Fausses couches à répétition 4èmes journées de l AFMED. Le 18/11/2015 Dr Jean-Marc MAYENGA,CH4 villes.saint Cloud
Cas clinique Mme et Mr G. nés en 1975 et 1977 Adressée pour prise en charge de FCS à répétition 6 FCS avec un premier conjoint 7 FCS avec le conjoint actuel Bilan de FCS classique est négatif Cavité utérine normale. Bilan chromosomique, immunitaire,thrombotique normal Tableau de SOPK avec légère surcharge pondérale de 28 kg/m2
Traitement en cours Toco 500 1 capsule /jour Metformine 850x2/jour Tardyféron B9 Acide Folique 0.4mg /jour Cortancyl 5 mg 1cp matin et soir Aspégic 100 mg 1 sachet /jour
Que proposer?
Patientes TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE
Patientes Cliniciens TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE FRUSTRATION Etiologies? Diagnostic? Stratégies thérapeutiques?
Patientes TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE Traitement des causes curables Empathie TLC (tender Loving Care) Cliniciens FRUSTRATION Etiologies? Diagnostic? Stratégies thérapeutiques?
Problèmes liés aux défauts d implantation Conception FCS précoce Préeclampsie Prématurité 1 er trimestre 2 ème trimestre 3 ème trimestre Implantation Avortement tardif RCIU Pb néonataux
Evolution des conceptions
Fréquence FCS sporadique 15% des grossesses cliniques 2 FCS consécutives 2% 3 FCS consécutives 0.4 à 1 %
récurrence Après 1 FCS 14-21% 2 FCS 17-35% 3 FCS 25-46% 6 FCS >50% FCSR 1-2% des couples
Fréquence attendue de 3 FCS consécutives: (0.15)(0.15)(0.15)=0.003(O.3%) Fréquence observées:0.4 à 1%
Fréquence attendue de 3 FCS consécutives: (0.15)(0.15)(0.15)=0.003(O.3%) Fréquence observées:0.4 à 1% FCSR:entité à part
Définition FCSR: Au moins 3 pertes consécutives de grossesses cliniquement diagnostiquéés avant 20 SA. Variations: -certains incluent la positivité de l hcg -borne haute(20 à 28 SA!) - borne basse(grossesse biochimique)
Définition FCSR: Au moins 3 pertes consécutives de grossesses cliniquement diagnostiquéés avant 20 SA. Variations: -certains incluent la positivité de l hcg -borne haute(20 à 28 SA!) - borne basse(grossesse biochimique) Consensus urgent
2 ou 3 fausses couches documentée par l échographie ou l histopathologie. Bilan complet après 3 FCS ou plus.
Définition GEMA - 3 FCS consécutives -entre 6 et 12 SA -<40 ans -avec le même partenaire
FCSR Primaire Secondaire
Etiologies Génétiques Anatomiques Immunologiques Endocrine Hématologiques Environnementaux
Génétiques Anatomiques(15%) Immunologiques Endocrine Hématologiques Environnementaux Dans 50% des cas :Pas d étiologie retrouvée
Nécessité d une approche multifactorielle.
Génétique épidémiologie Gynécologie hématologie Endocrinologie immunologie psychologie
Anomalies chromosomiques Parentaux 4-5% chez un des deux (translocation ou inversion) Aneuploïdies ovocytaires Aneuploïdies spermatiques Altération de la structure de l ADN spermatique(fragmentation)
Anomalies chromosomiques 50-70 % sur analyse trophoblaste(boué 1975) Trisomie 54% les plus fréquentes tr.16,18,21,22 Polyploïdie 20% Monosomie X 20% Translocation déséquilibrée 6% Inactivation de l X liée à l âge maternel mais pas aux FCSR(Hooge.Am J Obst Gynecol 2007;196:384)
Anomalies utérines
Utérus cloisonné Malformation utérine le plus souvent retrouvée en cas de FCSR Pronostic le moins bon.
Fibrome sous muqueux Synéchie Polype
Problèmes de réceptivité endométriale Approche échographique
Problèmes de réceptivité endométriale.omics Profil de sécrétion des gènes chez les femmes fertiles versus en cas de FCSR par microarray; A u moment de la fenêtre d implantation Approche transcriptomique
Facteurs endocriniens Insuffisance lutéale Diabète non contrôlé Plus d insulino résistance en cas de FCSR SOPK Maladies thyroïdiennes Hyperprolactinémie
Syndrome des antiphospholipides(sapl) 5-15% des patientes avec FCSR Problème:standardisation des techniques de dosages et des seuils.
Problèmes immunologiques Auto-immune ou allo immunes Cellules immunitaires unk/nk sanguine Cytokines Plusieurs sites d impact possible Difficile à établir Voie de recherche
HLA Effet démontré chez les Hutterites Rôle possible d HLA-G Voie de recherche
Thrombophilie Fibrinolyse Anticardiolipines Ig G Ig M Anticoagulant circulant RPCA Mutation du facteur V et II Déficit en protéine S Protéine C AT III MTHFR
Thrombophilie Fibrinolyse Association significative avec déficit en facteur XII Microparticules procoagulantes: rôle possible
Qui évaluer? Après 1 FCS 14-21% 2 FCS 24-29% 3 FCS 25-46% Evaluation après 2 ou 3 FCS pour la plupart des auteurs.
Point important La plupart des patientes présentant des FCSR finissent par avoir un enfant vivant même sans diagnostic ni traitement. Laufer et al J Soc Gynecol Invest 1994;1:138 Clifford Human Reprod 1997;12:387
Interrogatoire/examen Âge et caractéristique des arrêt de grossesse Œuf clair,arrêt d un embryon vu ace activité cardiaque Terme Précoce:plutôt causes chromosomiques ou endocriniennes Tardif:causes anatomiques ou immunologiques Antécédents utérins Antécédents familiaux évocateurs D anomalies génétiques De troubles de la coagulation Expositions toxiques Recherche d endocrinopathies Examen physique
Style de vie Cigarette Caféine(>300mg- 3 tasses/jour) Alcool Cocaïne
Evaluation Caryotype 4.7% des couples avec 2 ou plus FCR Caryotype de l abortus
Evaluation utérine Echographie Sonohystérographie Hysteroscopie: «gold standard» Hysterosalpingographie IRM
Rechercher Anticardiolipines IgG IgM 2 dosages à 6-8 semaines d intervalle Anticoagulant circulant RPCA Mutation V leiden,mutation G20210A du facteur II Déficit en protéine S Homocystéinémie mutation MTHFR
31 études Association entre FCSR Et mutation facteur v Leiden RPCA déficit Protein S Mutation facteur II Pas d association Mutation MTHFR Déficit protein C et AT III
Problème: quel traitement? Héparine? Aspirine? Les deux? Pas de RCT
Bilan thyroïdien TSH
Evaluer la réserve ovarienne
Prise en charge Peu de données de qualité Recommandations basées sur l expérience cliniques et sur des études observationnelles Le pronostic d une naissance vivante est bon La prise en charge est basée sur le traitement d une cause si elle existe SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
En cas d anomalie du caryotype Conseil génétique Information sur le risque d une conception anormale Ce risque varie en fonction du type d anomalie et du parent porteur
En cas d anomalie du caryotype 2 options Un diagnostic prénatal en cas de grossesse (biopsie de trophoblaste ou amniocentèse) avec en cas d atteinte fœtale une interruption médicale de grossesse Fécondation in vitro avec diagnostic préimplantatoire(dpi) ou préconceptionnel(dpc)
Couple DPI FIV-ICSI Biopsie embryonnaire Analyse cytogénétique FISH
DPC Biopsie GP Analyse cytogénétique FISH
DPN dans les translocations Caryotype fœtal Etude moléculaire(disomie)
En cas d anomalie du caryotype Le DPI pourrait améliorer le pronostic de la grossesse chez les patients porteurs d une translocation et ayant une histoire de FCSR Données insuffisantes
Revue systématique: Pas d études randomisées comparant le DPI à la conception naturelle chez les patientes ayant des FCSR avec anomalie de structure chromosomique
22 études de cohorte 126 porteuses+dpi Naissances vivantes FCS 26(36%) 4% 257 porteuse sans DPI 94(30-57%) 23% Données insuffisantes pour recommander le DPI comme moyens d augmenter le nombre de naissances vivantes en cas de FCSR avec anomalies chromosomiques.le bon pronostic d une conception naturelle d un bébé vivant doit être donné au couple A.Musters ASRM 2009
Le recours à des gamètes de tiers donneur et l adoption sont des alternatives pour éviter la conception d un enfant affecté.
Chirurgie des anomalies utérines Améliorations après chirurgie Etudes observationnelles Patiente=son propre témoin
SAPL Efficacité prouvée de l association HBPM/aspirine RAI et al BMJ 1997. 314:253-257 Kutteh Am j Obst Gynecol 1996;174:1584
31 études Association entre FCSR Et mutation facteur v Leiden RPCA déficit Protein S Mutation facteur II Pas d association Mutation MTHFR Déficit protein C et AT III
Traitement proposé 160 femmes avec au 1 FCS>10SA Enoxaparine 40 mg + aspirine 100 mg/jour Naissances vivantes 69/80 Aspirine 100mg/jour Naissances vivantes 23/80 Gris et al Blood 2004
Correction des désordres endocriniens Thyroïdien hyperprolactinemie
Induction d une tolérance immunitaire par lymphocytes paternels Cochrane(Scott) Daya 11 études : pas de différences Traitement efficace dans sous groupe FCSR primaire ayant de très nombreuses FCS Voie de recherche
50% DE FCSR INEXPLIQUEES SOUTIEN EMPATHIE TENDER LOVING CARE 7O% DE NAISSANCES VIVANTES
Cas clinique,que proposer?
Améliorer environnement HBPM +progesterone dès l obtention de la grossesse Don d ovocyte Aneuploïdie screening?dpc? FIV avec culture prolongée. Congélation en vue d une préparation de l endomètre Accueil d embryons
GEMA 1 Prise de sang à réaliser à jeûn à J3 FSH Estradiol LH Prolactine Inhibine B AMH T4L TSH Testostérone 4Androstènedione TP TCA Fibrinogène Antithrombine III Protéine C Protéine S Facteur XII Anticoagulant circulant homocystéine Fraction C3 C4 du complément NFS plaquettes
GEMA 2 Prise de sang à jeûn à J22 : Progestérone Iono sanguin Glycémie Créatinine Anticardiolipine Antiphospholipides Antiβ2 GP1 antitpo Antithyroglobuline Facteur V leiden Facteur IIG20210A MTHFR Anticorps anti-noyau «««anti-dna Anti Ag nucléaire soluble
Bilan spermiologique Spermogramme Spermoculture Fragmentation de l ADN spermatique FISH sur spermatozoïde.
Bilan GEMA A) Examen bactériologique d un prélèvement vaginal (à faire dans le laboratoire d analyses médicales de votre choix.) B) 1 er cycle : de J7 à J12 : Radio de l utérus (hystérosalpingographie) chez le radiologue de votre choix à J22 Prise de sang GEMA 2 Analyse du sperme Consultation génétique Entretien avec la psychologue Bilan implantatoire Au CHI Poissy C) 2 ème cycle à J3 Prise de sang GEMA 1 Au CHI Poissy Echographie vaginale chez l échographiste de votre choix