Ecole de natation Perfectionnement adulte Perfectionnement ados Compétition BP N 30 66750 Saint Cyprien Resp tech :loicabyss@aol.com 06 22 28 29 70 Ecole de Triathlon Initiation triathlon loisir adultes Compétition triathlon adultes Section triathlon féminine Dossier inscription Stage Enfants Triathlon juillet 2014 Nom / Prénom... Cochez votre période de stage 30/06 au 5/07 07/07 au 11/07 14/07 au 18/07 21/07 au 25/07 Chers parents, Quelques petites précisions pour le bon déroulement du stage. Veuillez vous présentez le lundi 8 H45 à la piscine de St Cyprien Vous viendrez chercher votre enfant à 12h Vous voudrez bien vous munir de votre équipement sportif L enfant est responsable de son matériel, l association décline toutes responsabilités en cas de perte ou de vol des appareils ou tout autre objet de valeur. Nous déconseillons l usage des téléphones mobiles, des consoles de jeux ou de musique pendant les activités Nous vous rappelons que vous devez nous fournir la fiche sanitaire de liaison. Ce document est obligatoire ( document joint dans le dossier d inscription) Nous vous rappelons que la réglementation nous interdit d administrer le moindre médicament sans prescription médicale (même pour du paracétamol, du spasfon!!!) Tous les médicaments doivent impérativement être confiés à l encadrement à l exception des enfants asthmatiques qui pourront garder leur Ventoline sur eux. En cas d urgence, vous pouvez nous joindre au : 06.22.28.29.70 Inscription Nom du représentant légal :.... Prénom :.. Père Mère Tuteur Je soussigné(e) représentant légal agissant en qualité de..... autorise : mon fils / ma fille, à participer au stage triathlon et à ses activités programmées. J atteste avoir pris connaissance du programme et accepter toutes les clauses des conditions générales. Licenciés Ci-joint un chèque de d acompte ordre Aquasports pour inscription d un montant de 50 Ci-joint dossier d inscription complet Ci-joint fiche sanitaire de liaison ( signée) Non Licenciés Ci-joint un chèque de d acompte ordre Aquasports pour inscription d un montant de 90 Ci-joint dossier d inscription complet Ci-joint fiche sanitaire de liaison ( signée) Ci-joint formulaire de demande de licence triathlon accompagné du certificat médicale ci-dessous A. Le Signature :
Renseignements concernant le responsable légal Nom du représentant légal :.... Prénom :.. Père Mère Tuteur Adresse :..... Code postal : Ville :........ Téléphone : Fixe Portable :.. Personne à contacter en cas d absence des parents : Téléphone: Renseignements concernant le stagiaire Nom Prénom. Date de Naissance Sexe. Licencié : FFTriathlon Oui ( joindre photocopie de licence ) Non Nombres d années de pratique. Club. Autres Fédération oui Laquelle?... Nombres d années de pratique. Club. Eventuellement tps réalisé en natation sur un 100 m crawl 200 m Eventuellement Tps réalsé en course à pied sur 500 m 1000 m
Conditions générales La participation au stage Triathlon implique l acceptation des conditions générales. 1 Adhésion à l association L inscription au stage comprend l adhésion à l association Aquasports conformément aux statuts de l association. 2 Mode de Règlement Les chèques bancaires ou Postaux libellés à l ordre de l association Aquasports, les chèques vacances, les bons vacances (C.A.F.) sous réserve de la validité du bon accordé par la CAF dont dépend la famille. Le solde du stage devra nous parvenir impérativement 14 jours avant le début du séjour 3 Organisation du transport Le transport sur le lieu du stage est à la charge des familles et en aucun cas l association Aquasports ne pourra en être tenue responsable du transport. 4 Annulation de séjour Toute annulation doit être signalée au plus tôt et au plus tard 15 jours avant le début du stage par courrier ou mail.. Frais d Annulation Plus de 14 jours avant le début du séjour Aquasports vous restituera le montant de l accompte moins 20 % pour frais de réservation. A partir du 14 ème jour avant le début du séjour aucun remboursement. 5 Séjour écourté Aucun remboursement ne sera effectué si l enfant quitte le stage avant la fin de celui-ci. Sauf pour des raisons médicales justifiées. De la même façon il ne sera procédé à aucun remboursement si l enfant ne participe pas à une activité proposée durant le séjour pour quelque motif que ce soit. 6 Assurances Assurance RC club groupement sportif et votre couverture Licence Triathlon. 7 Modification ou Annulation éventuelle des programmes L association se réserve le droit si les circonstances l y obligent de : Modifier un programme et ses prestations, ou les dates ou horaires de séjour et s engage dans la mesure du possible à remplacer ses prestations par de nouveaux services équivalents. Annuler un séjour au plus tard 15 jours avant la date prévue du stage si le nombre des participants est jugé insuffisant. L association remboursera la totalité des sommes versées, sans pouvoir prétendre quelques dommages et intérêts qu ils soient. 8 Règles de vie Les Enfants et Adolescents sont tenus d adapter un comportement correct envers l équipe d encadrement et respecter les consignes. Dans le cas où le comportement d un jeune serait de nature à troubler le bon déroulement du stage, conformément à son règlement intérieur, l association se réserve le droit de renvoyer un stagiaire sans aucun remboursement de l inscription.
FICHE SANITAIRE DE LIAISON CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES DANS LE CADRE DES ACTIVITES DU CLUB ( entraînements, compétitions, déplacements ) POUR DES SITUATIONS D URGENCE. -Le responsable de l encadrement s'assure du respect de la confidentialité des informations médicales mentionnées. -Dans le cas de l utilisation de médicaments ceux si seront remis au responsable de l encadrement et seront restitués aux responsables légaux du mineur à l'issue de la période d encadrement. -Le responsable légal sera informé de tout événement de santé survenu pendant la période d encadrement. Nom Prénom Date de naissance groupe sanguin RESPONSBALE (S) DE L ENFANT A CONTACTER EN CAS D URGENCE 1 /Nom Prénom tel fixe tel portable tel bureau 2 /Nom Prénom tel fixe tel portable tel bureau 3 /Nom Prénom tel fixe tel portable tel bureau VACCINS oui DATES DES non OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre indication Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication Renseignements Médicaux L'enfant suit-il un traitement médical particulier? OUI NON Si oui joindre une ordonnance récente correspondante indiquant éventuellement les contres indications L enfant à t-il de l asthme? OUI NON Si oui préciser la conduite à tenir L enfant à t-il une (des) allergie (s) Si oui préciser laquelle, les précautions et la conduite à tenir
INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ ( MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES AUTRES PRÉCISEZ. Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du groupe à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires en cas d urgence par l'état de l'enfant. Date : Signature :
Ecole de natation Perfectionnement adulte Perfectionnement ados Compétition Site Internet aquasportsaintcyprien.fr Ecole de Triathlon Initiation triathlon loisir adultes Compétition triathlon adultes Partie à remplir par la Famille Certificat médical TRIATHLON 2013/2014 Les recommandations particulières ci-dessous sont destinées à optimiser la vigilance de l encadrement et la prévention des risques. L'enfant suit-il un traitement médical particulier? Si oui joindre une ordonnance récente correspondante indiquant éventuellement les contres indications L enfant à t-il de l asthme? OUI NON Si oui préciser la conduite à tenir L enfant à t-il une (des) allergie (s) Si oui préciser laquelle, les précautions et la conduite à tenir INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE Certifie Exact les recommandations particulières Nom/ Prénom du responsable légal A.le.. Signature. Partie à remplir par le Médecin Je soussigné (e) Docteur en médecine.. Certifie que l état de santé de Mr / Mme / Mlle.. Ne présente pas ce jour de contre indication apparente pour les activités : Triathlon - Duathlon - ou des disciplines enchaînées dans le cadre de : L apprentissage, l entraînement, la compétition A..le Signature et cachet obligatoire