Stratégies psychothérapeutiques pour déjouer la dépression résistante Alain Mercier & Alain Taillefer, psychologues Préparée en collaboration avec les psychologues Geneviève Hannah, Lucie Hébert & Angela Zizzi Programme des Troubles Anxieux et de l Humeur Institut Universitaire en Santé Mentale de Montréal 28 mars 2014
Plan de la présentation La dépression résistante Le traitement Les différentes cibles : Comportementale Cognitive Somatoaffective Interpersonnelle
Le traitement de la dépression résistante? Ce qui caractérise la dépression résistante : Récurrence et récidives dépressives (vulnérabilité) Comorbidités : Physiques (p.ex. douleurs chroniques) Psychologiques (p.ex. troubles de la personnalité, troubles anxieux) Toxicomanie
Le traitement Comportementale Interpersonnelle Observer Réguler Choisir Agir Accepter Prévenir Cognitive Somatoaffective
Cible Comportementale Moyens pour favoriser l auto-observation des comportements Auto-observation des activités quotidiennes; Observation des comportements d évitement (TRAPs); Observations des comportements fonctionnels (TRACs); Identification des valeurs et des besoins fondamentaux favorisant les renforcements potentiels; Identification des orientations professionnelles et des projets de vie.
Cible Comportementale Mécanismes d action Augmenter les renforcements dans le quotidien; Amélioration de la qualité de vie et de l hygiène de vie; Diminuer les comportements d évitement émotionnel; Favoriser les actions en lien avec les besoins et les valeurs; Amélioration des habiletés interpersonnelles; Actualisation des projets de vie Retour au travail; Implication bénévole; Éducation Stratégies de prévention de la rechute. Approches préconisées Activation comportementale (Addis & Martel) Thérapie d acceptation et d engagement (ACT) (Hayes & Wilson)
Cible Cognitive Moyens pour favoriser l auto-observation des pensées Auto-observation des pensées automatiques; Auto-observation des distorsions cognitives; Identification des schémas cognitifs.
Mécanismes d action Changer le contenu des pensées irrationnelles Restructuration cognitive Changer la relation avec les pensées Défusion Augmenter la flexibilité des pensées Modifier les croyances et les schémas fondamentaux Stratégies de prévention de la rechute Approches préconisées Approche d Aaron Beck ACT Thérapie des Schémas (Jeffrey E. Young) Cible Cognitive
Cible Somatoaffective Moyens pour favoriser l auto-observation des émotions et des sensations physiques Apprendre à devenir témoin de soi par la pleine conscience; Favoriser le contact avec le moment présent.
Mécanismes d action Cible Somatoaffective Modifier la relation avec les comportements, les pensées et les émotions par l acceptation et la compassion; Pratiquer la tolérance à la détresse émotionnelle par des exercices d exposition et d apaisement émotionnel ; Stratégies de prévention de la rechute. Approches préconisées Approche cognitive basée sur la pleine conscience pour la prévention de la rechute dépressive. Approche de Jon Kabat-Zinn. La gestion des émotions et de la détresse. Approche de Marsha Linehan.
Cible Interpersonnelle Dimensions interpersonnelles prises en compte dans l étiologie et le traitement Différentes approches: IPT, Klerman & Weissman: DIT, Lemma,Target,Fonagy. Généralement des approches très cadrées Plus le fonctionnement interpersonnel est atteint plus l organisation du traitement est nécessaire
Cible Interpersonnelle Recherches récentes sur déclencheurs d un épisode dépressif (Kendler& Gardner, 2014) Hommes: Échec dans l atteinte de buts et perte de valeur: abus sexuels ds l enfance, troubles des conduites, abus de drogue, épisode dépressif antérieur, événements porteurs de stress Femmes: Déficience dans les relations soignantes et pertes interpersonnelles: Chaleur parentale, névroticisme, divorce, support social, satisfaction maritale
Cible Interpersonnelle La résistance associée à un Trouble de la personnalité La présence d un TP est un facteur de stress interpersonnel majeur qui complexifie la prise en charge en proportion de la sévérité du TP Difficulté à construire une alliance fiable (proximité relationnelle stimule des activations inconscientes puissantes); Difficulté à coopérer dans la résolution de problèmes; Difficulté à raisonner en termes psychologiques (Dimaggio & Norcross, 2008).
Cible Interpersonnelle Relation : facilite l apprentissage interpersonnel; Origines sociales de la subjectivité individuelle (contribution à la construction de la personnalité (métaphore: personnalité est l équivalent du système immunitaire en ce qui regarde la métabolisation des stress relationnels); Importance de l attachement comme matériau à construire des capacités sociocognitives; Importance de l implicite dans le contact interpersonnel; Importance de donner un sens à ses expériences pour moduler les activations affectives et le contact avec la réalité.
Modèles interpersonnels Dans les modèles interpersonnels, les symptômes sont associés à des patrons interactionnels problématiques; Ces patrons s activent dans les différents champs interactionnels; La relation qui se développe agit comme révélateur des activations potentiellement pathologiques porteuses de stress; La communication explicite et implicite confuse, incongrue, à potentiel d échec devient le centre de l intervention; Aide le patient à identifier leur propre contribution à la création de scénarios relationnels particuliers, sources de souffrance, et qui peuvent être compris de manière développementale à partir de modèles intériorisés (IWM, Schémas, Microchamps Introjectés).
Dépression et TP Les problèmes interpersonnels chez les personnes déprimées sont bien documentés (Luyten,2005); La dépression montre un haut niveau de comorbidité avec d autres désordres caractérisés par des difficultés significatives au niveau interpersonnel, particulièrement avec les troubles limites (Organisation limite) (Zanarini et al. 2009, 2010); Comorbidité dépression/fonctionnement limite est associée à une plus longue durée d intervention pour atteindre la rémission (Grillo et al. 2005); Lien entre dépression et problématique limite mérite d autres recherches mais d un point de vue clinique cette relation est trop importante pour être négligée (Fonagy et al. 2011).
Dépression TP et réponse au traitement Pharmacothérapie/ Psychothérapie brève Diminution taux de réponse / rémission; Allongement du délai de réponse au tx; Augmentation du risque de chronicité / rechute / récurrence; Condition comorbide plus difficile à traiter (Mueser & Drake,2007), (Fonagy & Roth, 2005), (Fonagy, Bateman & Luyten, 2012).
Traitements de psychothérapie pour problématiques interpersonnelles sévères Programme de thérapie intégrant diverses modalités thérapeutiques; Programme de longue durée avec intensité forte; Théorie cohérente (Psychothérapie du lien); Focus sur l alliance (Exploration active des patrons relationnels cycliques); Bateman, A., & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. British Journal of Psychiatry.
Programmes efficaces dans le traitement des enjeux liés à la personnalité Ils sont bien structurés; Mettent de l énergie pour établir et maintenir l alliance thérapeutique; Ils sont centrés sur des objectifs; Ils possèdent une forte cohérence théorique; Ils encouragent une relation d attachement; Les thérapeutes sont actifs; Bonne intégration avec les autres services (toxico, réinsertion au travail, support au logement, support au traitement). Fonagy, 2004; De Groot, 2008
Notions importantes Approche en équipe (One Team); Format (Évaluation, Formulation, Contrat, Cadre, Procédures, Ajustements); Épisode de soins; Niveau d organisation de la personnalité; Théorie du champ relationnel (Psychothérapie du lien); Séquence : Observation Régulation Mentalisation Reproduction Reconnaissance Réparation; Orientation vers la réalité (Participation citoyenne).
Évaluation psychiatrique Batterie psychométrique Rencontre avec un tiers Formulation synthèse Objectifs Plan d intervention Contrat Choix de l intervenant pivot et implication des partenaires Épisode de soins Suivi individuel Mobilisation Centration Régulation Groupe A Conscience de soi Groupe B Soi en relation Groupe Fermé Soi Nous Bilan Mise au point Réajustements Objectifs Orientation Fin de traitement
Attentif à l alliance Évolution de la thérapie (Gunderson) Alliance contractuelle (0-3 mois). Alliance relationnelle (1-12 mois). Alliance de travail (1-2 ans). Consolidation / Séparation (2-3 ans).
Période de questions À vous de jouer!