ANNÉE 2017 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

Dossier arrivé le Service instructeur demande de complément/précision Cadre réservé à l administration dossier à rendre impérativement avant le 15 décembre 2016 NB : Les dossiers hors délai ou incomplets ne seront pas instruits Renseignements Tél. : 02 98 60 26 11 Mél. : associations@mairie-douarnenez.fr ANNÉE 2017 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION NOM DE L ASSOCIATION. PREMIERE DEMANDE RENOUVELLEMENT Montant de la subvention Demande en 2017 Accordé en 2016 Accordé en 2015 Fonctionnement à l année Evènement(s)/ projet Investissement/acquisition L association est-elle liée avec la ville de Douarnenez par une convention oui non Si oui, préciser la date de signature.la date d échéance Rappels importants 1/Seuls peuvent obtenir une subvention les associations ou organismes à but non lucratif : - Déclarés en Préfecture et disposant d'un numéro de SIRET - Présentant un intérêt local et général - Ayant communiqué un relevé de compte 2/ Toute association ayant reçu une subvention peut être soumise au contrôle des délégués de la commune qui a accordé cette subvention. 3/ Tous groupements, associations, œuvres ou entreprises privées qui ont reçu dans l'année en cours une ou plusieurs subventions sont tenus de fournir à l'autorité qui a mandaté la subvention une copie certifiée de leurs budgets et de leurs comptes de l'exercice écoulé, ainsi que tous les documents faisant connaître les résultats de leur activité (article L.1611.4 du Code Général des Collectivités Territoriales) 1/13

FICHE 1. PRESENTATION DE L ASSOCIATION Association Sigle Objet de l association Adresse du siège social Code postal/ville Adresse de correspondance Si différente du siège Courriel / site internet Téléphone Mobile Date de création de l'association Date de publication au Journal Officiel Date de la dernière AG Date de la dernière modification des statuts Nom et coordonnées de la compagnie d'assurance Type de contrat (responsabilité civile, etc.) A. COMPOSITION DU BUREAU Président Nom Prénom Courriel Téléphone Portable Trésorier Secrétaire 2/13

B. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET JURIDIQUES Numéro Siret : Numéro RNA ou à défaut n du récépissé en préfecture : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Date de publication de la création au Journal Officiel L association est-elle? I I I I I I I locale départementale régionale nationale Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (nom complet)... Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? Si oui, type d agrément Attribué par En date du Votre association bénéficie-t-elle d un label? Si oui, nom du label Nom de l organisme qui l a délivré Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non Si oui, date de publication au Journal Officiel Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui non C. ACTIONS PARTICIPATIVES ET PARTENARIATS Votre association a-t-elle un (ou des) partenariat(s) avec un établissement scolaire, une autre association locale? Si oui, merci de communiquer les noms et la nature du partenariat : oui non D. VOTRE ASSOCIATION CHERCHE-T-ELLE A DIVERSIFIER SES FINANCEMENTS? Si oui Type d actions menées Evénements pour autofinancement (videgrenier, repas, ventes de calendriers ) appels aux dons, souscriptions, financement collaboratif, mécénat Recherche auprès d autres partenaires publics (Conseil Départemental, Régional ) 3/13

E. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES Adhérents et cotisations Nombre d adhérents Dont nombre de : Jeunes (- de 18 ans) Hommes Femmes Origine géographique : Douarnenez Douarnenez communauté Hors Douarnenez Communauté Montant de la cotisation annuelle Individuelle ADHERENTS 2014/2015 2015/2016 2016/2017 Familiale BÉNÉVOLES 2014/2015 2015/2016 2016/2017 Nombre de personnes bénévoles Évaluation du nombre d heures bénévoles /par an Personnel salarié de l association Personnel Nombre (en équivalent Temps Plein) Montant annuel des rémunérations (salaires + charges) Avantage en nature Salariés en CDI Salariés en CDD Personnel à statut précaire (contrats aidés, intérimaires, vacataires ) Personnel d une collectivité mis à disposition Informations sur l effectif des salariés et niveau de rémunération* Nature de l'emploi Salaire annuel (toutes charges comprises) *A compléter obligatoirement par les associations dont la subvention est supérieure à 23000 et/ou ayant des salariés. Article 20 de la Loi du 23 mai 2006 relative au volontariat associatif et à l'engagement éducatif 4/13

FICHE 2. BILAN DES ACTIVITES 2016 A. DETAILLEZ LES DIFFERENTS TYPES DE PROJETS (1 FEUILLE PAR PROJET) Intitulé : I I Dates: I I Durée I I Lieu : I I Présentation du projet Quels étaient les objectifs? Public ciblé et nombre de personnes ayant bénéficié de l action? Moyens mis en œuvre Pratiques tarifaires (participation financière du public, gratuité, tarifs modulés etc.) Information(s) complémentaire(s) éventuelle(s) 1 Toutes les rubriques ne sont pas à renseigner obligatoirement 5/13

B. ETAT RECAPITULATIF DES RECETTES ET DEPENSES DE L ANNEE 2016 (EN EUROS TTC) Tableau à compléter obligatoirement par les associations (*BP =Budget prévisionnel) Achats Fournitures, marchandises Eau, gaz, électricité Services extérieurs CHARGES BP*2016 Réalisé 2016 Locations, entretiens, réparations Primes d assurance Honoraires Publicité, publications Réceptions/Missions/Frais de dépla Frais téléphone/internet Impôts, taxes et autres charges Impôts et taxes Pertes sur créances Charges diverses (SACEM, SACD) Charges de personnel Salaires Cotisations sociales (URSSAF, ASSEDIC, etc.) Charges financières et exceptionnelles Intérêts des emprunts Frais financiers Charges exceptionnelles Dotations Dotation aux amortissements et aux provisions CHARGES Emplois des contributions volontaires en Secours nature en nature (alimentaires, vestimentaires...) Mise à disposition gratuite de biens et prestations (locaux, matériels...) Personnel bénévole PRODUITS BP* 2016 Réalisé 2016 Vente de produits ou de prestations Manifestation annuelle (animations, spectacle, fête) Participations usagers (cours, stages, ateliers) Bar, confiserie, repas Locations, ventes d objets Subventions Ville de DZ (fonctionnement) Ville de DZ (action, événement ) DZ Communauté Conseil Départemental Conseil Régional Etat Autres produits de gestion courante Cotisations Reprises sur amortissements et provisions Produits financiers, Intérêts de placement Produits exceptionnels DES PRODUITS Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature Excédent ou déficit ( + ou -) : 6/13

C. BILAN SIMPLIFIE DE L ANNEE 2016 (EN EUROS TTC) ACTIF en euros Actifs immobilisés (matériel, mobilier, immeubles, immobilisations financières, etc.) PASSIF en euros Fonds associatifs Fonds associatifs Résultats des années antérieures Résultats de l exercice 2015 Subvention d investissement Actifs circulants (disponibilités) Banque Caisse Créances (produits à recevoir) Dettes Capital d emprunts Fournisseur D. SITUATION DES COMPTES (AU MOMENT DE LA DEMANDE) REMPLIR LE TABLEAU CI-DESSOUS ET JOINDRE IMPERATIVEMENT LES RELEVES DE COMPTES CORRESPONDANTS Caisse (espèces) Compte bancaire 1 Compte bancaire 2 Livret épargne Sicav Autre E. AIDES ACCORDEES PAR LA VILLE DE DOUARNENEZ Évaluation du montant annuel de l aide en TTC (cadre réservé à l'administration) Locaux mis à disposition par convention avec la Ville Prise en charge des fluides Prise en charge du loyer Mise à disposition du matériel Autres aides Adresse Précisez (eau, électricité, chauffage...) Adresse Précisez précisez 7/13

FICHE 3. BUDGET PREVISIONNEL DE L ASSOCIATION POUR L ANNEE 2017 CHARGES Achats Fournitures, marchandises Eau, gaz, électricité Services extérieurs Locations, entretiens, réparations Primes d assurance Honoraires Publicité, publications Réceptions/Missions/Frais de déplacement Frais de téléphone/affranchissement/internet Impôts, taxes et autres charges Impôts et taxes Pertes sur créances MONTANT en euros PRODUITS Vente de produits ou de prestations Manifestation annuelle (animations, spectacle, fête) Participations usagers (cours, stages, ateliers) Bar, confiserie, repas Locations, ventes d objets Subventions Ville de Douarnenez (fonctionnement annuel) Ville de Douarnenez (action, événement ) DZ Communauté Conseil départemental Conseil régional Etat Autres Autres produits de gestion courante Cotisations Reprises sur amortissements et provisions MONTANT en euros Charges diverses (SACEM, SACD) Charges de personnel Salaires Cotisations sociales (URSSAF, ASSEDIC, etc.) Charges financières et exceptionnelles Intérêts des emprunts Frais financiers Charges exceptionnelles Dotations Dotation aux amortissements et aux provisions Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature (alimentaires, vestimentaires...) Mise à disposition gratuite de biens et prestations (locaux, matériels...) Personnel bénévole CHARGES Produits financiers, Intérêts de placement Produits exceptionnels Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature DES PRODUITS 8/13

FICHE 4. 1 EN CAS D ACTION, EVENEMENT OU INVESTISSEMENT SPECIFIQUE EN 2017 Remplir une fiche par projet Nouveau projet / événement? Renouvellement d'un projet/ d un événement? Intitulé : I I Date de début de mise en œuvre: I I Durée I I Présentation du projet Quels étaient les objectifs? Qui a identifié ce besoin (l association, les usagers, etc.)? Public ciblé (caractéristiques sociales, nombre, etc.)? Moyens mis en œuvre Pratiques tarifaires (participation financière du public, gratuité, tarifs modulés etc.) Lieu de réalisation de l action (quartier, commune, communauté de communes, département, etc.) Information(s) complémentaire(s) éventuelle(s) NB Toutes les demandes touchant à l organisation d une manifestation doivent être adressées 2 mois avant la date souhaitée (et pas plus de 5 mois avant) en complétant le «dossier de demande d'organisation d'un évènement» 9/13

FICHE 4.2 BUDGET PREVISIONNEL SI ACTION, EVENEMENT OU INVESTISSEMENT SPECIFIQUE EN 2017 Remplir un budget par projet : le total des charges doit être égal au total des produits Achats CHARGES MONTANT en euros PRODUITS Vente de produits ou de prestations MONTANT en euros TTC Fournitures, marchandises Manifestation annuelle (animations, spectacle, fête) Eau, gaz, électricité Participations usagers (cours, stages, ateliers) Bar, confiserie, repas Locations, ventes d objets Services extérieurs Subventions Locations, entretiens, réparations Ville de Douarnenez (fonctionnement annuel) Primes d assurance Ville de Douarnenez (action, événement) Honoraires DZ Communauté Publicité, publications Conseil général Réceptions/Missions/Frais de déplacement Conseil régional Frais de téléphone/affranchissement/internet Etat Autres Impôts, taxes et autres charges Autres produits de gestion courante Impôts et taxes Cotisations Pertes sur créances Reprises sur amortissements et provisions Charges diverses (SACEM, SACD) Produits financiers, Intérêts de placement Produits exceptionnels Charges de personnel Salaires Cotisations sociales (URSSAF, ASSEDIC, etc.) Charges financières et exceptionnelles Intérêts des emprunts Frais financiers Charges exceptionnelles Dotations Dotation aux amortissements et aux provisions CHARGES DES PRODUITS Emplois des contributions volontaires en nature Contributions volontaires en nature Secours en nature (alimentaires, vestimentaires...) Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens et prestations (locaux, matériels...) Prestations en nature Personnel bénévole Dons en nature 10/13

FICHE 5. DECLARATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de la subvention sollicité. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. DÉCLARATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) (nom et prénom) I I Représentant(e) légal (e) de l'association I I - déclare que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; - certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires - demande une subvention de I I euros. - reconnais avoir pris connaissance que la redistribution de subvention à une autre association est interdite, sauf en cas d'autorisation formelle de la collectivité qui a versé cette subvention ( art.15 décret loi du 2 mai 1938) ; Fait le I I à I I Certifié exact Signature Toute fausse déclaration est passible d'une peine d'emprisonnement et d'amende prévues aux articles R 441-1 et suivants du Code Pénal. 11/13

FICHE 6 Pièces à joindre Le dossier devra comprendre : Une lettre de demande de subvention signée du Président de l'association adressée à Monsieur le Sénateur-Maire. Un rapport et un bilan d'activités de l exercice 2016 accompagné du procès-verbal de la dernière assemblée générale. Le bilan financier simplifié de l année 2016 ainsi que l état récapitulatif des dépenses de l année 2016. Les derniers statuts de l'association et la photocopie du récépissé de déclaration à la Préfecture (si modification depuis la dernière demande). Un relevé d'identité bancaire ou postal de l'association (à fournir en cas de changement). Des relevés de compte récents (comptes bancaire, livret ). L attestation d assurance responsabilité civile. Tout document utile permettant d'apprécier les activités de l'association et le bien-fondé de la demande de subvention pour projet (indicateurs d activité, retombées presse). Pour les associations ayant reçu une subvention représentant plus de 50% du budget de l association : Le dernier bilan de l année certifié conforme par le Président de l association et/ou par un commissaire aux comptes (article L. 2313-1 du Code Général des Collectivités Territoriales). Pour les associations recevant plus de 150 000 de subventions : Le dernier bilan certifié par un commissaire aux comptes et une annexe comptable (article L. 1611-4-2 du Code Général des Collectivités Territoriales). Le cas échéant, nom et les coordonnées du comptable et/ou du commissaire aux comptes. 12/13

Notice explicative à conserver par l association Le dossier ci-dessus comprend 13 pages. En fonction de vos demandes, seuls certains imprimés sont à compléter. Néanmoins, l association ou l organisme devra joindre toutes justifications nécessaires à l instruction et à la bonne compréhension de son dossier. Ce dossier a été établi conformément aux règles nationales et communautaires applicables aux financements publics. Il comporte 6 fiches : Fiche n 1 : Présentation de l association (p 2 à 4) Pour bénéficier d une subvention, vous devez disposer : d un numéro SIRET. Si vous n en avez pas, il vous faut le demander à la direction régionale de l INSEE. Cette démarche est gratuite (annuaire des directions régionales sur http://www.insee.fr) d un numéro RNA (répertoire national des associations), ou du numéro de récépissé en préfecture Ces références constitueront vos identifiants dans vos relations avec les services administratifs. Fiche n 2 : Bilan des activités 2016 (p 5 à 7) Vous devez compléter ces fiches précisément en indiquant : les actions mises en place, les lieux, les publics ciblés, etc. l'état récapitulatif des dépenses et des recettes annuelles de l'année 2016 (prévisionnel, réalisé et écart constaté). Remplir le tableau du bilan simplifié et celui de la situation des comptes (joindre relevés de comptes) Fiche n 3 : Budget prévisionnel de fonctionnement annuel de l association pour 2017 (page 8) Fiches n 4.1 et 4.2 : Si la demande de subvention est destinée au financement d un projet ou d une action spécifique et non destinée au fonctionnement annuel de votre structure. Description (p 9) et budget prévisionnel (p 10) de l action, de l événement ou de l investissement projeté. NB : Remplir une fiche par action Fiche n 5 : Déclaration sur l honneur (p 11) Cette fiche permet au représentant légal de l association ou à son mandataire de signer la demande de subvention et d en préciser le montant. Attention : votre demande ne sera prise en compte que si cette fiche est complétée et signée. Fiche n 6 : Récapitulatif des pièces à joindre (p 12) 13/13