AVRIL 2011 Expert : F SEVENET Formateur : JP DUBROMER Maitriser la physiopathologie de la lithiase biliaire Savoir faire le diagnostic clinique d une cholécystite et d une lithiase choledocienne Savoir choisir l examen complémentaire qui va le confirmer Savoir prendre en charge initialement ces patients puis les orienter vers chirurgien ou endoscopiste Connaitre les problèmes post-cholécystectomie -ASSOCIATION DE FORMATION MEDICALE CONTINUE - LOI DU 1 JUILLET 1901 - -SIEGE SOCIAL : 12 place du général de Gaulle 80160 CONTY- 1 PREVALENCE EN FRANCE DE 15% PREVALENCE MAXIMALE ENTRE 50 ET 80 ANS, Jusqu à 60% à 80ans MALADIE DIGESTIVE la + COUTEUSE et la + FREQUENTE, avec le RGO 80000 CHOLECYSTECTOMIES par AN en FRANCE CALCUL CHOLESTEROLIQUE (80% ) CALCUL PIGMENTAIRE (bilirubinate de calcium avec souvent origine bactérienne)) CALCUL MIXTE Bile sursaturée en cholestérol Défaut de solubilisation micellaire (acides biliaires et phospholipides) Nucléation = Cristaux Agglomération des cristaux = Calculs Hypo motilité vésiculaire
80% DES CALCULS SONT ASYMPTOMATIQUES SI OBSTRUCTION SYMPTOMES PATIENT ASYMPTOMATIQUE Votre patiente de 50 ans, obè obèse et hypertendue, a pré présenté senté hier une colique hépatique avec fiè fièvre à 38 5 A l l examen, vous notez une dé défense de l l hypochondre droit La biologie trouve 12000 GB, une CRP à 60, des ASAT normales, des ALAT à 80(x2), une gamma GT à 120(x3) L échographie montre une cholé cholécystite lithiasique, un cholé cholédoque fin et un foie sté stéatosique. atosique. Quel est le mé mécanisme de la colique hé hépatique? Connaissez vous des facteurs favorisant la lithiase biliaire? Expliquez les cliché clichés échographiques à votre patiente! Pourquoi la biologie hé hépatique est elle perturbé perturbée? Quels traitements proposez vous? Quelles sont les consé conséquences de la cholé cholécystectomie? COLIQUE HEPATIQUE = DOULEUR BILIAIRE
FAMILLE DE LITHIASIQUES: gè gène lith1 et 2 SEXE : + fé féminin: facteurs hormonaux, grossesse OBESITE: risque X2 par biliaire du cholesté cholestérol synthè synthèse et sé sécré crétion Régime amaigrissant et NPP: ré réduction motricité motricité vésiculaire REGIME HYPERCALORIQUE REGIME RICHE EN A.G POLYINSATURES MEDICAMENTS: clofibrate et œstrogè strogène qui la saturation de bile en cholesté cholestérol CROHN ILEAL RESECTION ILEALE BY PASS MUCOVISCIDOSE LA BOUE BILIAIRE (sludge (sludge ou bile Épaisse = pré pré calcul)
DIETE REPOS ANTALGIQUES ANTISPASMODIQUES E.COLI PROTEUS KLEBSIELLES STREPTO PSEUDOMONAS ANAEROBIES AMOXI CEPHALO GENTA METRONIDAZOLE QUAND? 48H CHOLECYSTECTOMIE COELIOSCOPIQUE CHOLANGIO PER OP MORTALITE DE 0,5 à 1% ACIDE URSO 10mg/K/j Lithiase symptomatique, petits calculs non calcifiés, VB fonctionnelle, CI chirurgicale LEC DIARRHEE PAR SELS BILIAIRES CHOLESTYRAMINE REFLUX DUODENOGASTRIQUE SUCRALFATE
SUITE A CHOLECYSTITE CHRONIQUE PREVALENCE DE 2/100000 ADENOCARCINOME PAS DE CHOLECYSTECTOMIE PREVENTIVE MAUVAIS PRONOSTIC(sauf découverte anapath) Votre patiente de 70ans a été cholecystectomisée sous cœlioscopie c il y a 1mois pour cholécystite: cystite: notion de VB lithiasique de longue date mais asymptomatique. Elle vous consulte pour des douleurs abdominales, une fièvre et un subictère. La biologie note une cytolyse franche prédominant sur les ALAT et une cholestase,, la lipasémie est à 360UI/L(N<60). Vous relisez attentivement le CR opératoire et faites réaliser r un scanner qui est normal. La vésicule v devait elle être opérée e dès d s le diagnostic de lithiase? Que recherchez vous à la lecture du CR opératoire? Le dosage de l amylase l devrait il être fait? Quels diagnostics évoquez vous? Quels examens complémentaires mentaires demandez vous? Quels traitements? JAMAIS! LES RISQUES DE LA VB > LA LITHIASE PLAIES BILIAIRES FREQUENTES DANS CES SITUATIONS PB DES MICROCALCULS CHEZ JEUNES?
CHOLECYSTECTOMIE LABORIEUSE? DE FACON GÉNÉRALE, intérêt nul! CONVERSION? CHOLANGIO PER OP? SI LIPASEMIE NORMALE : PANCREAS OK SPECIFICITE FAIBLE DE L AMYLASE SENSIBILITE FAIBLE POUR PA ALCOOL. DONC PLAIE VBP DYSFONCTION SPHINCTER ODDI BILIAIRES, ALCOOLIQUES :90% VIRALES MEDICAMENTEUSES LIPIDIQUES AUTO IMMUNES FAMILIALES HYPERPARATHYROIDIE ANOMALIES CANALAIRES.. STENOSE VBP LITHIASE RESIDUELLE VBP car angiocholite à minima et réaction pancréatitique
MAUVAIS RENDEMENT ATTENTION SI VBP>7mm Echoendoscopie et calculs VBP Calcul juxta-ampullaire Calcul enclavé dans l ampoule Critères de choix Limites et contre indications respectives EE : anesthésie : ASA 3 et 4 gastrectomie sauf anastomose gastroduodénale sténose digestive, diverticule de Zencker IRM : claustrophobie ou non coopération pacemaker, éclat métalliques oculaires.. Mais aussi critères «locaux»... expertise de l opérateur possibilité de traiter (CPRE) / même séance EE et IRM sont actuellement les techniques les plus performantes, après l examen de première intention qu est l échographie, pour diagnostiquer une lithiase de la VBP Leur précision diagnostique et leur morbidité quasiment nulle ont fait disparaitre la CRE à seule visée diagnostique