Le cathetertunnélisé«pleur X» : une solution non invasive pour le traitement des épanchements pleuraux malins chez les patients avec altération de l état général. Réunion du 3C 09.10.2013 Dr Jean Dubrez Clinique St Etienne
Epanchement pleural Physiologiquement la plèvre sécrète 150 à 200 cc par jour. La sécrétion pleurale est résorbée ; la cavité Pleurale est virtuelle Il y a épanchement quand la plèvre se remplit et/ou quand la résorption est empêchée Plèvre viscérale Plèvre pariétale
Epanchement pleural Quand un épanchement pleural survient : S il n y a pas d insuffisance cardiaque, S il n y a pas de broncho pneumopathie infectieuse S il n y a pas de tableau thrombo-embolique, S il n y a pas de pathologie de système connue (lupus, polyarthrite rhumatoïde ) Alors l épanchement est malin dans 50% des cas, et dans un cas sur deux c est une néoplasie mammaire.
Epanchement pleural néoplasique Dans la chronologie de la maladie néoplasique, l épanchement survient Parfois bien avant la révélation de la maladie primitive (cancer de l ovaire) Parfois au moment même de la révélation de la néoplasie (c est un facteur pronostique péjoratif = patient stade 4 métastatique si cytologie positive) Le plus souvent à un stade avancé de la maladie, le patient ayant déjà été traité et l évolution métastatique aggravant le tableau
Epanchement pleural néoplasique Provoque un collapsus du parenchyme pulmonaire donc RESTRICTION LA SUFFUSION Chronique provoque Une fuite protidique
Thorac Surg Clin. 2013 Feb;23(1):43-9. doi: 10.1016/j.thorsurg.2012.10.001. Surgical management of malignant pleural effusions. Murthy SC, Rice TW. Abstract The two reasonable options for surgical management of malignant pleural effusions are tunneled pleural catheters and video-assisted thoracic surgery with talc pleurodesis.successful palliation demands balancing the patient's wishes, performance status, and prognosis with the ability to obtain full lung expansion and control fluid production. There is no ideal procedure; surgical treatment must be individualized.
Thoracoscopievidéo assistée et talcage Patient en bon état général Avant le stade de chimiothérapie 2 ème ou 3 ème ligne Avec un poumon souple donc pas de pachypleurite
Thoracoscopievidéo assistée et talcage Impose une AG Hospitalisation entre 6 et 12 jours (longueur dépend de l importance de la suffusion dsles drains) Conduit à différer le tttanti mitotique de 15 à 18 jours minimum
Le cathéter pleural tunnélisé Le principe : laisser un drain à demeure dans la cavité pleurale en un geste simple pour évacuer de façon itérative le liquide. A force de refaire le vide, le poumon reprend sa place et finit par se symphyser. Se met sous anesthésie locale Patient en ambulatoire Sur un poumon souple ou éventuellement déjà avec pachypleurite Permet de ne pas interrompre le traitement anti mitotique Geste en un quart d heure et le patient retourne le jour même chez lui
Le catétherpleural tunnélisé Au bloc opératoire Conditions chirurgicales d aseptie Patient en décubitus latéral Xylocaïne sur la ligne axillaire postérieure, bord sup 7 ème côte et tunnélisationvers la ligne axillaire antérieure Ponction, guide métallique et trocart Descente du drain dsla plèvre et tunnélisationde son extrémité vers l avant Valve anti reflux à son extrémité puis pansement
Le catétherpleural tunnélisé Evite les ponctions pleurales itératives avec leur désagrément et leur risque d inoculation septique pleurale Permet d obtenir une symphyse pleurale dans plus de 70% des cas Complications infectieuses dans 3% des cas Evacuation en moyenne à chaque séance de 350ml Le drain est laissé en place jusqu à tarissement Retrait du drain sous AL
Le cathéter pleural tunnélisé modalités d entretien Aseptie de niveau «chirurgical» Pst tous les jours, à la rigueur tous les 2 jours s il reste bien collé Toilette bétadinée et sérum physiologique Une compresse de mousse siliconée sur la peau Cathéter enroulé et compresses sèches dessus Pansement adhésif JAMAIS EN CONTACT AVEC LE CATHETER Film étanche transparent pour tout recouvrir (permet douche)
Le cathéter pleural tunnélisé modalités d entretien
Le cathéter pleural tunnélisé modalités d entretien
Le cathéter pleural tunnélisé Méthode manuelle : modalités d évacuation Dépose du pst Champage stérile «Shunt» de la valve Antireflux sur tubulure Clampée Adaptation d un robinet trois Voies Aspirations à la seringue luerlock et refoulement dans un haricot ou dsune bouteille de recueil
Le cathéter pleural tunnélisé modalités d évacuation
Le cathéter pleural tunnélisé modalités d évacuation
Le cathéter pleural tunnélisé modalités d évacuation Avec flacon aspiratif, type redonou flacon dédié
Catheterpleural tunnélisé Epilogue Lorsque le poumon a repris sa place et que le drain ne donne plus, retrait sous AL Dissection du manchon téflon juste à côté de l orifice de sortie (la fibrose qui s était organisée est recherchée pour empêcher la contamination septique de dehors en dedans)
Catheterpleural tunnélisé 45 cas à mon actif 24 femmes ds l effectif 10 patientes avec pathologie mammaire 20 patients et patientes avec pathologie pulmonaire Nombre moyen de séances d évacuation = 6 Durée de maintien du drain de 4 à 210 j avec moyenne de 30 jours la fin du drainage est concommittenteau décès Tous patients retournés à domicile
Conclusions -Indications L enjeu c est l assèchement d une plèvre maligne A la lecture de toute la littérature il apparait que la solution idéale n existe pas Thoracovideo= début de l histoire maligne, poumon souple, bon état général, en dehors de la phase thérapeutique anti mitotique -autorise une très bonne symphyse durable Pleur x = pleurésie tardive dsl histoire, patient avec AEG, traitement spécifique oncologique de deuxième voire 3 ème ligne, patient «usé». L objectif est de ne pas précipiter l évolution terminale mais d en améliorer les conditions fonctionnelles.