L EAU DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE IADE1 SF5/ 2013-2014
Objectifs généraux Mettre en place une stratégie de contrôle de l environnement Ne pas multiplier inutilement les contrôles Adapter les contrôles aux différentes zones à risques et aux principales situations
GENERALITES La maîtrise de l environnement = protection des patients et du personnel = indicateur de qualité Tout passe par une démarche d analyse de risques Surveillance = démarche raisonnée
LES USAGES DE L EAU DU RESEAU Alimentation : boisson, préparation des repas Hygiène : toilette des patients, lavage des mains, entretien des locaux Soins : de bouche, irrigation de plaie, lavements digestifs Nettoyage manuel des DM Machines à laver et à désinfecter les endoscopes Rinçage des endoscopes digestifs
PRINCIPAUX DANGERS ET RISQUES LIES A L UTILISATION DE L EAU DANS LES ES
RISQUE INFECTIEUX Principaux germes : bactéries, virus, parasites, champignons, micro-algues saprophytes, opportunistes ou pathogènes Facteurs multiples de gravité des infections : gastro entérites, cutanées, pulmonaires Difficulté pour évaluer le risque et fixer des valeurs maximales admissibles dans les différents types d eau utilisés dans les ES
Facteurs de gravité Nature du micro-organisme (dose minimale infectieuse) ex : bactéries : > 1000 UFC Voies d exposition : digestive, cutanéo muqueuse, inhalation, accès parentéral, utilisation de DM invasifs État immunitaire du patient : immunodépression congénitale ou acquise, traitement immunosuppresseur
INFECTIONS à TROPISME DIGESTIF Ingestion d eau ou d aliments ou contamination inter humaine Germes non spécifiques - Virus (rotavirus, entérovirus) Bactéries (Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Listeria, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae) Parasites (Giardia Lamblia, Campylobacter parvum) Germes spécifiques - Entérobactéries, Clostridium difficile, Pseudomonas aeruginosa, BMR
INFECTIONS RESPIRATOIRES Inhalation d aérosols Bactéries : Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, Acinetobacter, mycobactéries atypiques, etc.. Facteurs d exposition : aérosols, ventilation, aspiration endo-trachéale, rinçage tubulures naso-gastriques, douche, etc Patients à risque : personnes âgées, immunodéprimés.
AUTRES INFECTIONS Infections cutanéomuqueuses Infections ostéoarticulaires Contact Introduction Bactéries hydriques : E. cloacae, Klebsiella, Serratia, P. aeruginosa, Mycobacterium Mycobactéries atypiques (M. xenopi) Amibes : (kératoconjonctivites à Acanthamoeba et rinçage des lentilles de contact, etc..)
RISQUE TOXIQUE Risque par ingestion : eau de boisson réglementation arsenic, pesticides, nitrates, chlore eau minérales naturelles utilisation en fonction de la pathologie des patients Risque lié à d autres voies d exposition hémodialyse (300l/séance) aluminium, cuivre, zinc
RISQUE LIÉ AUX BRÛLURES Selon la température de l eau 1 seconde à 70 C 7 secondes à 60 C 8 minutes 50 C (1 mn pour les enfants) Selon l âge : de 0 à 4 ans, risque x 3 Réglementation : eau à 60 C si robinet mitigeur
DIFFERENTES CATEGORIES D EAU DANS UN ETABLISSEMENT DE SOINS
Usage de l eau dans un ES Consommation = 750l/lit/j (soit 4 à 5 habitants /j en zone urbaine) 60% dans les services généraux 40% dans les secteurs médicaux eaux à usage alimentaire (entrée et points d usage) eaux à usage sanitaire eaux à usage médical eaux à usage technique du bâtiment et spécifique
Les eaux ne subissant aucun traitement dans l ES (Q.1)* Q.1.1 Les eaux à usage alimentaire (eau d entrée -Q.1.1.a. et eaux des points d usage destinée à la consommation humaine - Q.1.1.b.) Q.1.2. L eau pour soins standard (soins de base pour des patients sans risque particulier ou nettoyage et rinçage de tous les dispositifs médicaux et rinçage des endoscopes digestifs sauf si accès en milieu stérile) * Surveillance microbiologique de l environnement dans les établissements de santé- Ministère chargé de la santé, DGS/DHOS, CTIN, 2002
Les eaux spécifiques traitées dans l ES (Q.2) Q.2.1. L eau bactériologiquement maîtrisée Q.2.2. L eau chaude Q.2.3. L eau des piscines de rééducation Q.2.4. L eau des piscines à remous et des douches à jets Q.2.5. L eau pour hémodialyse Q.2.6. L eau purifiée Q.2.7. L eau hautement purifiée Q.2.8. L eau des fontaines réfrigérées
Les eaux stériles (Q.3) Q.3.1. L eau pour préparation injectable Q.3.2. L eau pour irrigation Q.3.3. L eau potable stérilisée
Les eaux techniques (Q.4) Pas de consensus
RAPPELS REGLEMENTAIRES
RÉFÉRENTIELS Surveiller et prévenir les infections associées aux soins, SFHH - 2009 L eau dans les établissements de santé, guide technique, Ministère des Solidarités, 2005 Surveillance microbiologique de l environnement dans les établissements de santé, DGS/DHOS, CTIN, 2002
EAU FROIDE Définition des eaux destinées à la consommation humaine : Directive européenne 98/83/CE relative à la qualité des eaux destinées à la consommation humaine Décret n 89-3 relatif aux eaux destinées à la consommation humaine Contrôle de la qualité de l eau Circulaire n 429 du 8 avril 1975 (arrivée - germes de l hospitalisme) Code de SP - article 119 (points d usage - potabilité)
EAU CHAUDE Définition de l eau chaude sanitaire Article 36 de l arrêté du 23 juin 1978 (température < 60 C aux points d usage) Circulaire du 27 mai 1987 (55 C recommandé) Circulaire DGS n 97 du 24/04/1997 (60 C aux ballons) Contrôle de la qualité de l eau Code de SP - article 119 (respect des normes de potabilité sauf température et aluminium) Textes spécifiques pour les légionelles
EAU et MICRO- ORGANISMES Bactéries, champignons, protozoaires, algues, virus flore adaptée permanente sélectionnée par la pauvreté du milieu et les substances toxiques (chlore - ions métalliques) écosystème stable (densité et diversité variables) Pseudomonas, Flavobacterium flore transitoire micro-organismes pathogènes ou potentiellement pathogènes. Legionella, Staphylococcus aureus, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Enteroccus faecalis.
ORIGINE DES MICRO-ORGANISMES non élimination par le traitement du réseau génération par la filière du traitement contamination lors d intervention sur le réseau multiplication sur les parois des tuyaux et des cuves (biofilms = Dépôt complexe non homogène de germes vivants, blessés et morts, de polymères et de macromolécules excrétées par ces biomasses)
INDICATEURS DE LA QUALITE BACTERIOLOGIQUE DE L EAU
QUELS GERMES SONT RECHERCHES POUR LA POTABILITE DE L EAU* (Q1.1)? Souillure fécale INDICATEURS DE GERMES Coliformes dont E. coli Entérocoques Anaérobies sulfito-réducteurs Contaminations environnementales Pseudomonacae dont Pseudomonas aeruginosa Dégradation de l eau ou contamination du point de puisage Flore aérobie revivifiable à 22 et 36 C *L'eau dans les établissements de santé, guide technique, Ministère des Solidarités, 2005
QUELS TAUX SONT TOLERES? GERMES Coliformes dont E. coli * 1 Entérocoques Anaérobies sulfito-réducteurs TAUX Absence Pseudomonacae dont Pseudomonas aeruginosa *1 Flore aérobie revivifiable * 2 36 C à 22 et Absence Comparaison entre point d entrée et points de puisage Différence tolérée : taux x 1 0 MAIS pour eau pour soins standard, normes précises : Flore à 22 C : 100 UFC/ml Flore à 36 C : 10 UFC/ml * 1 : 1 contrôle / trimestre ; * 2 : 1 contrôle / 100 lits / an
Pseudomonas aeruginosa Septicémie, pneumonie, infection urinaire, suppurations Eau potable, eau distillée, antiseptique, lithotripteur, dialyse Réanimation, transplantation, dialyse, neutropénie, brûlures Colonisation des siphons et des robinets Autres BGN (Acinetobacter, Enterobacter, etc..) Respirateur, mains, environnement immédiat
Témoins d anomalie du réseau d eau chaude et des points de distribution (température, stagnation ou circulation insuffisante, tartre, corrosion) Legionella sp. et Legionella pneumophila Norme : < 1000 UFC/ml
Un point particulier L eau bactériologiquement maîtrisée Bactéries P. aeruginosa Absence 10 UFC / 100 ml Lavage chirurgical des mains; rinçage des endoscopes digestifs Toilette des patients immunodéprimés et des brûlés Rinçage des endoscopes bronchiques Eau de réseau filtrée en terminal
Comment maîtriser le risque sanitaire? 1. Précautions générales
Eviter la contamination de l eau introduite Eviter les conditions favorisant la multiplication des micro-organismes dans le réseau de distribution (température, stagnation, etc..) Protéger les sujets vulnérables aux expositions d eau contaminée (repérage des patients à risque, filtres terminaux)
Comment maîtriser le risque sanitaire? 2. Le réseau d eau
Conception du réseau Réservoirs Stagnation Température Matériaux Désinfection Maintenance Corrosion Entartrage Soutirage Entretien
En pratique aux points de puisage Entretien régulier avec : nettoyage et désinfection des lavabos, cabines de douches, baignoires détartrage et désinfection des accessoires (pommeaux, robinets) 2 fois/an remplacement des accessoires usagés purge régulière des points d eau non utilisés + contrôle de la température
Comment maîtriser le risque sanitaire? 3. Les actions correctives
Nettoyage, rinçage (purges) Désinfection choc thermique ou chimique : actions sur les germes en suspension et le biofilm
PETIT TEST
CIRCONSTANCES RISQUE TYPE D EAU REQUIS Rinçage terminal d un gastroscope Rinçage terminal d un cystoscope non autoclavable Soins de bouche Bactériologique : H. pylori, mycobactéries Risque bactériologique (mycobactéries, parvovirus) Risque chimique et bactériologique Risque de bio film Eau bactériologiquement maîtrisée (voire stérile si patient immunodéprimé) Eau stérile Eau à usage alimentaire Soins de bouche post chirurgicaux Risque chimique et bactériologique Eau pour soins standard Préparation des biberons Nitrites Eau conditionnée ou bactériologiquement maîtrisée Oxygénothérapie Risque bactériologique Eau stérile
CIRCONSTANCES RISQUE TYPE D EAU REQUIS Toilette pour patients immunodéprimés Risque infectieux et risque légionelles Eau bactériologiquement maîtrisée douchette filtrée Toilette des nouveaux nés Risque infectieux, conjonctivites (P. aeruginosa) Eau pour soins standard eau chaude. Attention à la contamination des baignoires et des siphons. Pour les grands prématurés en couveuse eau pour irrigation Bains et soins des peaux lésées Antisepsie périnéale si plaie ou cicatrice récente Si risque infectieux Si détergence recherchée sans grand risque infectieux Risque bactériologique Eau stérile (brûlés, soins post chirurgicaux) Eau pour soins standard (cicatrice fermée, escarres) Eau pour irrigation
Cas particulier Prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé
Position du problème (1) Connaissance imparfaite de l incidence réelle des cas nosocomiaux Connaissance imparfaite du lien entre le niveau d exposition et la survenue d une infection Difficultés techniques, lourdeur et prix des analyses Différences possibles de virulence et/ou de pathogénicité entre les différentes souches
Position du problème (2) Difficultés pour établir un lien entre les souches isolées et celles isolées dans l environnement Difficultés des enquêtes environnementales en particulier dans les cas communautaires isolés (et ce d autant plus que les délais de déclaration sont longs) Interactions légionelles libres/légionelles intra-cellulaires et difficultés d éradication dans un réseau (biofilm)
Position du problème (3) Mécanismes d action des produits préconisés en désinfection, non seulement sur les légionelles mais aussi sur les hôtes État des réseaux, financement des remises en état des réseaux vétustes, financement et modalités d une maintenance préventive.
Les légionelles Organisme très répandu : milieux aquatiques naturels (eaux froides - 30 à 90% de prélèvements positifs, torrents, lacs, rivières), sol, poussière Réservoirs dans les hôpitaux : tours de refroidissement, eau chaude sanitaire, systèmes de chauffage et climatisation, chauffe-eau. Incidence des légionelloses nosocomiales dépend : résistance de l hôte - exposition à la source de contamination - degré de contamination
La multiplication des légionelles Favorisée par 3 facteurs Stagnation de l eau Température insuffisamment chaude (< 50 C) Mauvais entretien des réseaux (tartre)
Les sources de légionelles Contamination par inhalation de gouttelettes contenant des légionelles
Autres sources de contamination
La bactérie 49 espèces Légionella pneumophila : bactérie la plus communément impliquée, la plus pathogène 15 sérogroupes (sérogroupe 1 dans 85% des cas) Bactérie à croissance difficile - multiplication dans les amibes non pathogènes Taux d attaque faible : 1 / 1000 personne exposées
Facteurs de risque de la maladie Exposition à des travaux d excavation pendant un projet de construction et mauvais fonctionnement des installations de plomberie Maladies associées à une immunosuppression Age avancé, hommes (75%) Maladies pulmonaires chroniques, tabagisme (40%) Consommation excessive d alcool Chirurgie Diabète Cancers Insuffisance rénale Insuffisance cardiaque
Les patients à haut risque (Circulaire) Immuno-déprimés sévères (particulièrement après transplantation ou greffe d organe) corticothérapie prolongée : 0,5 mg/kg prednisone pendant 30 jours ou plus, ou équivalent corticothérapie récente et à haute dose supérieure à 5 mg/kg pendant plus de 5 jours
La légionellose : qu est-ce que c est? Maladie découverte en 1976 Pas de contamination inter humaine Infection pulmonaire - incubation de 2 à 10 jours Nombreux antibiotiques inactifs 1298 cas déclarés en 2012 Grave : mortalité jusqu à 30% 10% de légionellose nosocomiale
La prévention des risques 2002 - Rapport du CSHPF : actions en priorité sur les tours de refroidissement et les réseaux d eau chaude sanitaire Code de la Santé Publique : définit le principe d absence d agents pathogènes pouvant constituer un danger pour la santé des personnes (future loi de santé publique - définition des obligations des propriétaires de réseaux d eau intérieur - sont visés les ES et MR) En 5 ans, 4 circulaires et 2 guides de bonnes pratiques
Les installations à risque (1) un circuit d eau chaude ou réchauffée à une température comprise entre 25 et 43 une production de micro-gouttelettes d eau (inférieures à 5 microns) diffusées en aérosol par pulvérisation ou bouillonnement ou impaction à forte pression sur une surface
Les installations à risque (2) réseaux d eau chaude (douches) tours aéroréfrigérantes bains à remous ou bains à jet humidificateurs - bacs à condensat des systèmes de chauffage et de climatisation dispositifs médicaux pour appareil respiratoire (aérosols, oxygénothérapie, )
Limiter le développement des légionelles Éviter la stagnation et assurer une bonne circulation de l eau suppression des bras morts et purges Lutter contre l entartrage et la corrosion Maîtriser la température de l eau dans les installations, depuis la production et tout au long des circuits de distribution
Si concentration > 1 000 UFC/l - comparer avec les analyses antérieures - rechercher les causes de la prolifération et l étendue de la contamination du réseau - renforcer la maîtrise de la contamination - supprimer les usages à risque (filtres ou bains) - mettre en œuvre les actions curatives adaptées (choc thermique ou chloré) -informations des personnels et patients
CAT pour les patients à haut risque Douche : L.pneumophila < seuil de détection de la méthode d analyse Points d usage sécurisés : - micro-filtres terminaux (0,2 microns) - production autonome, instantanée d eau chaude - traitement spécifique de l eau Alternative aux douches (lavage au gant, bain, ) LE PROBLEME = LEUR IDENTIFICATION.
Un message : devant toute pneumopathie en cours d hospitalisation penser à la légionellose Maladie à DO Isolement de la souche CNR Étude environnementale Signalement externe ARS / CCLIN
La responsabilité des acteurs Direction Responsabilité qualité Service technique Service d exploitation et maintenance Personnel soignant CLIN et équipe opérationnelle d hygiène Laboratoire d analyses