DEPARTEMENT DE L AUBE ARRONDISSEMENT de BAR-SUR-AUBE COMMUNE DE Brienne-le-Château DEMANDE DE SUBVENTION ANNÉE 2015 Toutes les rubriques doivent obligatoirement être complétées et les annexes transmises avec la demande IDENTIFICATION DE L ASSOCIATION Nom de l association : Sigle usuel :... Association déclarée loi 1901 Adresse officielle (siège social) :... Code postal : Commune :... CORRESPONDANT Nom et Prénom :.... Fonction :... Adresse :... Code postal : Commune :... Téléphone : Portable : E-mail :... Site internet :... N SIREN* si vous en possédez un N de déclaration en Préfecture obligatoire * Le numéro de SIREN est un identifiant à 9 chiffres attribué par l INSEE aux personnes physiques et aux personnes morales telles que les associations. Ce numéro est utilisé lors des relations entres les associations et les administrations. Il n est attribué qu une seule fois et est supprimé du réper toire lors de la dissolution de l association. Pour obtenir ce numéro, les associations peuvent se tourner : vers les services de l URSSAF si elles emploient du personnel vers l INSEE (agence de Reims) si elles n emploient pas de personnel. 1
SITUATION JURIDIQUE Objet Association déclarée à la préfecture de :... le :... Date de publication au Journal Officiel :. Reconnue d utilité publique (RUP) : O oui non Agrément : O oui non Autorité ayant accordé l agrément :.... Affiliation à une fédération : O oui non Si oui, laquelle?...... Modification statutaire (joindre une copie des statuts modifiés et du récépissé de la déclaration en préfecture) Date de la dernière modification :... Déclarée en préfecture le :... Objet : Changement de l intitulé de l association... COMPOSITION DU BUREAU FONCTION AU SEIN DE L ORGANE DIRECTEUR Président NOM PRÉNOM ADRESSE TELEPHONE MAIL LIEN AVEC LA COMMUNE (ex : élu, agent ) Trésorier Secrétaire 2
AIDES EN NATURE ACCORDÉES À L ASSOCIATION par la commune ou une autre collectivité) L association a-t-elle bénéficié d aides en nature émanant des collectivités publiques (Ville de Brienne-le- Château Communauté de communes des Lacs de Champagne - Conseil Général de l Aube - Autres collectivités...)? oui O non Si oui, de quelle (s) collectivité (s)? Précisez la nature de ces aides et leur origine (locaux, matériel, personnel... mis à disposition) :... Par exemple Brienne-le-Château : salle au gymnase... Existe t-il une (ou des) conventions (s) pour la mise à disposition de ces aides en nature? O oui O non PARTICIPATION A LA VIE LOCALE A préciser dans l annexe, jointe au dossier. 3
SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT SUBVENTION SOLLICITÉE.. Projet d affectation de la subvention de fonctionnement sollicitée : Bilan explicatif de l utilisation de la subvention accordée l année précédente : 4
. Compte rendu financier de l association arrêtée à la date du. cerfa 12156/2 Exercice 2013 CHARGES (3) Réalisation PRODUITS (3) Réalisation 60 Achat 70 Vente de produits finis, prestations de prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures services, 74- Subventions Etat: (précisez le(s) 61 - Services extérieurs ministère(s) - sollicité(s) Locations immobilières et - immobilières Entretien et réparation - Assurance Région(s): Documentation - Divers - 62 - Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et - honoraires Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres - 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux ( à détailler): Impôts et taxes sur rémunération - Autres impôts et taxes - 64- Charges de personnel Fonds européens (Rémunération des personnels, CNASEA (emploi aidés) Charges sociales, Autres aides, dons ou Autres charges de personnel) subventions - affectées 65- Autres charges de gestion 75 - Autres produits de courante gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux 7 8 Reports amortissements ressources non utilisées d opérations antérieures I. Charges indirectes affectées à l action I. Ressources indirectes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges Total des produits 86- Emplois des contributions 87 Contributions volontaires en nature volontaires en nature (Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole) TOTAL (Bénévolat Prestations en nature Dons en nature) TOTAL 5
AUTRES ÉLÉMENTS FINANCIERS (relevés à transmettre pour chaque comptes ou livret arrêtés pour 2013) NATURE MONTANT Disponibilités (Solde des comptes bancaires en fin d exercice et solde en espèces en caisse) Disponibilités (Solde des comptes bancaires en fin d exercice et solde en espèces en caisse) Disponibilités (Solde des comptes bancaires en fin d exercice et solde en espèces en caisse) Placements Stocks Créances Dettes Provisions pour projet futur (projet à préciser) 6
SUBVENTION EXCEPTIONNELLE POUR UN PROJET (ACTION SPÉCIFIQUE ou INVESTISSEMENT) SUBVENTION SOLLICITÉE.. Vous ne devez remplir ce cadre que si la demande de subvention correspond à un projet ou à une action spécifique que vous souhaitez mettre en place. Si votre demande ne concerne que le fonctionnement général de l association, vous n avez pas à le remplir. 1 - Présentation détaillée du projet Eléments à fournir obligatoirement : Date :... Lieu :... Durée :... Public ciblé :... Nombre de participants :... Contenu et objectif du projet :.... 7
2 - Budget prévisionnel du projet Joindre le budget détaillé et équilibré du projet prévu (charges et produits). Voir modèle en fin de dossier 3 - Bilan financier du projet Joindre le bilan du projet dans les deux mois suivant sa réalisation. Le versement n interviendra que sur présentation des justificatifs (copies de factures ) 8
PIÈCES À JOINDRE À VOTRE DOSSIER En complément des éléments de ce dossier, vous devez joindre : un exemplaire des statuts (et du règlement intérieur s il existe) si modification en 2014; une copie du récépissé de déclaration de l association en Préfecture pour les nouvelles associations; une copie de l avis de l insertion au Journal Officiel pour les nouvelles associations; le compte-rendu la dernière assemblée générale approuvant les comptes annuels ; le rapport annuel d activités ; une copie du/des relevé(s) de tous les comptes, livrets ou autres du mois de décembre 2014; un relevé d identité bancaire (même si le compte est inchangé) ; un exemplaire de l annexe jointe au présent formulaire ; l attestation d assurance (locaux, activités ) pour l année 2015; un exemplaire de la convention liant la commune de Brienne-le-Château à l association dans le cadre d aides indirectes Les demandes de subvention de fonctionnement doivent être retournées avant le 23 / 01 / 2015 Tout dossier incomplet ne sera pas étudié. Le dossier doit être retourné en UN SEUL EXEMPLAIRE à : Monsieur le Député-Maire de Brienne-le-Château Direction générale Place de la Mairie 10500 Brienne-le-Château ou à katia.lamottedjafar@ville-brienne-le-chateau.fr Je soussigné(e),..., Président(e) de l association certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés sur le présent formulaire et sur les pièces jointes et m engage à utiliser l aide financière susceptible d être allouée par la Ville de Brienne-le-Château conformément à sa destination prévisionnelle, et à mettre à disposition, sur demande de la Ville de Brienne-le-Château, toutes pièces justificatives d utilisation de cette aide. Fait à :... le : Signature (obligatoire) Katia Lamotte-Djafar et les membres de la commission des Finances sont à votre disposition pour vous aider à remplir ce formulaire Téléphone : 03 25 92 80 31 Mail : katia.lamottedjafar@ville-brienne-le-chateau.fr 9
DEPARTEMENT DE L AUBE ARRONDISSEMENT de BAR-SUR-AUBE COMMUNE DE Brienne-le-Château ANNEXE A LA DEMANDE DE SUBVENTION - ANNÉE 2015 - ADHERENTS/EFFECTIFS : CATEGORIES Jeunes (- 18 ans) Dirigeants Handicapés Adultes 3 âge Adultes/compétition Adultes/loisir/forme TOTAL MASCULIN FEMININ BRIENNOIS EXTERIEURS BRIENNOISES EXTERIEURES TOTAL L association a-t-elle une école de sport? O oui O non Est-elle labélisée? O oui O non Si sport collectif, nombre d équipes composant le club Adhésion Tranche d âge Montant de la cotisation* Montant total demandé à l adhérent Jeunes Adultes *Nous entendons par cotisation le montant réel perçu par l association, c'est-à-dire hors coût de licence (quotepart donnée par le club à la fédération, à la ligue, au comité ). 10
NIVEAUX DE PRATIQUE # Niveau d évolution de l équipe phare (ou des athlètes, si sport individuel) du club :...... # Niveau d évolution le plus élevé chez les jeunes :...... # Athlètes de haut niveau (Noms-Prénoms) :...... # Titres obtenus :...... ENCADREMENT Catégories BENEVOLES Rôle assuré Diplômes Nombre Nbre d heures total / semaine Catégories SALARIES Emploi occupé Type de contrat Nbre d heures total / semaine Montant /an 11
PARTICIPATION A LA VIE LOCALE Actions proposées par la commune : Fête des associations, téléthon,. oui non description Manifestations ou compétitions organisées par l association Actions transversales (interventions dans les écoles, centre de loisirs...) Passeport loisirs INFORMATIONS DIVERSES L association a-t-elle une convention avec la CAF? O oui O non Si oui, a-t-elle recours aux bons ou tickets CAF? O oui O non 12
Budget prévisionnel de l association pour 2015 DEPENSES MONTANT EN EUROS RECETTES MONTANT EN EUROS I - Charges Directes affectées à l'action I - Ressources directes affectées à l'action 60 - Achats 0 70 - Ressources propres 0 - Prestations de service - Prestation de service - Achat de matières et fournitures - Vente de marchandise - Autres fournitures - Produits des activités annexes 61 - Services extérieurs 0 74 - Subventions d'exploitation 0 - Locations - État : précisez le(s) ministère(s)sollicités(s) - Entretien et réparation - Assurances - Documentation 62 - Autres services extérieurs 0 - Région(s) - Rémunération intermédiaiers et honoraires - Publicité, publication - Départements - Déplacements missions - Frais postaux et de télécommunication -Communes(s) - Services bancaires et autres 63 - Impôts et taxes 0 - Organismes sociaux - Impôts et taxes sur rémunération - autres impôts et taxes - Fonds européens 64 - Charges du personnel 0 - CNASEA (emplois aidés) - rémunération du personnel - Autres recettes (précisez) - Charges sociales 75 - autre produit de gestion courantes 0 - Autre charges de personnel Dont cotisations 65 - autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66 - charges financières 77 - Produits exceptionnels 67 - charges exceptionnelles 78 - Reprise sur amortissement 68 - Dotation aux amortissement 79 - transfert de charges II - Charges indirectes affectées à l'action I - Ressources indirectes affectées à l'action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELS TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS 0 86 - Emploi des Contributions volontaires en nat 0 87 - Contributions volmontaires en nature 0 -Secours en nature - Bénévolat - Mise à disposition gratuite des biens et prestations - Prestations en nature - Personnels bénévoles - Dons en nature TOTAL DES CHARGES 0 TOTAL DES PRODUITS 0 3 - Bilan du projet de l année écoulée (en cas de manifestation se déroulant tous les ans) 13