Les nerfs du pédicule hépatique Innervation du foie, de la vésicule biliaire et des voies biliaires

UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE, d IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2009-2010 UNIVERSITE DE NANTES Les nerfs du pédicule hépatique Innervation du foie, de la vésicule biliaire et des voies biliaires Par Grégoire VACILLE LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. J.M. ROGEZ Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

Remerciements Je tiens à remercier : Monsieur le Professeur ROGEZ et Monsieur le Professeur ROBERT qui m ont donné la possibilité de réaliser ce mémoire de Master I au sein du laboratoire d anatomie de Nantes. Monsieur le Professeur LEBORGNE pour le temps qu il m a consacré et pour ses conseils. Messieurs Y. Blin et S. Lagier pour leur aide technique et leur disponibilité. L ensemble des enseignants de ce Master pour leurs cours dispensés. L ensemble des étudiants avec qui j ai eu le plaisir de travailler.

TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION 2 II. RAPPELS ANATOMIQUES 3 1) Le pédicule hépatique 3 a) La veine porte 3 b) L artère hépatique propre 3 c) Les voies biliaires 3 d) Les nerfs pédiculaires 3 e) Les rapports du pédicule hépatique 3 2) Les nerfs du pédicule hépatique 4 a) Le plexus cœliaque 4 b) Les nerfs vagues 5 III) MATERIEL ET METHODE 6 1) Matériel 6 a) Instruments de dissection 6 b) Sujets 6 2) Méthodes 6 a) Description des dissections 6 b) Objectif des dissections 7 IV) RESULTATS 8 1) Les afférences vagales 8 2) Du tronc cœliaque au pédicule hépatique 12 3) Les ganglions semi-lunaires et leur afférence splanchnique 18 4) Vue générale de la dissection, synthèse 21 V) DISCUSSION 22 1) Réponse à la problématique 22 2) Limites de l étude 22 3) Intérêts de l étude 22 VI) CONCLUSION 23 VII) REFERENCES 24 1

I) Introduction Le choix de ce sujet résulte d une volonté de ma part de comprendre, par la dissection, l innervation neuro-végétative du foie par l étude des nerfs contenus dans le pédicule hépatique. Ma réflexion s est tout d abord portée sur le plexus cœliaque, les ganglions le composant et ses efférences vers le foie, la vésicule biliaire et les voies biliaires. Ensuite, j ai complété mon travail par l étude des deux nerfs vagues : la branche hépatique du nerf vague gauche et la branche cœliaque du nerf vague qui est une afférence du plexus solaire. Je voulais avant tout observer les rapports que le système orthosympathique et le système parasympathique entretiennent avec le foie, avec la vésicule mais également les rapports que ces deux systèmes antagonistes sur le plan physiologique, entretiennent entre eux. Il est d usage de décrire une innervation vagale à destinée biliaire et une innervation orthosympathique à destinée hépatique. Une distribution théorique que je souhaitais mettre en évidence. La lecture du mémoire d Yves Héloury sur la «Distribution Abdominale des nerfs pneumogastriques», qui m a servie de base de travail, fut le début d un questionnement de ma part quant à la réalité d une séparation stricte entre les deux systèmes antagonistes. Mon étude sera essentiellement descriptive, résultat de deux dissections que j ai réalisées, la deuxième résumant à elle seule mon sujet. Dans une première partie, je ferai un rappel anatomique sur le pédicule hépatique, les portions abdominales des nerfs vagues, ainsi que sur le plexus cœliaque, ses afférences et ses efférences. Dans une seconde partie, je décrirai le matériel et la méthode utilisée durant mes dissections. Pour, dans un troisième temps, montrer mes résultats et les expliquer. 2

II) Rappels anatomiques et physiologiques 1) Le pédicule hépatique Le foie est sous dépendance embryologique et fonctionnelle du tube digestif et lui reste attaché par ses canaux excréteurs biliaires, ses vaisseaux et ses nerfs. Tous ces éléments sont regroupés dans une «tige» que l on nomme pédicule hépatique. Ce pédicule est limité en bas par le duodénum et en haut par le hile hépatique. Il est contenu dans le bord du petit omentum et dérive d un diverticule ventral de l intestin primitif. Les différents éléments du pédicule hépatique sont inclus dans un tissu cellulo-adipeux. Nous allons les décrire succinctement ; a) La veine porte Elle représente l axe du pédicule dont elle est l élément le plus postérieur. Elle nait en arrière du pancréas par union du tronc veineux spléno-mésentérique et mésentérique supérieur. Sa portion pédiculaire va du premier duodénum (D1) jusqu au hile hépatique. Par elle, l ensemble du sang veineux digestif passe à travers le filtre hépatique. b) L artère hépatique propre Issue de l artère hépatique commune qui nait du tronc cœliaque quelques centimètres après le passage de l aorte dans son hiatus diaphragmatique, elle bifurque au pied du pédicule hépatique en artère gastroduodénale et en artère hépatique propre. L artère hépatique propre se place au bord gauche de la veine porte selon la description type, elle monte dans le hile hépatique et va donner deux branches terminales e et gauche. L artère cystique nait du bord de l artère hépatique propre. c) Les voies biliaires C est le canal hépatique qui reçoit sur son bord le canal cystique et devient plus bas le cholédoque. Le canal cholédoque est situé en avant de la veine porte, accolé à son bord. d) Les nerfs Classiquement, on décrit trois plans nerveux : le premier en avant du pédicule hépatique, c est le plexus antérieur de Latarjet ; le deuxième se place en arrière de la veine porte (plexus postérieur), je ne retrouve pas ce plan dans ma dissection ; le troisième correspond au nerf gastro-hépatique issu du nerf vague gauche qui rejoint le pédicule très haut vers le hile, parfois nommé plexus de De Brüge. e) Les rapports du pédicule hépatique À gauche ; le petit omentum puis à distance la petite courbure de l estomac. À e ; le canal cystique et la vésicule biliaire. En arrière, le pédicule hépatique forme la berge antérieure du hiatus de Winslow qui s ouvre sur la bourse omentale ; plus en arrière, c est la veine cave inférieure. En avant : la paroi abdominale antérieure. 3

i Tronc cœliaque Foie Canal hépatique propre e Artère cystique Canal cystique Vésicule biliaire commune Aorte propre gauche Veine porte Artère gastro duodénale Artère gastrique e Canal cholédoque Figure 1. Le pédicule hépatique, «trifurcation» de l artère hépatique commune. 2) Les nerfs du pédicule hépatique Les nerfs du pédicule hépatique participent à l innervation du foie, de la vésicule biliaire et des voies biliaires. Ils proviennent du nerf vague gauche en ce qui concerne le contingent parasympathique, et du plexus cœliaque pour le contingent orthosympathique. a) Le plexus cœliaque Situé autour de l origine du tronc cœliaque et de l artère mésentérique supérieure, il est donc en avant de l aorte. On distingue classiquement trois paires de ganglions : les ganglions cœliaques ou semilunaires, les ganglions mésentériques supérieurs et les ganglions aortico-rénaux (nous ne nous attacherons pas à la description de ces deux dernières paires). Les ganglions semi-lunaires : ils sont placés l un à e, l autre à gauche de l aorte et aplatis transversalement. Ils présentent un bord inférieur convexe, un bord supérieur concave et deux extrémités, l une postéro-externe, l autre antéro-interne. Chaque ganglion semi-lunaire reçoit, à son extrémité postéro-externe, le nerf grand splanchnique et à son extrémité antéro-interne, la branche cœliaque du nerf vague. Le plexus hépatique vient de la partie e du plexus cœliaque, reçoit, du nerf vague gauche, un rameau anastomotique appelé branche hépatique (Hirschfeld, Cruveilhier) ou gastro-hépatique (Latarjet) et envoie des rameaux récurrents destinés au pylore et à la première portion du duodénum. 4

i Branche cœliaque du nerf vague Artère phrénique inférieure Nerf grand splanchnique 1 Hiatus diaphragmatique de l aorte Ganglion semi-lunaire commune 2 Glande surrénale gauche Branches hépatiques du plexus cœliaque Ganglion mésentérique supérieure Artère mésentérique supérieure Artère rénale e Aorte abdominale 1. Artère gastrique gauche 2. Artère splénique Ganglions aortico-rénaux b) Les nerfs vagues Figure 2. Représentation du plexus cœliaque. Le nerf vague gauche : au niveau du hiatus œsophagien du diaphragme, il siège à la face antérieure de l œsophage. Souvent unique, il est appliqué sous le feuillet péritonéal. Sous le diaphragme, un peu au dessus du cardia, il se divise en deux branches. La branche hépatique prend naissance sur le bord du nerf vague gauche et se dirige vers la e dans la pars condensa du petit omentum. Parfois multiple, elle atteint le pédicule hépatique par son bord gauche au dessous du hile du foie. Elle se divise et réalise le plexus hépatique de De Brüge donnant naissance à trois rameaux : - Une branche ascendante innervant les voies biliaires, - Une branche récurrente cheminant à contre courant et rejoignant le plexus cœliaque, - Des branches descendantes constituant le pédicule pyloro-duodénal de Latarjet qui descend le long des vaisseaux pyloriques dans la partie e du petit omentum Le nerf vague, au niveau du hiatus œsophagien du diaphragme, siège à la face postérieure de l œsophage et donne deux branches : une branche cœliaque qui constitue la terminaison du nerf vague dont elle suit la direction oblique en bas et à e pour gagner le plexus cœliaque par l extrémité interne des ganglions semi-lunaires et gauche. Une branche gastrique qui donne des filets œso-cardio-tubérositaires postérieurs et le nerf postérieur de Latarjet. 5

III) Matériel et méthodes 1) Matériel a) Instruments de dissection b) Sujets - ciseaux à bouts s et à bouts courbes - écarteurs - pince à disséquer à bouts courbes, pinces fines - porte lame n 4 et porte lame n 3 - scie à bois - pinces à clamper Sujet n 1 : féminin de 91 ans, frais Prélèvement du tronc, coupe sus-diaphragmatique et au niveau de L2 Sujet n 2 : féminin de 93 ans, formolé Tronc démembré 2) Méthodes a) Description des dissections Première dissection ; le choix du niveau de coupe de ma première dissection était peu judicieux et ma pièce s est vite révélée inutilisable pour la mise en évidence des nerfs du pédicule hépatique. En effet, la base du pédicule avait été sectionnée de même que le tube digestif (estomac et cadre duodénal). Cette première expérience m a permis de réfléchir à la meilleure façon d appréhender l étage sus-mésocolique de manière à garder tous les éléments anatomiques nécessaires. Elle m a également aidé à me familiariser avec cette zone complexe et à visualiser les structures anatomiques. L utilisation abusive du porte lame a été source de fréquentes sections involontaires et dommageables à mon travail. Plus je me familiarisais avec les techniques de dissection, moins l utilisation du porte lame s avérait nécessaire. Deuxième dissection ; elle a été réalisée sur un tronc formolé. Après incision musculo-cutanée médiane du tronc (de la partie supérieure du manubrium sternal jusqu au pubis), section de l ensemble du grill costal et du sternum, j ai suivi le mode opératoire d Yves Héloury dans son mémoire sur la «Distribution abdominale des nerfs vagues» en commençant au niveau thoracique par le repérage des deux nerfs vagues par rapport à l œsophage après ablation en bloc du cœur et des poumons. Puis j ai sectionné le diaphragme et le lobe gauche du foie pour suivre les nerfs vagues vers le pédicule hépatique (via le petit omentum), vers le plexus cœliaque et vers l estomac. J ai ensuite disséqué le tronc et le plexus cœliaque pour repérer l origine des artères splénique, gastrique gauche et hépatique commune. J ai suivi cette dernière jusqu au pédicule hépatique dont j ai individualisé tous les éléments par un abord antérieur, le lobe gauche hépatique étant sectionné. Je me suis ensuite appliqué à individualiser les fibres nerveuses entourant le système artériel à ce niveau, travail qui s est avéré long et complexe. Pour terminer, j ai dégagé les deux ganglions semilunaires et mis en évidence, à leurs extrémités latérales, les nerfs grands splanchniques. 6

Figure3. Méthode d incision et de section osseuse de la deuxième dissection Section osseuse Incision musculo-cutanée b) Objectifs des dissections L objectif principal de mes dissections était la mise en évidence des nerfs du pédicule hépatique, leurs trajets et les structures dont ils sont issus (les nerfs vagues et gauche, le plexus cœliaque) afin de distinguer les différents plans nerveux, d observer les relations entre les fibres orthosympathiques et parasympathiques et l existence éventuelle d anastomoses ou même une continuité entre les deux systèmes antagonistes. Je voulais apporter, en seconde intention, des illustrations aux parties du mémoire sur la «Distribution abdominale des nerfs vagues» qui concernaient mon sujet. Ce mémoire, qui m a servi de base de travail, comporte peu de photographies et je voulais en illustrer une partie du contenu. 7

IV) Résultats Les dissections m ont permis de visualiser les nerfs pédiculaires hépatiques. Les clichés permettant une synthèse de mon travail sont tous issus de ma deuxième dissection. Conscient de la variabilité de l organisation des fibres nerveuses de cette zone, dans les différents ouvrages d anatomie que j ai consultés, je m appliquerai à faire uniquement une description de mon travail sans tenter de comparaison (sur le plan nerveux). Les photographies sont présentées dans l ordre chronologique de leur réalisation (exception faite de la figure 16). 1) Les afférences vagales A partir de l œsophage et après section du diaphragme, j ai pu suivre les nerfs vagues gauche et. Le premier, à la face antérieure de l œsophage, abandonne rapidement après son passage diaphragmatique des branches qui se dirigent en bas et à e vers la partie haute du pédicule hépatique. Elles forment, en avant du lobe caudé, un plexus dont certains rameaux semblent pénétrer dans le foie et d autres redescendre dans le pédicule hépatique. La branche terminale du nerf vague gauche va s étaler à la partie antérieur du tronc cœliaque en une nappe nerveuse qu il est difficile d individualiser et que je n ai pas pu suivre..figure 4. Branche hépatiques du nerf vague gauche. 8

Œsophage Diaphragme Foie Nerf vague gauche Branche terminale du nerf vague gauche Lobe caudé Plexus hépatique du nerf vague gauche Pédicule hépatique non disséqué Branches hépatiques du nerf vague gauche Petit omentum sectionné Figure 4. Branche hépatiques du nerf vague gauche Après section du nerf vague gauche, j ai mis en évidence la branche cœliaque et les rameaux œso-cardio-tubérositaires du nerf vague. La branche cœliaque du nerf vague entretient des rapports intimes avec l artère gastrique gauche et notamment avec le sommet de sa courbure. Elle se termine entre les deux ganglions semilunaires en un amas cellulaire (difficile à individualiser) qui émet des rameaux vers les cornes internes de ces deux ganglions cœliaques. A ce niveau, il y a une anastomose entre les contingents orthosympathique et parasympathique. Le nerf vague participe indirectement, par cette afférence au plexus solaire, à l innervation du foie et du système biliaire. Je n ai pas suivi la branche gastrique (nerf postérieur de Latarjet) du nerf vague. La dissection du tronc artériel cœliaque a été difficile à réaliser tant le fin maillage du système orthosympathique est fragile et difficilement individualisable. L utilisation d une pince de microchirurgie a tendance à sectionner les fibres nerveuses. Au niveau de l émergence de l artère gastrique gauche, ce maillage est tellement dense qu il m a fallu le sectionner au porte lame. 9

Figure 5. Branche cœliaque du nerf vague. Œsophage Diaphragme Nerf vague Rameaux cardio-œsotubérositaires du nerf vague Branche cœliaque du nerf vague Artère hépatique commune Figure 5. Branche cœliaque du nerf vague. Estomac Artère gastrique Artère splénique 10

Figure 5. Branche cœliaque du nerf vague après section de l artère gastrique gauche. Nerf vague Artère gastrique Branche cœliaque du nerf vague Amas nerveux Rameaux cardio-œsotubérositaires du nerf vague Figure 5. Branche cœliaque du nerf vague après section de l artère gastrique gauche. 11

2) Du tronc cœliaque au pédicule hépatique A partir du tronc cœliaque, en suivant l artère hépatique commune, je suis arrivé au pied du pédicule hépatique. J ai été confronté, à cet en, à une variation anatomique ; sorte de «trifurcation» de l artère hépatique commune en artère gastro-duodénale, en artère hépatique propre «antéro-médiale» et en artère hépatique propre «postéro-latérale». L artère gastrique e nait de l artère hépatique propre «antéro-médiale». Cette variation est sûrement due à une division très précoce de l artère hépatique propre qui se fait (pour les descriptions classiques) peu avant le hile hépatique. Mise à part cette variation remarquée dès le début de la zone pédiculaire, j ai retrouvé tous les composants du pédicule hépatique tel qu ils sont décrit classiquement. Les fibres végétatives qui se rendent au pédicule suivent le système artériel. Des ganglions semi-lunaires, émergent des «amas nerveux» autour de l aorte et de l artère hépatique commune. Ces amas prédominent à la partie supéro-antérieur et supéro-postérieur de cette dernière. Un autre amas important se trouve à la naissance de l artère splénique (je l ai, au début de ma dissection, confondu avec le ganglion semi-lunaire ). De celui-ci, naissent des fibres qui se rendent aussi au pédicule hépatique. Figure 6. Pédicule hépatique et nerfs pédiculaires. 12

Amas splénique Nerf vague gauche Ganglion semi-lunaire Amas hépatique propre antérointerne Canal hépatique Artère cystique Canal cystique propre postéroexterne Veine porte Artère gastroduodénale Artère gastrique e Canal cholédoque Pylore Pancréas Figure 6. Pédicule hépatique et nerfs pédiculaires. Les différents éléments du pédicule hépatique étant individualisés, j ai disséqué les fibres nerveuses autour des artères et des voies biliaires. Il serait difficile de faire une description exhaustive de leur trajet mais nous pouvons déjà distinguer deux plans principaux qui sont reliés entre eux par un système d anastomoses nombreuses. On ne peut distinguer les fibres orthosympathiques des fibres parasympathiques, tant on a l impression que tout est en continuité. Rien ne peut les distinguer les unes des autres sur le plan macroscopique. On a un plan nerveux antérieur partant d amas cellulaires nerveux antéro-supérieur à l origine de l artère hépatique commune et de l artère splénique. Les fibres issues de ces amas suivent l artère hépatique commune puis, préférentiellement, l artère hépatique propre antéro-interne pour remonter dans le pédicule et entrer en continuité avec les branches hépatiques du nerf vague gauche. Ces fibres peuvent correspondre à la branche récurrente du nerf vague gauche cheminant à contre courant et rejoignant le plexus cœliaque. Ce plan est plutôt à destinée hépatique. On a un plan nerveux postérieur, dont les fibres sont issues d un amas cellulaire postérosupérieur à l origine de l artère hépatique commune (anastomosée avec le plexus antérieur). Les fibres issues de ces amas suivent le système artériel dans un plan compris entre les artères du pédicule et la veine porte. Elles forment un plexus dans l espace formé entre les deux artères hépatiques propres. Ces fibres vont innerver les voies biliaires et la vésicule (en suivant l artère cystique ; branche de l artère hépatique propre postéro-latérale) en passant derrière le canal hépatique (et en l innervant au passage). Certains rameaux peuvent descendre vers le pylore ou au contraire, remonter et pénétrer le hile hépatique. 13

Figure 7. Pédicule hépatique et nerfs pédiculaires, canal hépatique sectionné.. Nerf splanchnique propre antérointerne propre postéroexterne Canal hépatique Canal cholédoque Canal cystique Aorte Ganglion semilunaire Veine cave inférieur commune Veine porte Artère gastroduodénale Pancréas Artère gastrique e Artère cystique Pylore Vésicule biliaire Colon transverse Figure 8. Pédicule hépatique et nerfs pédiculaires, plan nerveux antérieure. 14

Figure 9. Pédicule hépatique et nerfs pédiculaires ; canal hépatique, artères gastroduodénale et gastrique e sectionnés. Nerf splanchnique Plexus postérieur propre antérointerne propre postéroexterne Canal cholédoque Canal cystique Artère cystique Aorte Ganglion semilunaire Amas nerveux postérieur commune Veine porte Pancréas Artère gastroduodénale Artère gastrique e Pylore Vésicule biliaire Colon transverse Figure 10. Pédicule hépatique et nerfs pédiculaires, plan nerveux postérieur. 15

Figure 11. Pédicule et hile hépatique. Vésicule biliaire Artère cystique Fibres nerveuses du plan postérieur pénétrant le hile hépatique Canal cystique propre antérointerne Artère gastrique e Artère gastroduodénale Canal hépatique Canal cholédoque Figure 11. Pédicule et hile hépatique. 16

Dans mes dissections, je ne retrouve pas de plexus postérieur à la veine porte pourtant décrit dans la littérature. En revanche, à partir d amas cellulaires nerveux situés sur le tronc cœliaque, et plus bas que celui-ci, partent des rameaux destinés au canal cholédoque et au canal hépatique dans sa partie basse. Ces rameaux passent en avant et en arrière de la veine porte et s anastomosent avec le plan nerveux pédiculaire postérieur. Figure 12. Rameaux nerveux rétro-porte, veine porte sectionnée. Amas cellulaire nerveux cœliaque Amas cellulaire nerveux sous cœliaque Fibres nerveuses rétro-portes Canal cystique Canal cholédoque Veine porte sectionnée Pancréas Figure 12. Rameaux nerveux rétro-porte, veine porte sectionnée. 17

3) Les ganglions semi-lunaires et leur afférence splanchnique J ai terminé ma dissection par la recherche des nerfs grands splanchniques au niveau des cornes externes des ganglions semi-lunaires. J ai, en effet, eu des difficultés, aux premiers temps de mon travail, à identifier une structure qui s est avérée être le ganglion semi lunaire. Figure 13. Ganglions semi-lunaires et tronc cœliaque. Aorte Nerf splanchnique Nerf splanchnique gauche Artère phrénique inférieure Ganglion semilunaire 1 Tronc cœliaque Ganglion semilunaire gauche commune Figure 13. Ganglions semi-lunaires et tronc cœliaque. Artère splénique 1. artère gastrique gauche 18

Figure 14. Ganglion semi-lunaire. Aorte Nerf splanchnique Artère phrénique inférieure Ganglion semilunaire Foie Veine cave inférieure Figure 14. Ganglion semi-lunaire. 19

Arrière Figure 15. Ganglion semi-lunaire gauche. Arrière Œsophage Aorte Nerf splanchnique gauche Ganglion semilunaire gauche Estomac Nerf vague Artère splénique Figure 15. Ganglion semi-lunaire gauche. 20

4) Vue générale, synthèse Figure 16. Vue générale de la dissection. 21

Ganglion semilunaire Lobe hépatique caudé Lobe hépatique commune propre postéroexterne propre antérointerne Veine porte Canal hépatique Artère gastroduodénale Pédicule hépatique Artère cystique Colon transverse Vésicule biliaire Artère gastrique e Pancréas Canal cholédoque Canal cystique Pylore Figure 16. Vue générale de la dissection. 22

V) Discussion 1) Réponse à la problématique Après de nombreuses interrogations et changements d orientation depuis le choix du sujet, je suis finalement revenu au titre initial durant les toutes dernières séances de dissection. J ai mis en évidence les nerfs du pédicule hépatique ainsi que les structures dont ils sont issus. J ai remarqué que les anastomoses entre les systèmes orthosympathique et parasympathique sont nombreuses. On a parfois l impression d une continuité entre les fibres nerveuses notamment en ce qui concerne le plan nerveux antérieur pédiculaire. Rien ne différencie, sur le plan macroscopique, les fibres appartenant aux deux systèmes antagonistes. J ai observé l importance et la complexité du plexus cœliaque, centre d intégration, qui reçoit à la fois les nerfs vagues et les nerfs splanchniques. De plus, il semble que des fibres nerveuses des deux contingents pénètrent le hile hépatique et participent à une innervation hépatique. Ceci contredit les données qui décrivent une innervation vagale destinée uniquement aux voies biliaires et à la vésicule biliaire, (entrainant une augmentation de la mobilité de la vésicule biliaire) et une innervation sympathique destinée uniquement au foie (stimulation de la néoglucogenèse). Au cours de mes recherches, j ai remarqué la rareté de la bibliographie disponible et les contradictions parfois importantes entres les différents auteurs. 2) Limites de l étude Je n ai réalisé qu une seule dissection exploitable et, de ce fait, il est difficile de tirer des conclusions de ce travail. Je suis conscient également des variabilités interindividuelles en ce qui concerne mon sujet, notamment, de la forme des ganglions semi-lunaires, de la topographie des différents amas de cellules nerveuses et des variations de la vascularisation artérielle hépatique (les fibres du sytème sympathique suivent le système artériel). L étude de ces structures est difficile car les plexus péri-artériels sont intriqués dans les gaines des vaisseaux qu ils accompagnent. La conservation des sujets dans le formol tend à grouper la graisse et les structures en une pseudo-masse difficilement individualisable, et surtout, à leur donner une couleur homogène. 3) Intérêts de l étude Le système neuro-végétatif viscéral reste un domaine complexe à étudier et nos connaissances actuelles ne permettent pas d en comprendre tout le fonctionnement. Et même si, depuis la rédaction du mémoire d Yves Heloury sur la «Distribution Abdominale des nerfs pneumogastriques», des médiateurs chimiques ont remplacé les vagotomies supra-sélectives dans le traitement des ulcères gastriques, je pense qu il est important de s intéresser, plus largement, au système neuro-végétatif viscéral abdominal. Spécialement, en ce qui concerne les relations qui existent entre les deux systèmes antagonistes (orthosympathique et parasympathique) et l étude des douleurs viscérales, qu elles soient référées ou non (douleurs chroniques de l étage susmésocolique). 23

VI) Conclusion L étude des nerfs du pédicule hépatique permet de s intéresser à des structures importantes de l étage sus-mésocolique, d appréhender l innervation neuro-végétative d un organe abdominal important, par l intermédiaire de l étude des nerfs vagues et gauche, du plexus cœliaque et des ses ganglions. Au cours de mes dissections, j ai pu me faire une idée de la complexité de cette zone et des nerfs qui permettent l innervation des voies biliaires, de la vésicule et du foie. En raison de nombreuses anastomoses entre les contingents orthosympathique et parasympathique, j ai observé à quel point il est difficile de discerner quelle fibre appartient à quel système. J ai également été confronté à l impossibilité de disséquer certains amas ganglionnaires, ce qui rend compliqué le suivi des efférences de ces structures. J ai pris beaucoup de plaisir à réaliser ce mémoire et je dois dire que le choix de ce sujet est le fruit d une curiosité personnelle en ce qui concerne le système nerveux végétatif sur lequel il reste beaucoup à apprendre. Il n est pas impossible que dans les années à venir, beaucoup de conceptions relatives à ce système soient remises en cause. 24

VII) Références «Etude de la distribution des pneumogastriques au niveau abdominal», mémoire pour le CES d'anatomie et organogénèse, Yves HELOURY, Juin 1980 ; 2-13, 20-26. «Les ganglions Cœliaques», mémoire réalisé dans le cadre du certificat d'anatomie, d'imagerie et de Morphogénèse, Audrey RICHARD, Juin 2005 ; 8, 13-16, 33-34. «Le Nerf Vague», Thèse présentée pour le Diplôme de Docteur en médecine, Jérôme ANDREY, Faculté de Médecine de Strasbourg, 2001. «Atlas d'anatomie Humaine», Franck H. NETTER, 1989 ; 259, 264, 267, 279, 290-292. «Anatomie et Physiologie humaines», Elaine N. MARIEB, 2004 ; 551-559. «Anatomie humaine» Tome 2, Henri ROUVIERE, André DELMAS, 15 e éditions, 2002 ; 290-293. «Anatomie descriptive et fonctionnelle» Tome 4, A. BOUCHET, J. CUILLERET, 2 e édition ; 1958-1968, 1978. «Anatomie clinique» Tome3, Pierre KAMINA, 2 e édition ; 160, 175, 249-251, 291-294. 25