Demande de subvention Contrat de projets interrégional Plan Rhône Volet Inondations Etat Région Autre partenaire :

2007/2013 Demande de subvention FEDER Programme Opérationnel Plurirégional Plan Rhône Compétitivité régionale et emploi 2007 / 2013 Demande de subvention Contrat de projets interrégional Plan Rhône Volet Inondations Etat Région Autre partenaire : Intitulé de l opération Demandeur Date de réception du dossier Cadre réservé à l administration Axe N Dossier Présage Référence de l appel à projet (le cas échéant) Mesure N de projet Presage

A. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Nom / Raison sociale (nom complet détaillé) Sigle (le cas échéant) Adresse Code postal Téléphone Commune Fax Email Site Internet Statut (cf. liste en annexe) Personne physique Sexe Date de naissance Commune de naissance Département Pays Personne morale De droit public / privé N SIRET (ou n d enregistrement en préfecture) Code NAF (ou APE) Représentant légal Nom Fonction dans l organisme Email Prénom Téléphone Contact technique (s il diffère du représentant légal) Nom Fonction dans l organisme Email Prénom Téléphone Demande de subvention Page 2 / 25

Pour les entreprises L'entreprise appartient-elle à un groupe? Oui Non Date de création de la structure Effectif salarié actuel Chiffre d'affaire annuel (préciser date de mise à jour des données) Entreprise (date : ) Groupe (le cas échéant) (date : ) Pour les entreprises et organismes ayant une activité dans un secteur concurrentiel Indiquer les aides attribuées durant les trois dernières années par des personnes publiques : Union européenne, Etat, collectivités territoriales (origine et montant). Origine de l'aide Dénomination et objet de l'aide Montant Montant total des aides obtenues durant les 3 derniers exercices fiscaux (n-2, n-1, n) 0 Pour les associations Pour les associations, le présent dossier de demande de subvention doit être accompagné par le document CERFA n 12156*02 (intitulé «dossier de demande de subvention). Demande de subvention Page 3 / 25

B. PRESENTATION DU PROJET : Les renseignements fournis ci dessous constituent des éléments nécessaires à l appréciation de votre l'opération dans le cadre de son instruction. 1. Lieu de réalisation de votre opération : 2. Précisez le périmètre de votre intervention (sa zone d influence locale, départementale, plurirégionale, ) 3. Décrivez le contexte global dans lequel s insère votre opération et, le cas échéant, sa complémentarité avec d autres projets connus sur le même territoire: 4. Description synthétique de l opération : nature, contexte, objectif(s) général(aux) de l opération : 5. Calendrier prévisionnel de l opération : Date prévisionnelle de début du projet Date prévisionnelle de fin du projet Demande de subvention Page 4 / 25

C. COUT ESTIMATIF DU PROJET 6. Régime T.V.A de l opération: Les dépenses sont prises en compte HT si vous récupérez la TVA sur cette opération ou si la TVA est remboursée par le fonds de compensation (FCTVA). Régime TVA de l opération En cas de TVA non récupérable, joindre une attestation des services fiscaux (ou attestation sur l'honneur de non récupération de TVA). 7. Postes de dépenses : Poste de dépenses (1, 2, 3) TVA Total Année n Année n+1 Année n+2 HT 0 HT 0 HT 0 HT 0 HT 0 HT 0 HT 0 HT 0 HT 0 HT 0 HT 0 HT 0 Total 0 0 0 0 (1) Préciser les principaux postes de dépenses : études, acquisition immobilière, travaux (à détailler), matériel, personnel, communication, autres (2) Pour les dépenses de personnel : détailler notamment salaires et charges (3) Pour les frais de structure, indiquer la clé de répartition ou le prorata et justifier la méthode retenue Toutes les dépenses sont-elles supportées par votre organisme? (Contre exemple : organisme intermédiaire ) Attention : Si la réponse est non, vous devez produire la convention de mise en œuvre. L opération génère t-elle des recettes? Si oui de quelle nature?: billetterie, location, vente (Montant à préciser dans le plan de financement ci-dessous) Demande de subvention Page 5 / 25

D. PLAN DE FINANCEMENT (cf Guide de rédaction) UE Ressources FEDER Type d aide Montant de l aide Acquis* Taux (%) ETAT (BOP 181, ) Région (s) Département (s) Autres financeurs publics (Agence de l Eau ) Total subventions publiques 0 0 Privé (CNR,..) Recettes Autofinancement Fonds propres Emprunts Autres Total 0 * Si la subvention est acquise, fournir les pièces justificatives (cf liste des pièces à fournir). Demande de subvention Page 6 / 25

E. L APPRECIATION ET LA SELECTION DES PROJETS Chaque projet sera examiné au regard des critères suivants : - Critères transversaux d éligibilité : Critères d objectifs : Le projet doit être cohérent avec les enjeux du Plan Rhône. Critère géographique : Les territoires éligibles sont précisés par fiche-action. Critère de cohérence transversale : Le projet ne doit pas contrevenir aux objectifs des autres volets du Plan Rhône : culture et patrimoine, qualité des eaux,ressource et biodiversité, développement de la production d énergie, transport fluvial et tourisme. - Critère de régularité Le projet devra respecter les lois et règlements en vigueur - Critères transversaux de sélection Critère de durabilité : Le projet doit prendre en compte les 3 composantes du développement durable ( développement économique,cohésion sociale et environnement). Un intérêt particulier sera porté à l impact environnemental. L efficacité et la durabilité de la réduction du risque inondation devront être démontrées. Critère de rayonnement : Le projet doit dépasser le seul intérêt local. Critère de reproductibilité : Les éléments de méthodes ou techniques pouvant être reproduits devront être signalés. Critère de pérennité : La pérennité de l action devra être démontrée. - Critères spécifiques au volet inondations. Se référer au Document de mise en œuvre (DOMO). ( cf www.rhone-alpes.ecologie.gouv.fr). Vous veillerez à fournir les éléments permettant d apprécier la pertinence du projet en regard de ces critères. Demande de subvention Page 7 / 25

F. LES INDICATEURS (A COMPLETER) Le suivi et l évaluation des programmes européens et des contrats de projets nécessitent le renseignement d indicateurs dès le dépôt des demandes de subvention, au cours de la réalisation des projets et à son achèvement Si l indicateur est sans objet par rapport au projet, il faut inscrire «S.O» dans la colonne «Valeurs projetées». EMPLOIS CO2 INNOVATION Trois critères d instruction sont requis sur les mesures dédiées à l innovation (aides aux entreprises, recherche, transfert de technologie, innovation technologique ). INDICATEURS NATIONAUX - Emplois directs additionnels créés bruts (ETP) en attendu et réalisé. En réalisé : - Emplois directs additionnels créés bruts hommes (ETP) - Emplois directs additionnels créés bruts femmes (ETP) Impact carbone de l opération (pour les opérations ayant fait l objet d une évaluation carbone individuelle) Surfaces : - m² neufs - m² réhabilités - consommation surfacique neuf - consommation surfacique réhabilité Utilisation rationnelle de l énergie : - quantité d énergie économisée (TEP/an) Energies renouvelables : - capteurs solaires thermiques installés (m²) - capteurs solaires photovoltaïques installés (kwc) - productible éolien (kwh) - puissance micro-hydraulique (kw) - puissance bois installée (kw) - puissance géothermique (kw) (spécifique DOM) - Caractère innovant de l'opération en matière de produit, biens ou services offerts - Caractère innovant de l'opération en matière d organisation/procédé - Caractère innovant de l'opération en matière de mise en marché (valeurs : exemplaire / bon / faible / aucun) Valeurs projetées Demande de subvention Page 8 / 25

INDICATEURS NATIONAUX Valeurs Projetées Pour les autres domaines, un critère simplifié permet de flécher les opérations présentant un caractère innovant. TIC ENVIRONNEMENT COMPETITIVITE - Caractère innovant de l opération. Valeurs : «produit/bien/service» / «organisation/procédé / «mise en marché» / «multiple» / «aucun caractère innovant» / «sans objet». - Prise en compte des TIC dans l opération : exemplaire / oui / non / sans objet - Prise en compte de l'environnement dans l opération : exemplaire / bonne / faible / aucune / sans objet - Gestion des milieux et biodiversité : linéaire de corridors écologiques créés (km) nb d inventaires et/ou de cartographies flore/faune/habitats/milieux naturels remarquables nb de bases de données sur la biodiversité nb projets de conservation/restauration milieux naturels Natura 2000 (zones humides, bords des cours d eau, milieux ouverts ) surface acquisitions foncières Natura 2000 (ha) - Préservation de la ressource en eau : volume d eau économisé (m3) - Nb de visites d'entreprises (par des conseillers en développement technologique). - Nb de visiteurs par an (des structures chargées de la production/diffusion de la culture scientifique et technique) - Nb d entreprises impliquées dans une opération collective Tourisme : - Km de véloroutes créés - Nb de relais véloroutes créés ou aménagés AUTRES CRITERES - Nb de personnes profitant des mesures de protection contre les inondations) - Surfaces réhabilitées de sites industriels et terrains contaminés - Nb projets égalité des chances et lutte contre l exclusion sociale pour jeunes et minorités Demande de subvention Page 9 / 25

INDICATEURS VOLET INONDATIONS Valeurs Projetées Intégration du risque dans l aménagement du territoire Réduction de la vulnérabilité des occupants en zone inondable Réduction de la vulnérabilité des réseaux et services publics Diminuer la durée de submersion des terrains inondés Fiabiliser la protection par les digues qui protègent les lieux densément habités Nombre d études de risques, préalables à la réalisation d un document d urbanisme (PLU, SCOT) : comptabiliser chaque étude financée. Nombre de documents de vulgarisation produits à destination des communes et de leurs conseils (urbanistes ) et des centres de formation : comptabiliser chaque document financé sans tenir compte du nombre d exemplaires. Nombre de diagnostics de réduction de vulnérabilité réalisés pour les activités économiques : comptabiliser chaque diagnostic spécifique adapté à l activité permettant d identifier le degré et les causes de vulnérabilité aux inondations. Nombre de diagnostics de réduction de vulnérabilité réalisés pour l habitat : comptabiliser chaque diagnostic spécifique adapté permettant d identifier le degré et les causes de vulnérabilité aux inondations. Nombre de diagnostics de vulnérabilité réalisés dans les services publics : comptabiliser chaque diagnostic spécifique adapté permettant d identifier le degré et les causes de vulnérabilité aux inondations et financé par le Plan Rhône. Nombre de diagnostics de vulnérabilité réalisés sur les réseaux : comptabiliser chaque diagnostic spécifique réalisé pour un type de réseau permettant d identifier le degré et les causes de vulnérabilité aux inondations et financé par le Plan Rhône. Capacité de pompage (en débit nominal d équipement) Variation du temps théorique de submersion par rapport à l état avant projet pour différents types de crues. Linéaire d endiguement concerné et linéaire d endiguement aménagé avec section de déversement. Demande de subvention Page 10 / 25

G. PUBLICITE DE L AIDE EUROPEENNE (A REMPLIR UNIQUEMENT POUR LES DEMANDES DE COFINANCEMENT FEDER) Vous avez l obligation d informer le public du concours de l aide européenne que vous obtiendrez pour la réalisation de votre opération. Décrivez ci-dessous les actions de publicité, de communication, ou d information que vous mettrez en œuvre (cf. guide de rédaction). Demande de subvention Page 11 / 25

H. ENGAGEMENT DU DEMANDEUR Je soussigné,.., En qualité de représentant légal de, ayant qualité pour l'engager juridiquement, sollicite une subvention européenne pour un montant de (1) nationale pour un montant de. (1) régionale pour un montant de. (1) (autre).. pour un montant de.(1) pour la réalisation de l opération précitée et décrite en annexe. Je certifie l exactitude des renseignements donnés dans ce dossier et m engage à fournir au service instructeur tous les renseignements ou documents jugés utiles pour instruire la demande et suivre la réalisation de l opération. J'atteste sur l'honneur la régularité de la situation fiscale, sociale de l'organisme que je représente (pour les personnes physiques ou morales de droit privé). J'ai sollicité les aides publiques indiquées au plan de financement. Je m'engage à réaliser l opération conformément aux obligations liées à l'inscription de l opération au titre du programme européen plurirégional «compétitivité régionale et emploi», exposées dans la fiche «obligations générales des bénéficiaires de subvention européenne». (1) Je m engage à détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif demandé par l autorité de gestion jusqu en 2020. Fait à : le : Cachet du demandeur Nom et qualité du signataire * (1) Rayer la mention si non concerné * Joindre le document attestant de la capacité du représentant légal pour engager la responsabilité de l organisme pour l opération ou le document «délégation de signature du représentant légal» annexé au formulaire Demande de subvention Page 12 / 25

I. OU DEPOSER VOTRE DOSSIER? Le dépôt des dossiers de demande de subvention est à la charge du porteur de projet et se fait auprès de chaque financeur potentiel. Lorsque l Etat est co-financeur d un projet, le porteur dépose son dossier auprès du service instructeur du département du lieu de l opération. DEPARTEMENT Service instructeur Etat Service instructeur Conseil Régional Bouches-du Rhône (13) Gard (30) Vaucluse (84) Drôme (26) Ardèche (07) Isère (38) Loire (42) Rhône (69) Ain (01) Savoie (73) Haute-Savoie (74) DDE 13 7 Avenue Général Leclerc 01332 MARSEILLE Cedex 3 DDAF 30 1120 Route St Gilles 3000 NIMES DDE 84 Cité administrative BP 1045 84098 AVIGNON Cedex 9 DDE 26 4 Place Laennec BP 1013 26015 VALENCE Cedex DDE 07 1 Avenue de Vanel BP 613 07006 PRIVAS Cedex DDE 38 17 Bd Joseph Vallier BP 45 38040 GRENOBLE Cedex DDE 42 43 Avenue de la Libération BP 509 42007 ST ETIENNE Cedex 01 DDE 69 33 Rue Moncey 69421 LYON Cedex 03 DDE 01 23 Rue Bourmayer 01012 BOURG EN BRESSE DDE 73 L Ardret 1 rue des Cevennes BP 1106 73011 CHAMBERY Cedex DDE 74 15 Rue Henry Bordeaux 74998 ANNECY Cedex 09 Région Provence Alpes-Côte d'azur Service des risques naturels majeurs Région Languedoc Roussillon Service de l eau et des risques naturels Région Provence Alpes-Côte d'azur Service des risques naturels majeurs Région Rhône Alpes Direction environnement et énergie Région Rhône Alpes Direction environnement et énergie Région Rhône Alpes Direction environnement et énergie Région Rhône Alpes Direction environnement et énergie Région Rhône Alpes Direction environnement et énergie Région Rhône Alpes Direction environnement et énergie Région Rhône Alpes Direction environnement et énergie Région Rhône Alpes Direction environnement et énergie : Cas particuliers : Si l opération est localisée sur 2 départements, le dossier est déposé auprès du service instructeur du siège social du porteur de projet. Dans le cadre de projets localisés sur 3 départements, le service instructeur est la DIREN de Bassin* Demande de subvention Page 13 / 25

Dans le cadre d opérations localisées sur plus d un département et dont le siège du porteur de projet est situé en dehors des départements riverains, le service instructeur est la DIREN de Bassin * * Direction Régionale de l Environnement Rhône-Alpes : 208 bis rue Garibaldi 69422 Lyon Cedex 03 Dans le cadre d un co-financement par l Agence de l Eau ou la CNR, les lieux de dépôt des dossiers sont indiqués ci-après : Pour l agence de l eau Rhône-Méditerranée et Corse ; le lieu de dépôt unique est le siège de l Agence 2-4 allée de Lodz 69263 Lyon cedex 07. Pour la Compagnie Nationale du Rhône, le lieu de dépôt unique est son siège social (2 rue André Bonin 69316 Lyon Cedex04), Département du Patrimoine Fluvial. Pour les opérations relevant du PAPI SAONE, les dossiers doivent être déposés auprès de la DIREN Bourgogne (Cité Administrative BP 1550-6, rue Chancelier de l Hospital - 21035 DIJON Cedex) Demande de subvention Page 14 / 25

Annexe 1 : Pièces à produire impérativement à l appui de la demande de subvention Concernant le bénéficiaire : Mémoire technique Relevé d identité bancaire ou postal ; Pour une collectivité locale ou un établissement public : Délibération approuvant l'opération et son plan de financement et autorisant le maire ou le président à solliciter la subvention. Pour une société ou une entreprise privée : Preuve de l existence légale (extrait K bis, inscription au registre ou répertoire concerné) ; Pour les entreprises appartenant à un groupe: organigramme précisant les effectifs, chiffres d'affaire et bilan des entreprises du groupe consolidé ainsi que le niveau de participation du groupe à l entreprise. Insertion de l opération dans la stratégie économique et financière de l'entreprise ; Présentation de la société (plaquette si possible) ; Pour les subventions dont le montant est supérieur à 23 000 (somme cumulée des subventions sollicitées auprès des différents financeurs) Bilans et comptes de résultats approuvés et signés des 2 derniers exercices comptables, accompagnés des rapports du commissaire aux comptes (ou de l expert comptable) Pour un groupement d intérêt public: Copie de l arrêté approuvant la convention publié au J.O. ou au Recueil des actes administratifs de la préfecture Délibération approuvant la présentation du projet, son plan de financement précisant l origine et le montant des moyens financiers et autorisant le président à solliciter la subvention Pour les subventions dont le montant est supérieur à 23 000 (somme cumulée des subventions sollicitées auprès des différents financeurs) Convention constitutive du GIP Derniers bilans et comptes de résultats approuvés par l'assemblée accompagnés du rapport d activité et du rapport du Commissaire aux comptes s'il y en a un. Pour une personne physique : Copie d une pièce d identité N.B. : à partir d une deuxième demande, les documents généraux d identification n ont pas à être fournis sauf s ils ont été modifiés depuis le dépôt de la demande initiale (statuts, CA, bureau ) Demande de subvention Page 15 / 25

Concernant l opération : Descriptifs technique et financier: Devis estimatifs détaillés, contrats ou tous autres documents, datés et comportant l'indication de l'organisme qui les a établis, permettant d'apprécier le montant de la dépense subventionnable et éventuellement les dépenses connexes ; Copies des décisions d'aides publiques et des cofinancements privés y compris les aides autres que les subventions (ex : prêts bonifiés ) ou à défaut, lettre de la collectivité indiquant son approbation pour l opération identifiée de façon précise, son intention de cofinancer l opération et de soumettre dans un délai précis la demande de cofinancement à l'organe délibérant, le montant de la subvention prévue. Selon le cas, une attestation de non récupération de la TVA Si votre projet s inscrit dans un complément ou dans une prolongation d action (s il s agit d une tranche ou d une phase) produire les bilans des tranches antérieures et expliquer l intégration de cette opération, de ses conditions de réalisation et de sa fonctionnalité dans le projet global avec indication du déroulement de celui-ci Pour un investissement physique Estimation du coût de fonctionnement après mise en service ; Si l opération s inscrit dans un projet global : bilans des tranches antérieures et justification de son caractère fonctionnel ; Autorisations ou études préalables requises par la réglementation en vigueur et nécessaires à l'instruction du dossier (ex : permis de construire, études d'impact, déclaration ou autorisation au titre des installations classées ). Pour les travaux et acquisitions immobilières : Document précisant la situation juridique des terrains et immeubles et établissant que le demandeur a ou aura la libre disposition de ceux-ci (titre de propriété ou promesse de vente ) ; Etat des autorisations préalables requises par la réglementation ; Plan de situation, plan cadastral et plan masse ; Destination du terrain ou de l immeuble, son prix ; Devis estimatif et descriptif des travaux ; Dossier d avant-projet définitif ; En cas d achat, de location, vente de terrains ou de biens immeubles : estimation de la valeur marchande par le Service des Domaines pour les bénéficiaires publics avis d un expert indépendant pour les bénéficiaires privés. Pour les équipements en matériel : Prévisions d utilisation de ce matériel ; S il s agit d un renouvellement, la justification du saut technologique ; Pour les dépenses de fonctionnement Dépenses de rémunération : tout document justifiant le coût des salaires et charges (contrat de travail, bulletins de paye, ) Frais généraux : méthode de calcul, clé de répartition permettant de distinguer l activité liée à l opération cofinancée parmi l ensemble des activités de la structure. Le dernier exercice comptable peut être retenu pour justifier des frais généraux. Demande de subvention Page 16 / 25

Annexe 2 Obligations générales des bénéficiaires de subvention européenne Les règlements communautaires imposent aux Etats membres certaines obligations pour le versement des aides de l Union européenne. En conséquence, tout porteur de projet, bénéficiaire d une aide européenne, est informé qu il doit, sauf renonciation expresse à cette aide, respecter les obligations ciaprès qui seront reprises dans l arrêté ou la convention attribuant l aide européenne : 1 - Contrôles : Les bénéficiaires sont soumis à différents types de contrôles, technique, administratif et financier, sur pièces et/ou sur place, y compris au sein de leur comptabilité, effectué par toute autorité commissionnée par le préfet ou par les corps d inspections et de contrôle nationaux ou communautaires. A cet effet ils doivent présenter aux agents du contrôle tous documents et pièces établissant la réalité, la régularité et l éligibilité des dépenses encourues. 2 - Le plan de financement Aides publiques : Les bénéficiaires doivent transmettre au service instructeur, en charge de la gestion de leur dossier, dès réception, et au plus tard avant la sélection de leur opération en comité de programmation interrégional (CPI), les justificatifs des cofinancements sollicités : notification des aides nationales, délibérations des collectivités locales. Si le plan de financement initial venait à être modifié, le préfet devra en être informé. Il fera procéder au réexamen du dossier par le CPI, le taux maximum d aides publiques devant être respecté. 3 - Les dépenses éligibles : Les bénéficiaires doivent informer le service instructeur du début d exécution de l opération. Ne peuvent être incluses dans l assiette de la subvention que des dépenses conformes aux dispositions du règlement communautaire n 1080/2006 du 5 juillet 2006 et du décret 2007/1303 du 3 septembre 2007. 4 - Le paiement de l aide communautaire : Pour le paiement de l aide communautaire (qui intervient en fonction de la disponibilité des crédits communautaires), les bénéficiaires : - déposeront à l appui des demandes de paiement d acomptes, auprès du service instructeur, un état récapitulatif détaillé certifié payé des dépenses réalisées conformément à l opération retenue, accompagnée des pièces justificatives de ces dépenses (cf. ci-après) - déposeront la demande de paiement du solde dans les trois mois maximum à compter de la fin de l opération, accompagnée : d un compte-rendu d exécution de l opération ; de la justification de la totalité des dépenses éligibles effectuées avec les pièces justificatives des dépenses encourues (cf. ci-après) (sauf celles produites lors des acomptes) ; l état des cofinancements publics effectivement encaissés (origines et montants). Demande de subvention Page 17 / 25

La justification des dépenses encourues s effectue par la production de factures acquittées, mention portée sur chaque facture en original par le fournisseur, ou à défaut par la production de pièces de valeur probante équivalente, à savoir : Pour les maîtres d ouvrage publics : la copie de chaque justificatif de dépenses (factures, fiches de paye ) certifié «payé» par le comptable public. ou un état récapitulatif certifié payé le comptable public concerné, accompagné de la copie des justificatifs de dépenses. Pour les maîtres d ouvrage privés : la copie de chaque justificatif de dépenses certifié «payé» par un commissaire aux comptes ou un expert comptable (directement sur chaque facture). ou un état récapitulatif certifié «payé» par un commissaire aux comptes ou un expert comptable accompagné des justificatifs de dépenses. ou les justificatifs de dépenses accompagnés du ou des relevé(s) de compte bancaire de l'opérateur faisant apparaître les débits correspondants. 5 - La réalisation de l opération : Les bénéficiaires informent le service instructeur régulièrement de l avancement de l opération et s engagent à respecter le calendrier prévu dans l acte attributif de subvention et à transmettre régulièrement les factures et autres justificatifs certifiés de dépenses au service instructeur. Ils informent le service instructeur dans les plus brefs délais de toute modification du plan de réalisation ainsi que de son abandon éventuel. Ils s engagent à renseigner les indicateurs de réalisation et de résultats qui auront été définis avec le service instructeur. 6 - La comptabilité de l opération : Les bénéficiaires s engagent à tenir une comptabilité séparée de l opération (ou analytique). 7 - Publicité et respect des règles de concurrence communautaires et nationales : Les bénéficiaires doivent assurer la publicité de la participation européenne selon les dispositions prescrites par le règlement communautaire n 1828/2006 du 8 décembre 2006 (panneaux, information des publics concernés, ). Ils doivent respecter les politiques communautaires et notamment les règles en matière de concurrence, de passation des marchés publics et de protection de l environnement. Ils ne doivent pas tirer parti de l aide attribuée pour pratiquer des prix anormalement bas et plus généralement à ne pas détourner la clientèle des entreprises concurrentes par l octroi d avantages anormaux par rapport à ceux consentis habituellement. Demande de subvention Page 18 / 25

8 - Reversement et résiliation : Le Préfet exigera le reversement partiel ou total des sommes versées : En cas de non-respect des obligations ci-dessus et en particulier, de la non-exécution totale ou partielle de l opération, de la modification du plan de financement ou du programme des travaux sans autorisation préalable, de l utilisation des fonds non conforme à l objet ou en cas de refus des contrôles, Dans le cas où, dans les cinq ans suivant l'achèvement de l'opération, celle-ci connaîtrait une modification importante affectant sa nature ou ses conditions de mise en œuvre ou procurant un avantage indu à une entreprise ou à un organisme public et résultant soit d'un changement dans la nature de la propriété d'un élément d'infrastructure, soit de l'arrêt de production ou de la délocalisation de celle-ci, le Préfet pourrait exiger le reversement partiel ou total des sommes versées (art 57 du règlement 1083/2006). En cas de recettes générées par l opération jusqu à 3 ans après la clôture du programme Compétitivité régionale et emploi, soit à titre prévisionnel jusqu à fin 2020 et qui n auraient pas été prises en compte, le montant de la subvention pourra être re calculé et des reversements demandés (article 55 du règlement n 1083/2006 portant dispositions générales sur les fonds structurels). Les bénéficiaires procèderont au reversement des sommes indûment perçues dans le mois qui suit la réception du titre de perception. 09 - Conservation des pièces : Les pièces justificatives doivent être conservées jusqu à la date limite à laquelle sont susceptibles d intervenir les contrôles, soit trois ans après le dernier versement des crédits européens effectué par la Commission européenne au titre du programme «Compétitivité régionale et emploi», soit, à titre prévisionnel, jusqu à fin 2020. Fait à : le : Cachet de l organisme bénéficiaire Nom et signature du demandeur précédés de la mention «lu et approuvé» Demande de subvention Page 19 / 25

Annexe 3 : Attestation de délégation de la signature du représentant légal A compléter si le représentant légal de la structure souhaite déléguer sa signature pour tous documents relatifs au FEDER. Je soussigné,.. En qualité de représentant légal de., désigné dans le présent dossier, ayant qualité pour l engager juridiquement, atteste que délégation de signature est donnée à, à l effet de signer tout document nécessaire à la mise en œuvre de l opération décrite dans la présente demande de concours, à son suivi administratif et financier et tout document sollicité par les instances administratives habilitées au suivi, à l évaluation et au contrôle du FEDER. Les documents signés en application de la présente délégation de signature comporteront la mention «pour le représentant légal et par délégation». Je m engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature. Fait à : le : Nom, prénom, qualité du délégataire Nom, prénom, qualité du représentant légal Cachet de l organisme bénéficiaire Demande de subvention Page 20 / 25

Annexe 4 : Liste des statuts juridiques 1-Personne physique 11-Artisan Commerçant 1100-Artisan Commerçant 12-Commerçant 1200-Commerçant 13-Artisan 1300- Artisan 14-Officier public ou ministériel 1400-Officier public ou ministériel 15-Profession libérale 1500-Profession libérale 16-Exploitant agricole 1600-Exploitant agricole 17-Agent commercial 1700-Agent commercial 18-Associé Gérant de société 1800-Associé Gérant de société 19-(Autre) personne physique 1900-(Autre) personne physique 2-Groupement de droit privé non doté de la personnalité morale 21-Indivision 2110-Indivision entre personnes physiques 2120-Indivision avec personne morale 22-Société créée de fait 2210-Société créée de fait entre personnes physiques 2220-Société créée de fait avec personne morale 23-Société en participation 2310-Société en participation entre personnes physiques 2320-Société en participation avec personne morale 2385-Société en participation de professions libérales 24-Fiducie 2400-Fiducie 27-Paroisse hors zone concordataire 2700-Paroisse hors zone concordataire 29-Autre groupement de droit privé non doté de la personnalité morale 2900-Autre groupement de droit privé non doté de la personnalité morale 3-Personne morale de droit étranger 31-Personne morale de droit étranger, immatriculée au RCS (registre du commerce et des sociétés) 3110-Représentation ou agence commerciale d'état ou organisme public étranger immatriculé au RCS 3120-Société étrangère immatriculée au RCS 32-Personne morale de droit étranger, non immatriculée au RCS 3205-Organisation internationale 3210-État collectivité ou établissement public étranger 3220-Société étrangère non immatriculée au RCS 3290-(Autre) personne morale de droit étranger 4-Personne morale de droit public soumise au droit commercial 41-Établissement public ou régie à caractère industriel ou commercial 4110-Établissement public national à caractère industriel ou commercial doté d'un comptable public 4120-Établissement public national à caractère industriel ou commercial non doté d'un comptable public 4130-Exploitant public 4140-Établissement public local à caractère industriel ou commercial 4150-Régie d'une collectivité locale à caractère industriel ou commercial 4160-Institution Banque de France 5-Société commerciale 51-Société coopérative commerciale particulière 5191-Société de caution mutuelle 5192-Société coopérative de banque populaire 5193-Caisse de crédit maritime mutuel 5194-Caisse (fédérale) de crédit mutuel 5195-Association coopérative inscrite (droit local Alsace Moselle) 5196-Caisse d'épargne et de prévoyance à forme coopérative 52-Société en nom collectif 5202-Société en nom collectif Demande de subvention Page 21 / 25

5203-Société en nom collectif coopérative 53-Société en commandite 5306-Société en commandite simple 5307-Société en commandite simple coopérative 5308-Société en commandite par actions 5309-Société en commandite par actions coopérative 5385-Société d'exercice libéral en commandite par action 54-Société à responsabilité limité (SARL) 5410-SARL nationale 5415-SARL d'économie mixte 5422-SARL immobilière pour le commerce et l'industrie (SICOMI) 5426-Société immobilière de gestion 5430-Safer en SARL 5431-SARL mixte d'intérêt agricole (SMIA) 5432-SARL d'intérêt collectif agricole (SICA) 5442-SARL d'attribution 5443-SARL coopérative de construction 5451-SARL coopérative de consommation 5453-SARL coopérative artisanale 5454-SARL coopérative d'intérêt maritime 5455-SARL coopérative de transports 5458-SARL coopérative ouvrière de production et de crédit (SCOP) 5459-SARL union de sociétés coopératives 5460-Autre SARL coopérative 5485-Société d'exercice libéral à responsabilité limitée 5498-SARL unipersonnelle 5499-Autre société à responsabilité limitée 55-Société anonyme à conseil d'administration 5505-SA à participation ouvrière à conseil d'administration 5510-SA nationale à conseil d'administration 5515-SA d'économie mixte à conseil d'administration 5520-Société d'investissement à capital variable (SICAV) à conseil d'administration 5522-Société anonyme immobilière pour le commerce et l'industrie (SICOMI) à conseil d'administration 5525-Société anonyme immobilière d'investissement à conseil d'administration 5530-Safer anonyme à conseil d'administration 5531-Société anonyme mixte d'intérêt agricole (SMIA) à conseil d'administration 5532-Société anonyme mixte d'intérêt collectif agricole (SICA) à conseil d'administration 5542-Société anonyme d'attribution à conseil d'administration 5543-Société anonyme coopérative de construction à conseil d'administration 5546-SA de HLM à conseil d'administration 5547-SA coopérative de production de HLM à conseil d'administration 5548-SA de crédit immobilier à conseil d'administration 5551-SA coopérative de consommation à conseil d'administration 5552-SA coopérative de commerçants détaillants à conseil d'administration 5553-SA coopérative artisanale à conseil d'administration 5554-SA coopérative (d'intérêt) maritime à conseil d'administration 5555-SA coopérative de transports à conseil d'administration 5558-SA coopérative ouvrière de production et de crédit (SCOP) à conseil d'administration 5559-SA union de sociétés coopératives à conseil d'administration 5560-Autre SA coopérative à conseil d'administration 5585-Société d'exercice libéral à forme anonyme à conseil d'administration 5599-Autre SA à conseil d'administration 56-Société anonyme à directoire 5605-SA à participation ouvrière à directoire 5610-SA nationale à directoire 5615-SA d'économie mixte à directoire 5620-Société d'investissement à capital variable (SICAV) à directoire 5622-Société immobilière pour le commerce et l'industrie (SICOMI) anonyme à directoire 5625-Société immobilière d'investissement anonyme à directoire 5630-Safer anonyme à directoire 5631-Société anonyme mixte d'intérêt agricole (SMIA) 5632-Société anonyme d'intérêt collectif agricole (SICA) 5642-Société anonyme d'attribution à directoire 5643-Société anonyme coopérative de construction à directoire 5646-Société anonyme de HLM à directoire 5647-Société coopérative de production de HLM anonyme à directoire 5648-SA de crédit immobilier à directoire 5651-SA coopérative de consommation à directoire 5652-SA coopérative de commerçants détaillants à directoire Demande de subvention Page 22 / 25

5653-SA coopérative artisanale à directoire 5654-SA coopérative (d'intérêt) maritime à directoire 5655-SA coopérative de transport à directoire 5658-SA coopérative ouvrière de production et de crédit (SCOP) à directoire 5659-SA union de sociétés coopératives à directoire 5660-(Autre) SA coopérative à directoire 5685-Société d'exercice libéral à forme anonyme à directoire 5699-(Autre) SA à directoire 57-Société par actions simplifiée 5710-Société par actions simplifiée (SAS) 5720-Société par actions simplifiée à associé unique ou société par actions simplifiée unipersonnelle 5785-Société d exercice libéral par action simplifiée 58-Société européenne 5800-Société européenne 6-Autre personne morale immatriculée au RCS 61-Caisse d'épargne et de prévoyance 6100-Caisse d épargne et de prévoyance 62-Groupement d'intérêt économique 6210-Groupement européen d intérêt économique (GEIE) 6220-Groupement d intérêt économique (GIE) 63-Société coopérative agricole 6316-Coopérative d utilisation de matériel agricole en commun (CUMA) 6317-Société coopérative agricole 6318-Union de sociétés coopératives agricoles 64-Société d'assurance mutuelle 6411-Société d assurance mutuelle 65-Société civile 6521-Société civile de placement collectif immobilier (SCPI) 6532-Société civile d intérêt collectif agricole (SICA) 6533-Groupement agricole d exploitation en commun (GAEC) 6534-Groupement foncier agricole 6535-Groupement agricole foncier 6536-Groupement forestier 6537-Groupement pastoral 6538-Groupement foncier rural 6539-Société civile foncière 6540-Société civile immobilière 6541-Société civile immobilière de construction vente 6542-Société civile d attribution 6543-Société civile coopérative de construction 6551-Société civile coopérative de consommation 6554-Société civile coopérative (d intérêt) maritime 6558-Société civile coopérative entre médecins 6560-Autre société civile coopérative 6561-SCP d avocats 6562-SCP d avocats aux conseil 6563-SCP d avoués d appel 6564-SCP d huissiers 6565-SCP de notaires 6566-SCP de commissaires-priseurs 6567-SCP de greffiers de tribunal de commerce 6568-SCP de conseils juridiques 6569-SCP de commissaires aux comptes 6571-SCP de médecins 6572-SCP de dentistes 6573-SCP d infirmiers 6574-SCP de masseurs kinésithérapeutes 6575-SCP de directeurs de laboratoire d analyse médicale 6576-SCP de vétérinaires 6577-SCP de géomètres-experts 6578-SCP d architectes 6585-(Autres) Société Civile professionnelle 6588-Société civile laitière 6589-Société civile de moyens 6595-Caisse (locale) de crédit mutuel 6596-Caisse de crédit agricole mutuel 6597-Société civile d exploitation agricole 6598-Exploitation agricole à responsabilité limitée 6599-Autre société civile Demande de subvention Page 23 / 25

69-Autre personne morale de droit privé inscrite au registre du commerce et des sociétés 6901-Autres personnes de droit privé inscrites au registre du commerce et des sociétés 7-Personne morale et organisme soumis au droit administratif 71-Administration de l'état 7111-Autorité constitutionnelle 7112-Autorité administrative indépendante 7113-Ministère 7120-Service central d un ministère 7150-Service du ministère de la Défense 7160-Service déconcentré à compétence national d'un ministère (hors Défense) 7171-Service déconcentré de l État à compétence (inter) régionale 7172-Service déconcentré de l État à compétence (inter) départementale 7179-(Autre) Service déconcentré de l État à compétence territoriale 7190-Ecole nationale non dotée de la personnalité morale 72-Collectivité territoriale 7210-Commune 7220-Département 7225-Territoire d Outre-mer 7229-(Autre) Collectivité territoriale 7230-Région 73-Établissement public administratif 7312-Commune associée 7313-Section de commune 7314-Ensemble urbain 7321-Association syndicale autorisée 7322-Association foncière urbaine 7323-Association foncière de remembrement 7331-Établissement public local d enseignement 7341-Secteur de commune 7342-District urbain 7343-Communauté urbaine 7345-Syndicat intercommunal à vocation multiple (SIVOM) 7346-Communauté de communes 7347-Communauté de villes 7348-Communauté d'agglomération 7349-Autre établissement public local de coopération non spécialisé ou entente 7351-Institution interdépartemental ou entente 7352-Institution interrégionale ou entente 7353-Syndicat intercommunal à vocation unique (SIVU) 7354-Syndicat mixte communal 7355-Autre syndicat mixte 7356-Commission syndicale pour la gestion des biens indivis des communes 7361-Centre communal d'action sociale 7362-Caisse des écoles 7363-Caisse de crédit municipal 7364-Établissement d'hospitalisation 7365-Syndicat inter hospitalier 7366-Établissement public local social et médico-social 7371-Office public d'habitation à loyer modéré (OPHLM) 7372-Service départemental d'incendie 7373-Établissement public local culturel 7378-Régie d'une collectivité locale à caractère administratif 7379-(Autre) Établissement public administratif local 7381-Organisme consulaire 7382-Établissement public national ayant fonction d'administration centrale 7383-Établissement public national à caractère scientifique culturel et professionnel 7384-Autre établissement public national d'enseignement 7385-Autre établissement public national administratif à compétence territoriale limitée 7389-Établissement public national à caractère administratif 74-Autre personne morale de droit public administratif 7410-Groupement d'intérêt public (GIP) 7430-Établissement public des cultes d'alsace-lorraine 7450-Etablissement public administratif, cercle et foyer dans les armées 7470-Groupement de coopération sanitaire à gestion publique 7490-Autre personne morale de droit administratif 8-Organisme privé spécialisé 81-Organisme gérant un régime de protection sociale à adhésion obligatoire 8110-Régime général de la sécurité sociale 8120-Régime spécial de sécurité sociale Demande de subvention Page 24 / 25

8130-Institution de retraite complémentaire 8140-Mutualité sociale agricole 8150-Régime maladie des non-salariés non agricoles 8160-Régime vieillesse ne dépendant pas du régime général de la sécurité sociale 8170-Régime d'assurance chômage 8190-Autre régime de prévoyance sociale 82-Organisme mutualiste 8210-Mutuelle 8250-Assurance mutuelle agricole 8290-Autre organisme mutualiste 83-Comité d'entreprise 8310-Comité central d'entreprise 8311-Comité d'établissement 84-Organisme professionnel 8410-Syndicat de salariés 8420-Syndicat patronal 8450-Ordre professionnel ou assimilé 8470-Centre technique industriel ou comité professionnel du développement économique 8490-Autre organisme professionnel 9-Groupement de droit privé 91-Syndicat de propriétaires 9110-Syndicat de copropriété 9150-Association syndicale libre 92-Association loi 1901 ou assimilé 9210-Association non déclarée 9220-Association déclarée 9221-Association déclarée ""entreprises d'insertion par l'économique""' 9222-Association intermédiaire 9223-Groupement d'employeurs 9230-Association déclarée reconnue d'utilité publique 9240-Congrégation 9260-Association de droit local 93-Fondation 9300-Fondation 99-Autre personne morale de droit privé 9900-Autre personne morale de droit privé 9970-Groupement de coopération sanitaire à gestion privée Demande de subvention Page 25 / 25