Quelle durée de vie pour les bonnes pratiques? Enquête auprès des intervenants des journées CNRD de 2006 à 2009 Patricia Cimerman, Odile Perrin, Marie Thibaut, CNRD, Paris (75) Introduction Les journées "Douleurs provoquées par les soins" du CNRD ont lieu depuis 2006, elles favorisent la présentation de démarches d'amélioration des pratiques professionnelles dans le domaine de la douleur aiguë provoquée par les actes. Tous les secteurs de soins, publics, privés, associatifs sont représentés, en pédiatrie, chez l'adulte et en gériatrie. La mission du CNRD qui est nationale, a toujours été de permettre aux équipes soignantes de la France et de ses territoires et départements d outre-mer de communiquer sur les principales problématiques de la prise en charge de la douleur provoquée par les soins (évaluation, thérapeutiques antalgiques, méthodes psycho-corporelles, situations cliniques complexes ). Les différents intervenants, médecins, infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, manipulateurs en électroradiologie, ergothérapeutes, etc... nous ont fait partager leurs riches expériences, ont exposé leurs travaux, leurs projets et leurs protocoles. Au moment de la 8 ème journée du CNRD, nous souhaitions connaître l'évolution de ces pratiques professionnelles, savoir si les projets mis en place étaient toujours pérennes et si les objectifs prévus étaient atteints. Méthode Une enquête téléphonique, à l'aide d'une grille d'entretien spécifique (annexe 1), a été réalisée auprès de différents intervenants des journées du CNRD 2006, 2007, 2008 et 2009. La durée moyenne de l'entretien était de vingt à trente minutes. Dans le souci d'une bonne représentativité les répondants ont été choisis selon leur fonction et la thématique présentée. Trois personnes de l'équipe du CNRD ont réalisé les entretiens. Résultats L'enquête s'est déroulée de mars à mai 2013. Seize personnes ont répondu à l'enquête, six pour les journées de 2006, trois pour 2007, quatre pour 2008, trois pour 2009. Douze personnes étaient elles-mêmes intervenues à une des journées du CNRD, les quatre autres n'avaient pas communiqué mais étaient impliquées dans le travail et l'ont poursuivi.
Les thématiques des communications étaient les suivantes : Thématiques des communications Effectif MEOPA 3 Evaluation de la douleur chez le sujet âgé 1 Protocoles médicamenteux 2 Douleur et actes de kinésithérapie 2 Urgences 1 Audit 1 Hémodialyse 1 HAD 1 Douleurs et brancardage 1 Douleur actes d'ergothérapie 1 Méthodes non-pharmacologiques 2 Le tableau ci-dessous décrit le profil des répondants : Caractéristiques Effectif Paris/IDF 4 Province 12 Médecins 3 Directrice des soins 1 Cadre de santé 4 Infirmier 2 Kinésithérapeute 2 Ergothérapeute 1 Manipulateur en radiologie 1 Aide-soignant 1 Brancardier 1 Les personnes interrogées ont déclaré avoir poursuivi totalement ou partiellement le projet présenté à l une des journées du CNRD. Dans la plupart des services, de nombreuses formations et actions ont été mises en place sur les grandes thématiques de la prise en charge de la douleur provoquée par les soins (évaluation, organisation des soins, stratégies
thérapeutiques médicamenteuses et non-pharmacologiques, élaboration de protocoles ) conformément à la réglementation en vigueur et aux recommandations de la Haute Autorité de Santé et des sociétés savantes. Les principales actions mises en place ont été classées selon cinq domaines et sont détaillées dans les tableaux ci-dessous : Evaluation de la douleur Mise en place de l échelle ALGOPLUS et utilisation de façon systématique pour les patients âgés non communicants. Création d un guide pour choisir et utiliser les échelles pédiatriques en fonction de l âge et des situations cliniques. Amélioration de la traçabilité des scores de douleur dans les dossiers patients Organisation des soins Réorganisation des plannings pour permettre des réunions et temps d échanges entre les différents membres de l équipe Mise en place de groupe douleur, de référents douleur dans les unités de soins Mise en place d une grille de transport en fonction du degré d autonomie et de douleur des patients Rappel systématique à J1 pour les patients en ambulatoire pour évaluer la douleur et connaître la satisfaction des parents et enfants sur la prise en charge de la douleur. Renforcement du temps dédié à l éducation thérapeutique ou mise en place de l éducation thérapeutique Protocoles et amélioration des prescriptions médicamenteuses Dossier informatisé avec traçabilité de la prescription et de l utilisation du MEOPA Informatisation de la prescription d antalgiques (en systématique ou selon score de douleur) Mise en place de prescriptions anticipées pour les transports des patients algiques Mise en place d un protocole pour les mobilisations des patients selon score de douleur Elaboration de fiches de suivi avec traçabilité de la prescription du MEOPA Réactualisation et amélioration des protocoles existants (titration de morphine )
Mise en place de moyens non pharmacologiques ou renforcement de ceux existants Augmentation de l utilisation des techniques de distraction pour les équipes de pédiatrie Amélioration et/ou achat de matériel (coussins, chaises, brancards adaptés ) pour l installation des patients lors des séances de dialyse, lors du brancardage Utilisation renforcée des TENS Création d une ludothèque à l accueil pour les enfants Formations Formations pour les nouveaux soignants dans les équipes Formations ciblées autour d une thématique et destinées à tous les soignants Augmentation des formations/actions sur le terrain (MEOPA, PCA) Formation sur les différentes échelles d évaluation de la douleur (EVS, EN, ALGOPLUS, DOLOPLUS ) Formations aux méthodes de manutention Approches psychocorporelles et hypnose, sensibilisation à la présence de la famille Toucher-massage A la question sur les raisons de la pérennisation des bonnes pratiques, les réponses obtenues ont été les suivantes : Dynamisme de l'institution et volonté de la direction et des cadres de santé Projet d'établissement et de service autour des mêmes valeurs, démarche d'équipe Motivation des équipes soignantes, des équipes d'encadrement Engagement des médecins comme levier de changement La prise en charge de la douleur témoigne de la qualité des soins au sein d'un établissement Soutien du CLUD Mise en place d'un groupe douleur dans le service Accompagnement pédagogique des équipes dans le temps, répétition des formations La prise en charge de la douleur est une réelle problématique de soin au cœur du métier de soignant La prise en charge de la douleur est quelque chose d'acquis en pédiatrie La prise en charge de la douleur est inhérente à la spécificité des soins à domicile La satisfaction des patients, moteur de l'amélioration
Conclusion Les résultats de cette enquête montrent la pérennisation et l'évolution positive des pratiques avec un réel impact du projet initial réalisé. A l unanimité, les personnes interrogées sont convaincues que le changement est lié à la motivation des acteurs et à la bonne communication entre la direction des soins, les médecins et les équipes paramédicales. Le taux de satisfaction vis-à-vis de la prise en charge actuelle de la douleur est de 7 sur 10 pour 50% des répondants. La plupart pense que beaucoup de progrès ont été réalisés mais estime qu'il faut rester dans une dynamique permanente d'amélioration des pratiques. Il s agit certes d une enquête déclarative, un écart entre ce qui est dit «être fait» et ce qui est «fait» est toujours possible. Les équipes interrogées ont parlé de façon spontanée de l évolution de leurs pratiques et une personne seulement souligne que le CLUD est en sommeil, et que les actions menées sont surtout orientées «traçabilité» et sont motivées par l obligation réglementaire. Selon elles, intervenir aux journées du CNRD permet d être reconnues au niveau institutionnel, de valoriser le travail effectué, de s ouvrir vers l extérieur en offrant une image positive de la structure de soins, de faire du lien avec d autres établissements, d échanger avec d autres professionnels de santé et de diffuser les résultats par la rédaction d articles dans des revues spécialisées. Le CNRD encourage et accompagne toutes ces démarches qui s inscrivent dans l amélioration continue de la qualité des soins et de la prise en charge de la douleur provoquée.
GRILLE ENTRETIEN TELEPHONIQUE Enquête sur la "Pérennisation des bonnes pratiques" Annexe 1 Cible : Intervenants des journées du CNRD 2006, 2007, 2008, 2009 ou personne du service et / ou établissement concerné si l'intervenant est parti. Objectif : Connaître l'évolution des pratiques professionnelles relatives à la prise en charge de la douleur 1/ Vous aviez communiqué en sur le thème., nous aimerions savoir où vous en êtes à ce jour (si non intervenant, demandez s il est au courant du projet, si quelqu un a repris, si l équipe est toujours motivée et posez les mêmes questions) Projet poursuivi O/N Pourquoi si NON? : 2/ Depuis, des nouvelles actions ont-elles été mises en place? Si oui, dans quel domaine (laissez venir les réponses spontanées en 1 er lieu) Evaluation de la douleur O/N Elaboration de protocoles O/N Amélioration des prescriptions médicamenteuses? O/N Mise en place de moyens non pharmacologiques? O/N Mise en place ou amélioration de formations? O/N Autres : 3/ A votre avis, pourquoi cela n'est pas pérenne? Quelles sont les causes du dysfonctionnement? 4/ A votre avis, pourquoi et ou grâce à quoi les bonnes pratiques sont pérennes? 5/ Quel est le retentissement principal de votre intervention à la journée du CNRD? 6/ Taux de satisfaction de la prise en charge actuelle (0-10) Commentaires