Indications et limites de la neurochirurgie dans le grand âge Dr Thierry Faillot Neurochirurgie APHP Hôpital Beaujon Les problèmes Augmentation de l espérance de vie: On vit plus longtemps, en meilleure santé. Mais rarement en pleine forme!!! Progrès médicaux: imagerie, technique chirurgicale, radiologie interventionnelle, anesthésie-réanimation. On peut plus.. Mais pour quoi faire? Faire avec. Etat cardiaque et vasculaire: insuffisance cardiaque et/ou coronarienne, HTA, troubles du rythme, athérome Etat respiratoire: BPCO Médicaments: AVK, antiagrégants Diabète, insuffisance rénale Cancer Alcool Antécédents neurologiques; AVC, démence, parkinson. Pathologie dégénérative rachidienne Eventuellement associés!!!!!!!!!!!!! Faire avec.. Cerveau atrophique (compliance meilleure?) Vaisseaux athéromateux en extra- comme en intra-crânien Moindre plasticité cérébrale Indications de la neurochirurgie Les classiques: hématome sous dural chronique, hydrocéphalie à pression normale, névralgie du trijumeau Hématome sous dural chronique Favorisé par atrophie cérébrale, AVK, antiagrégants Traumatisme modéré voire absent (oublié?) Mais aussi fièvre, déshydratation Arrachement des veines cortico-durales Accroissement progressif par resaignements (et phénomènes osmotiques?) Polymorphisme clinique. Y penser+++ 1
Hématome sous-dural chronique Traitement médical des petits HSD hydrocortisone 30mg/j + régime normosodé Mécanisme? Traitement chirurgical: Sous anesthésie locale Trou de trépan+ perforation duremère + coque. Complications: récidive, empyème, saignement intraparenchymateux HYDROCEPHALIE Hydrocéphalie «à pression normale» CIRCULATION DU LCR Ventricules latéraux (plexus choroïdes) trou de Monro 3ème Ventricule Aqueduc de Sylvius 4ème Ventricule Espace sous arachnoïdien (trou de Magendie)) Granulations de Pacchioni Feutrage des espaces de résorbtion du LCR à la convexité= trouble chronique de la résorbtion Constitution à bas bruit d une hydrocéphalie affectant l ensemble des ventricules (communicante) Pics nocturnes d HTIC Pas d hypertension intracranienne clinique Sinus veineux Hydrocéphalie «à pression normale» Diagnostic facile en théorie: Triade d Adams-Hakim Troubles de la marche et station debout Détérioration intellectuelle Troubles sphinctériens En pratique: éléments dégénératifs intriqués Imagerie: pas toujours la solution Valeur de la PL évacuatrice Diagnostique++++ Pronostique??? Evaluation: Clinique? MMSE? Débits sanguins cérébraux? Hydrocéphalie «à pression normale» Traitement: PL évacuatrices itératives Dérivation ventriculo-péritonéale ou atriale Simple Mais aussi: Complications mécaniques (25%): hypo/hyperdrainage, déconnexion, obstruction Complications infectieuses (5%): méningite, péritonite, infection cutanée, septicémie, insuffisance rénale. 2
Névralgie du Trijumeau Inconnues épidémiologiques: incidence de 3 à 5 cas/100000 (Pt traités). Qu en est-il dans la population générale? Inconnues physiopathologiques: Mécanisme central, périphérique ou les deux? Névralgie du V: clinique Début après 50 ans (f.essentielle) Douleurs paroxystiques, fulgurances Territoire V2 et/ou V3, rarement V1 Dl favorisées par la mastication, la parole, la déglutitition, l'effleurement. Zone "gâchette" cutanée ou muqueuse. Examen neurologique normal Evolution initiale par poussées de quelques semaines avec phases de rémission spontanées Traitement Médical D abord la reconnaître Carbamazépine (Tégrétol) ++++ formes à libération immédiate plutôt que LP Augmentation progressive des doses Attention à la NFS et au bilan hépatique Attention à la peau Attention à l âge du patient et aux associations Alternatives: gabapentine, baclofène, AD3C Traitement Chirurgical En cas d échec du traitement médical En cas d effets secondaires trop importants Ne pas perdre de vue qu il s agit souvent de patients âgés avec des pathologies associées. Méthodes percutanées Décompression neurovasculaire. «Radiochirurgie»? 3
Méthodes percutanées Lésion sélective au niveau du ganglion de Gasser Thermolésion, Compression, Glycérol Hospitalisation courte Mortalité nulle Risque de séquelles sensitives Th>Gl>B Risque de récidive. Pathologie rachidienne dégénérative Canal lombaire étroit, myélopathie cervicarthrosique, radiculalgies Buts du traitement: Soulager la douleur Préserver ou restituer l autonomie Quelques résultats spectaculaires mais surtout stabilisation: ne pas attendre++++ Complications liées à la position opératoire Résultat sur la douleur parasité par éléments émotionnels, cognitifs, et comportementaux Hernie discale exclue responsable d un syndrome de la queue de cheval. Femme de 75 ans. Paraparesie progressive. IRM sagittale sans et avec injection de gadolinium, et axiale avec injection Schwannome «en battant de cloche» du rachis cervical Scanner sans injection montrant l élargissement foraminal et le refoulement du cordon médullaire In «Osborn A.G., 1994» Neurofibromatose de type 1 ou 2 4
Pathologie tumorale bénigne Méningiome Méningiomes, neurinomes de l acoustique Tumeurs extraparenchymateuses Découverte fortuite ou peu symptomatique: surveillance Dérivation en cas d hydrocéphalie Exérèse à discuter au cas par cas Pathologie tumorale maligne Gliome malin Ce qui reste vrai: Glioblastome: Gliomes anaplasiques: Métastases cérébrales: médiane de survie 1an 5% de survivants à 2 ans médiane de survie 2 à 5ans médiane de survie12 à 18mos Lymphomes: bonne réponse initiale au traitement mais rechutes fréquentes Pathologie tumorale maligne Indications chirurgicales fonction de État neurologique et général (Karnofsky) Localisation de la lésion Existence et curabilité d un éventuel primitif Possibilité d un traitement complémentaire. Décision multidisciplinaire Impliquant famille et patient si possible Pathologie tumorale maligne La chirurgie est le bras le plus actif du traitement.. Dans l idéal: exérèse tumorale la plus complète possible, chaque fois que possible. Dans tous les autres cas: biopsie. Mais elle ne guérit jamais le patient à elle seule. Nécessité d un traitement complémentaire En cours d évaluation: Radiothérapie «faisable» 50Gy, fractionnement? Chimiothérapie moins lourde, per os: témozolomide ou locale (gliadel) 5
Hémorragies intracérébrales HTA++++, AVK, antiagrégants Localisations capsulaires: Rien à attendre de la chirurgie sur le plan fonctionnel. Non indication chirurgicale en cas de coma d emblée. Aggravation secondaire, hématome superficiel=????? Pronostic lié au terrain Localisations cérébelleuses: Plus rares DVE si hydrocéphalie Évacuation de l hématome à discuter au cas par cas. Anévrysmes intracraniens Traitement endovasculaire parfois difficile, impossible ou dangereux du fait de l état vasculaire (cathéterisme ) Non rompus: balance risque du tt/ évolution spontanée Risque de saignement 0,5% par an Rompus: Resaignement constant et plus grave que le premier épisode chirurgie a discuter au vu de l état neurologique et général Traumatologie aigue La chirurgie n est indiquée qu en cas de lésion focale extracérébrale avec intervalle libre: Hématome extradural rare car dure-mère adhérente. Hématome sous-dural aigu parfois isolé. Jamais d indication opératoire en cas de coma d emblée. Le problème: jusqu où aller trop loin dans la réanimation? 6
Conclusion Buts de la neurochirurgie: préserver et si possible restituer l autonomie et la fonction. Prise en compte de la balance risque-bénéfice Âge «civil» au second plan derrière état physiologique et autonomie. «Science sans conscience n est que ruine de l âme.» François Rabelais 7