stade I BPCO légère VEMS/CV < 70% VEMS 80% des valeurs prédites Absence de dyspnée* Stade II BPCO modérée VEMS/CV < 70% 50% VEMS < 80% des valeurs prédites Dyspnée d effort inconstante* Stade III BPCO sévère VEMS/CV < 70% 30% VEMS < 50% des valeurs prédites Dyspnée d effort* Stade IV BPCO très sévère VEMS/CV < 70% VEMS < 30% des valeurs prédites ou VEMS < 50% des valeurs prédites en présence d insuffisance respiratoire (PaO2 < 60 mmhg) ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos* * Evaluée en dehors de toute exacerbation 36
Exacerbations de BPCO : Indications et Choix de l ABT Stade clinique de gravité de la BPCO évalué en dehors de toute exacerbation Indications à l antibiothérapie Choix de l antibiothérapie En absence d EFR connus Résultats EFR connus Absence de dyspnée VEMS > 50% Pas d antibiotique Dyspnée d effort VEMS 50% Antibiothérapie seulement si expectoration franchement purulente verdâtre Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos VEMS < 30% Antibiothérapie systématique + recherche des autres causes d exacerbation de la dyspnée Amoxicilline ou céfuroxime-axétil ou cefpodoxime-proxétil* ou céfotiam-hexétil* ou macrolide ou pristinamycine (ou télithromycine) Amoxicilline/acide clavulanique ou céphalosporine de 3 ème génération injectable (céfotaxime ou ceftriaxone) ou FQAP (lévofloxacine) * L émergence de souches sécrétrices de bêtalactamase dans la communauté devrait faire limiter leur utilisation. Remarque : compte tenu des études, aucune hiérarchisation des molécules n a pu être établie au sein de chaque groupe. 37
Exacerbations de BPCO : Indications et Choix de l ABT Pas de dyspnée Dyspnée d effort Dyspnée moindre effort ou de repos VEMS > 50% VEMS 50% VEMS < 30% PAS d ABT ABT si purulence verdâtre ABT systématique Amoxicilline, Cefuroxime axétil, Cefpodoxyme proxétil*, Céfotiam héxétil*, Macrolide, Pristinamycine, (Télithromycine) Amoxicilline ac. Clav, C3G injectable, céfotaxime, ceftriaxone FQAP (LEV) 38
Groupe de travail L Afssaps et la SPILF ont élaboré cette Mise au point à partir des évaluations d un groupe multidisciplinaire d experts présidé par C.Chidiac, infectiologue (Lyon) et composé de : JD. Cavallo, microbiologiste (Paris), N. Dumarcet (Afssaps), T. Galpérine, infectiologue (Paris), F. Goebel (Afssaps), C. Mayaud, pneumologue (Paris), I. Pellanne (Afssaps), C. Perronne, infectiologue (Garches), P. Petitpretz, pneumologue (Le Chesnay), M. Reidiboym (Afssaps), I. Robine (Afssaps), E. Varon, microbiologiste (Paris). Ce document a été présenté au Groupe de Travail des Médicaments Anti- Infectieux du 4 novembre et 7 décembre 2009 présidé par R.Cohen. Il a été validé par la commission d AMM du 3 juin 2010 présidée par D. Vittecoq. Remerciements aux Assistants - Chefs de clinique et Internes des hôpitaux qui ont contribué par leur relecture attentive à l amélioration du texte : R Asencio, A Basch, T Baudry, L Bertoletti, C Caralp, J Clottes, M Coudurier, S Couraud, T Ferry, M Fontaine, N Girard, A Grouet, P Heudel, V Jahandiez, S Poutrel, S Quetant 39